As infecções do tracto genital pediátrico incluem vulvovaginite e inflamação da genitália interna, principalmente vulvovaginite, que pode ser causada por uma variedade de factores, tais como trauma, infecção patogénica ou factores físico-químicos. A inflamação da genitália interna é rara, principalmente observada em adolescentes com história de relações sexuais e está associada a um diagnóstico e tratamento inoportuno da vulvovaginite. Yang Dan et al [descobriram que 25,0% das infecções do tracto genital poderiam formar massas pélvicas. 1. factores de susceptibilidade de vulvovaginite em crianças 1.1 Factores de susceptibilidade de vulvovaginite pré-púbere: (1) Características anatómicas: falta de almofada de gordura e pêlos púbicos na vulva, tecidos epiteliais vulvovaginais finos que são facilmente danificados e estimulados por vários agentes patogénicos externos ou químicos, pequenos e finos lábios que fornecem pouca protecção ao vestíbulo, e pequena abertura hymenal que não é conducente à drenagem. (2) O pH da vagina é neutro ou alcalino (6,0~8,0) devido à falta de influência dos estrogénios. O Lactobacillus não é a bactéria dominante, mas favorece o crescimento de microrganismos patogénicos, mas a infecção por Pseudomonas (Candida) é rara. (3) A distância entre o ânus e a vagina é estreita, as crianças têm má higiene, urina e fezes contaminam facilmente a área, e a vulva entra em contacto com o chão ou com as mãos sujas quando brincam. (4) Para além das características anatómicas, fisiológicas e comportamentais acima referidas, pode também estar associado à obesidade, doenças sistémicas, outras condições de pele vulvares e função imunitária suprimida. 1.2 Factores de susceptibilidade à Vulvovaginite na adolescência: a secreção de hormonas durante a puberdade altera a flora vaginal e o pH vaginal cai para 4,0-4,5, o que é adequado para o crescimento de Corynebacterium produtora de ácido, Enterobacteriaceae, Bacteroides fragilis, Pseudomonas albicans e várias bactérias anaeróbias. Assim, a vulvovaginite na adolescência difere da das raparigas jovens e é, em certa medida, semelhante à das mulheres adultas. Além disso, a obesidade excessiva das jovens, o uso de roupa apertada e a impureza da vulva podem levar à vulvovaginite. 2. características clínicas da vulvovaginite pediátrica 2.1 Vulvovaginite infantil: Mais comumente observada em crianças com menos de 5 anos de idade. Os agentes patogénicos mais comuns são Staphylococcus pyogenes, Streptococcus, Escherichia coli, Corynebacterium diphtheriae e Trichomonas, gonococcus e pinworms. Os agentes patogénicos são frequentemente transmitidos indirectamente através das mãos, roupas, toalhas e banheiras da mãe e da pessoa que cuida da criança. As manifestações clínicas da vulvovaginite em raparigas jovens são variadas, tais como choro inexplicável, irritabilidade, arranhões na zona púbica, desconforto com a micção ou mesmo dificuldade em urinar. Ao exame, a vulva e a abertura vaginal são enxaguadas e há uma descarga da roupa interior, por vezes com sangue. Também pode não haver descarga e não haver sinais óbvios de infecção. O diagnóstico é difícil porque a história não pode ser obtida directamente da boca da criança e deve contar com a atenção e observação dos pais ou tutores. É importante ser cordial e prestar atenção à duração, quantidade, consistência e cor da descarga; as descargas de peixe ou de cheiro desagradável são mais frequentemente infecções anaeróbias. Preste atenção à presença de outros estímulos: por exemplo, febre, humidade da zona púbica, fricção ou contaminação bacteriana, maus hábitos de higiene, etc. Descubra se existe um histórico familiar de diabetes mellitus, dermatite de contacto, eczema, etc. 2.2 Vulvovaginite na adolescência: geralmente um aumento do corrimento vaginal com alterações de cor e odor, acompanhado de prurido vulvar. A apresentação clínica varia ligeiramente em função do microrganismo que o infecta. O exame ginecológico é importante tanto em lactentes como em adolescentes e inclui o exame dos lábios majora e minora, abertura vaginal, hímen, clítoris, uretra, ânus e vagina, tendo o cuidado de manter o hímen intacto. Nos adolescentes que ainda não fizeram sexo, as secreções são obtidas da mesma forma que nas raparigas jovens, tendo o cuidado de manter o hímen intacto. Para aqueles que são sexualmente activos, utilizar um espéculo para observar a vagina e o colo do útero, e também para examinar a pélvis. São efectuados testes de esfregaço e exames bacteriológicos, especialmente para agentes patogénicos que podem causar doenças sexualmente transmissíveis (DST) tais como gonococos e clamídia, e rastreio do papilomavírus humano (HPV) e citologia cervical. Como a adolescência é um período psicologicamente sensível, qualquer história médica envolvendo sexualidade deve ser mantida confidencial. 3. classificação e tratamento da vulvovaginite pediátrica Dependendo do agente patogénico, a vulvovaginite pediátrica pode ser dividida nas três categorias seguintes. 3.1 Vulvovaginite não específica: A vulvovaginite pediátrica é principalmente uma infecção não específica. 3.1.1 Dermatite das fraldas: uma condição de pele comum em bebés e crianças pequenas (especialmente aquelas com menos de alguns meses de idade) que começa como eritema e em casos graves podem desenvolver-se bolhas no eritema, ou podem aparecer úlceras superficiais, que podem ser secundárias a infecções bacterianas ou de leveduras pseudofilamentosas. Tratamento: Melhorar a higiene, evitar irritações, manter seco, esfregar suavemente a área com óleo salino ou vegetal e utilizar corticosteróides, se necessário. 3.1.2 Vulvovaginite bacteriana: associada a baixos níveis hormonais e disbiose da flora vaginal, incluindo Staphylococcus, estreptococos hemolíticos do grupo B, Enterococcus, Gardnerella e Shigella coli, muito semelhantes à vaginite senil. Quando a infecção por E. coli é predominante, a descarga é fina e malcheirosa; quando a infecção por Staphylococcus está presente, a descarga é amarela e purulenta; quando a infecção por Streptococcus está presente, a descarga é plasmática e sanguinolenta; quando a infecção por Gardnerella está presente, a leucorreia é esbranquiçada e cheira a peixe. Na fase aguda, a vulva é vermelha, com muita descarga e é principalmente dolorosa. Na fase subaguda, a comichão é a causa principal, e algumas crianças têm úlceras na pele ou dificuldade em urinar. Na fase crónica, embora os sintomas acima sejam ligeiros, há congestão da vulva, vestíbulo e mucosa vaginal. Tratamento: Manter a vulva limpa e seleccionar os antibióticos apropriados para aplicação sistémica e local, principalmente com base no tipo de testes de patogénese e de sensibilidade aos medicamentos. Se o tratamento não funcionar durante 2 semanas, deve ser considerado um exame vaginal para procurar outras fontes de infecção, excepto para corpos estranhos, tumores ou fístulas uretrais ou rectovaginais raras. 3.2 Vulvovaginite atópica 3.2.1 Inflamação fúngica: causada principalmente pela infecção por Pseudomonas albicans. As infecções em bebés e crianças pequenas são transmitidas principalmente por via materna, uma vez que o corrimento vaginal é ácido durante 1-2 semanas após o nascimento e a Pseudomonas é propensa ao crescimento. É raro em raparigas jovens antes da puberdade se não estiverem a tomar antibióticos, mas se houver infecções fúngicas recorrentes, doenças como a diabetes e deficiência imunitária devem ser excluídas. Após a puberdade, a inflamação fúngica é comum e apresenta-se de forma semelhante às mulheres adultas, com prurido da vulva, ruborização da pele, lesões satélite em redor da área e uma descarga leitosa em forma de coágulo. O diagnóstico pode ser confirmado encontrando pseudomicorrizas e esporos nas secreções. Tratamento: 2-4% de solução de bicarbonato de sódio esfregando vaginalmente a vulva seguida de pomada tópica de miconazol aplicada 2-3 vezes por dia durante 2 semanas por via oral. Mycoplasma 100.000 unidades 4 vezes por dia para 3 d ou Itraconazole 200 mg duas vezes por dia para 1 d. Repetir o tratamento para 2-3 cursos. O tratamento é considerado curativo após 3 testes fúngicos negativos. As pessoas com vaginite fúngica durante a gravidez devem ser curadas antes do parto para reduzir a possibilidade de transmissão ao recém-nascido. Todos os recém-nascidos nascidos vaginalmente a mães afectadas recebem um spray oral em suspensão de micoplasma ou aplicação profiláctica no leite. 3.2.2 Corpos estranhos na vagina: É comum que crianças de 3-6 anos de idade coloquem corpos estranhos, tais como lenços, pontas de lápis, raspadores e brinquedos na vagina por curiosidade ou numa tentativa de aliviar a comichão vulvar, levando a uma infecção secundária e aumento do corrimento vaginal, que é purulento ou ensanguentado, cheira mal e até forma úlceras e tecido de granulação. Se a leucorreia sangrenta ou purulenta persistir, deve ser considerada a possibilidade de um corpo estranho na vagina. O diagnóstico pode ser assistido por sondagem, exame anal, ultra-som, raio-X e exame da vagina com nasal ou histeroscopia. Em princípio, os corpos estranhos vaginais devem ser removidos sob anestesia, por picada anal ou por nasoscopia ou pequeno espéculo, tendo especial cuidado para não danificar o recto. Para corpos estranhos mais profundos, podem ser removidos histeroscopicamente tomando uma posição de cistotomia, usando um histeroscópio de calibre 0,40-0,64 cm colocado na vagina, com o polegar e o dedo indicador da mão esquerda do operador apertando ambos os lábios maiores em direcção ao centro, usando soro fisiológico ou glucose como meio de sopro, e usando uma pinça de biopsia para remover o corpo estranho [8]. A inflamação vaginal resolve-se sobretudo por si só após a remoção de corpos estranhos, com pomada antibiótica aplicada se necessário, e os antibióticos sistémicos não são normalmente necessários. 3.2.3 Inflamação química ou alérgica: A inflamação pode ser causada por irritação da pele vulvar pela urina ou pela obesidade, exsudação de fluido da pele vulvar e da pele entre as coxas esfregando-se umas nas outras, ou por alergia a banhos, perfumes, pensos higiénicos ou pó de talco. A remoção de alergénios, o uso local de pomada de cortisona ou medicação antialérgica oral pode geralmente curar. 3.3 Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Os agentes patogénicos incluem tricomonas, gonococos, Chlamydia trachomatis, sífilis, vírus do herpes, HPV e vírus da imunodeficiência humana (VIH). Tem havido relatos de infecções de gonorreia e Chlamydia trachomatis vulvovaginal em jovens raparigas e adolescentes na China. As DST nos adolescentes são extremamente perigosas e devem ser levadas a sério por obstetras e ginecologistas. As DST em bebés e crianças são raras e são frequentemente transmitidas por vias não sexuais, tais como a transmissão vertical de mãe para filho, ou por exposição incidental a contaminantes que causam infecção. 3.3.1 Trichomonas vaginalis: O pH vaginal apropriado para o crescimento de Trichomonas vaginalis é 5,1-5,4. Não cresce abaixo do pH 5,0 ou acima de 7,5. Antes da idade de 12 anos nas crianças, o pH na vagina é elevado devido aos baixos níveis de estrogénio e à falta de glicogénio no epitélio vaginal, o que não é conducente ao crescimento de Trichomonas. Após a menarca, o pH da vagina diminui e a incidência da doença aumenta linearmente. A apresentação clínica é a mesma que nos adultos. Tratamento: lavagem externa com uma solução ácida (1% ácido láctico ou 0,5% ácido acético) e metronidazol 50-100 mg 3 vezes por dia para 7 d. Ou ducha vaginal com solução de metronidazol (pequeno cateter inserido na vagina) duas vezes por dia para 5-7 d. Repetir o tratamento para 2-3 pratos. Um teste de tricomonas após cada período menstrual e 3 testes negativos consecutivos são considerados como uma cura. 3.3.2 Vaginite gonocócica: ocorre principalmente em adolescentes e é rara em raparigas jovens. Os sintomas aparecem geralmente dentro de 1 semana após o contacto com a infecção e caracterizam-se por ruborização da vulva, descarga purulenta e, em algumas crianças, inchaço e dor na vulva. Como a gonorreia causa frequentemente múltiplas infecções, devem ser amostrados múltiplos locais, e para além da vulva e vagina, esfregaços ou culturas de secreções rectal e orofaríngea podem ajudar a confirmar o diagnóstico. Os esfregaços e culturas bacterianas devem ser realizados rotineiramente em doentes sexualmente agredidos, mesmo que não haja corrimento purulento. Tratamento: Ceftazidima 125mg como dose única intramuscular. Uma vez que a infecção gonocócica está presente, significa que a infecção por outras DST está em alto risco e, portanto, o rastreio de outros agentes patogénicos deve ser feito ao mesmo tempo. Devido à sua elevada prevalência, a epidemiologia da gonorreia é utilizada como um indicador para avaliar a incidência das DST entre os adolescentes. 3.3.3 Infecção por Chlamydia trachomatis: A prevalência é de 2-13% em crianças sexualmente agredidas. Os sintomas mais comuns são um corrimento amarelo purulento do canal cervical, migração do epitélio colunar do canal cervical para a superfície cervicovaginal, hipertrofia e ectrópio do colo do útero devido a congestão e edema, e hemorragia por contacto. A uretra é um local comum de infecção por micoplasma e pode ser acompanhada por sintomas tais como urinação dolorosa. A maioria dos diagnósticos são feitos com base em sintomas clínicos e exposição a factores de alto risco de infecção combinados com cultura de micoplasma e ELISA. Tratamento: Erythromycin 50mg/(kg.d) oralmente em 4 doses para 10-14 d para os que pesam <45kg; para os que pesam ≥45kg, dar a dose para adultos. 3.3.4 Infecção por herpesvírus do tracto genital: Na fase aguda da infecção, há febre, bolhas vulvares, ulceração e dor, aumento dos gânglios linfáticos inguinais e sintomas associados ao envolvimento da bexiga. O diagnóstico inicial pode ser feito com base na apresentação clínica e na história de contacto. Tratamento: Acycloguanosine 200mg oralmente a cada 8h durante 5d. 3.3.5 Infecção por HPV: As crianças são na sua maioria infectadas com os mesmos subtipos de HPV que os adultos. Devido ao período de incubação de meses a anos após a infecção por HPV, a maioria das infecções em crianças com menos de 2 anos de idade não são consideradas sexualmente transmitidas. A apresentação clínica é uma pequena lesão papilar, única e dispersa em torno dos lábios, clítoris e ânus, que se pode espalhar para formar uma espécie de couve-flor, de cor vermelha-rosada. O diagnóstico pode ser feito com base na apresentação clínica típica, assistida por um teste de acetato branco, e biópsia para revelar células escavadas. Tratamento: Cautério local com 75%-85% de ácido tricloroacético, pomada fluorouracil, microondas e laser conforme apropriado, e a função imunitária deve ser melhorada. 4. doença inflamatória genital interna pediátrica A doença inflamatória pélvica (DIP) é altamente prevalente em mulheres férteis, e manifesta-se mais como doença inflamatória pélvica aguda ou assintomática em adolescentes. Os agentes patogénicos incluem gonococos, clamídia ou E. coli, estafilococos, estreptococos e bactérias anaeróbias. O gonococo, a clamídia e o estafilococo invadem primeiro as membranas mucosas do tracto genital inferior e viajam através do colo do útero, endométrio e trompas de falópio até aos ovários e pélvis. O diagnóstico é baseado na história, sintomas e sinais. O risco de PID é muito maior nas crianças do que nas mulheres adultas e a chave do tratamento é a selecção de antibióticos eficazes com base em características clínicas e testes de sensibilidade aos medicamentos. Como as crianças são um grupo especial nas clínicas de ginecologia, a atitude do prestador de cuidados de saúde deve ser cordial para ganhar a confiança da criança, especialmente em crianças que tenham sido abusadas sexualmente. O padrão de cuidados para as infecções do tracto genital pediátrico, especialmente a vulvovaginite, melhorou consideravelmente nos últimos anos, sendo o tratamento sistémico o pilar principal e a irrigação vaginal com antibióticos utilizada para a vulvovaginite grave.