A síndrome de aprisionamento nervoso refere-se à compressão de um nervo periférico por um determinado tecido periférico, que causa dor, distúrbios sensoriais, perturbações motoras e alterações electrofisiológicas, e é uma das síndromes de compressão osteo-fibular e ventricular.
I. Etiologia
A lesão localiza-se principalmente em algumas áreas anatómicas específicas, o canal osso-fibra, ou a borda da fibra muscular inelástica, o arco tendinoso e outros pontos chave do canal nervoso, onde o nervo comprimido é difícil de evitar e amortecer. A etiologia pode ser agrupada em três categorias principais.
1. compressão intra-analicular
Cistos tenosinoviais, neurofibromas, inflamação do nervo por lesão crónica.
2. compressão extradural
Verrugas ósseas, lesões ósseas e de chave, lesões ligamentares.
3. perturbações sistémicas
Artrite reumatóide, edema mucinoso, obesidade, diabetes mellitus, hipertiroidismo, doença de Reynaud, gravidez, etc. podem ser combinados com sinais de aprisionamento nervoso.
II. classificação clínica
1. síndrome do túnel cárpico
Esta doença, também conhecida como paralisia do nervo mediano retardado, é causada pela compressão do nervo mediano no túnel do carpo. O túnel do carpo está localizado na base da palma e é constituído pelos ossos do carpo na base e nos lados, com o ligamento transverso do carpo cruzando-o para formar um canal de fibra óssea.
A lesão crónica da mão e do pulso causada pelo uso excessivo prolongado pode resultar em inflamação crónica dos ligamentos transversais do carpo e dos tendões internos, estreitando o lúmen do canal é a causa mais comum. Seguem-se lesões agudas no pulso, fracturas do rádio distal e luxação do osso lunar que podem causar compressão aguda ou secundária do nervo mediano. Certas doenças sistémicas podem causar danos espontâneos no nervo mediano através do aumento do conteúdo do túnel cárpico.
A idade de início é de 30-60 anos, cinco vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens, e é geralmente unilateral, mas pode ser bilateral. O início da doença é lento, com dor, dormência e inchaço na zona mediana da inervação do nervo, acordando frequentemente após algumas horas de sono e aliviado pelo movimento. A pele da área de distribuição nervosa mediana é baça e hipersensível. Pode haver atrofia do maior piriformismo e desajeitado e fraqueza do polegar. O sinal de Tinel pode estar presente na percussão do pulso, a flexão extrema do pulso durante 60 segundos, a sensação anormal da mão pode ser exacerbada (teste de Phalen) e a pressão intracarpiana do túnel é aumentada. A insuflação do esfigmomanómetro acima da pressão sistólica durante 30 a 60 segundos pode induzir dor na mão afectada. Os testes de hiperextensão e flexão também provocam anomalias sensoriais e aumento da dor. Pressão que irradia dor no aspecto palmar do túnel do carpo. A velocidade mediana da condução nervosa é diminuída.
O tratamento não cirúrgico envolve o repouso do pulso numa posição neutra e a injecção intracarpiana de corticosteróides por túnel. A descompressão cirúrgica é necessária para episódios recorrentes que não são aliviados por tratamento não cirúrgico. A cirurgia endoscópica foi relatada.
2. síndrome do túnel ulnar do pulso
Esta condição é também conhecida como síndrome do canal de Guyon, síndrome da fenda do gancho do feijão e síndrome de Ramsay-Hunt. O canal ulnar do pulso é triangular em secção transversal, sendo a parede anterior o ligamento transversal superficial do carpo, a parede posterior o ligamento transversal profundo do carpo, e a parede medial o osso do feijão cárpico e o ligamento do gancho do feijão cárpico. O nervo ulnar e a artéria e veia ulnar passam através dele. A compressão do nervo ulnar dentro dele provoca a síndrome do canal ulnar.
É mais frequentemente causada por quistos de bainhas tendinosas e, em menor grau, por lesões e contusões crónicas. Outras causas são fracturas, malformações congénitas e dores generalizadas.
O envolvimento do ramo superficial causa distúrbios sensoriais na zona interior do nervo ulnar. O aprisionamento profundo dos ramos pode causar atrofia dos músculos intrínsecos da mão, fraqueza, distensão profunda da mão e dor ardente, com dor nocturna significativa, inversão do polegar e fraqueza dos outros quatro dedos em extensão, o anel e os pequenos dedos podem apresentar deformidade da garra, teste positivo do clipe de papel e teste de Froment. O exame electrofisiológico pode revelar fibrilação EMG de fibras musculares paralisadas e condução nervosa retardada.
Se o tratamento não cirúrgico for ineficaz, o canal de Guyon pode ser cirurgicamente incisado para descomprimir e libertar o nervo ulnar.
3. síndrome de Rotator anterioris roundus
O nervo mediano está localizado na extremidade proximal do antebraço e é comprimido pelo arco tendinoso entre as duas cabeças do músculo pronador teres. Quando o antebraço é rodado para a frente, o nervo mediano é levantado pela cabeça ulnar do músculo do pronador teres. A dor começa com a dor no cotovelo anterior e pode irradiar para os três dedos radiais, com fraqueza na flexão dos dedos. Pode haver pressão sobre a borda superior dos teres rotadores anteriores, sinal de Tinel. Há uma fraqueza na palma da mão. As injecções locais de corticosteróides podem aliviar principalmente os sintomas, mas se ineficazes, o arco tendinoso preso ou a banda fibrosa podem ser cirurgicamente cortados.
4. síndrome de aprisionamento do nervo interósseo anterior
Esta condição, também conhecida como síndrome de Kiloh-Nevin, é causada pelo ramo nervoso interósseo anterior do nervo mediano sendo comprimido pelo arco tendinoso ou banda fibrosa na borda superior dos flexores superficiais. Caracteriza-se por dor na frente do cotovelo, flexão reduzida da articulação interfalângica distal do polegar, ou o sinal de “torção” se o flexor longo do polegar estiver completamente paralisado.
5. síndrome do canal radial
Esta doença é também conhecida como síndrome do arco radial, síndrome do músculo rotador posterior e dor no aprisionamento do nervo dorsal interósseo. É causado pelo ramo profundo do nervo radial que está preso no canal radial pelo arco tendinoso superficial do músculo rotador posterior ou pelo arco tendinoso do músculo extensor curto radial carpi radialis. O início é lento, com início gradual da extensão da articulação metacarpofalângica, extensão do polegar, fraqueza do polegar raptado, e desvio radial da extensão do punho devido ao envolvimento do extensor ulnar do carpo ulnaris, com o extensor radial do punho intacto. Não há anormalidade sensorial e não há dor. A doença é positiva para o teste do dedo médio, que é realizado endireitando o cotovelo, pulso e articulações interfalangianas e resistindo à extensão da articulação metacarpofalângica para induzir dor na extremidade medial do ponto de partida dos extensores curtos radiais do carpo. A dor no cotovelo de tenista está presente acima e abaixo do epicôndilo medial. A cirurgia é necessária para explorar pontos comuns de aprisionamento do nervo dorsal interósseo, incluindo a cabeça radial anterior, o arco radial extensor curto do carpo radial e o arco Frohse do músculo rotador posterior.
6. síndrome do canal ulnar do cotovelo
Este é o resultado do aprisionamento do nervo ulnar dentro do canal de fibra óssea que compreende o canal ulnar no cotovelo, medial ao epicôndilo medial e lateral à boca da águia, com o sulco do nervo ulnar na base do canal, coberto por uma membrana tendinosa entre o epicôndilo medial e a boca da águia. As causas comuns são movimento excessivo do cotovelo, sequelas de traumatismo do cotovelo, e deformidades congénitas. Além disso, dores na articulação do cotovelo, tais como osteoartrose, tuberculose e artrite reumatóide, podem causar compressão do nervo ulnar. O início é lento, com dormência e formigueiro no lado ulnar do antebraço, lado ulnar da mão, e quarto e quinto dedos. Pode haver atrofia muscular intrínseca, deformação da mão em forma de garra (anel pequeno dedo), teste positivo do clipe de papel e teste de Froment. O sulco do nervo ulnar pode ser palpado para engrossar o nervo, com dor de pressão e um sinal positivo de Tinel. O exame electrofisiológico é útil para o diagnóstico. O deslocamento anterior do nervo ulnar e a ressecção do epicôndilo medial do úmero podem ser utilizados se o tratamento não cirúrgico não for eficaz.
7.Suprascapular síndrome de aprisionamento nervoso
Isto é causado pelo nervo supra-capular ficar preso no entalhe da escápula no canto superior externo da escápula. Este entalhe é lateral à base do processo rostral e o ligamento transversal sobre a armação transversal externa importada forma um canal de fibra óssea. As ocupações com hiperactividade escapular prolongada predispõem a esta condição. Apresenta uma dor persistente no ombro baço baço que irradia para as zonas cervicais e interescapulares, que é exacerbada pelo aumento da actividade do ombro no cotovelo. Fraqueza de abdução de ombros e rotação externa. Pode haver atrofia dos músculos supraspinatus e infraspinatus do ombro afectado, mas não há dor de pressão localizada.
8. síndrome muscular em forma de pêra
O nervo ciático cruza o entalhe ciático geralmente sob o músculo da pêra e penetra no forame inferior do músculo da pêra entre a borda inferior do músculo e o músculo I superior, onde a compressão causa a síndrome do músculo da pêra. A causa é principalmente a lesão aguda ou crónica do músculo em forma de pêra, queixando-se de dor na anca e de sensação anormal, e irradiando para o aspecto posterior do fémur, o exame pode revelar dor de pressão profunda na zona muscular em forma de pêra, resistência à abdução e rotação externa da anca afectada pode induzir dor, e sentir fraqueza no movimento, flexão passiva da anca, retracção interna, aumento da dor na rotação interna do cotovelo.
9. síndrome de aprisionamento do nervo cutâneo lateral do fémur
O nervo cutâneo lateral do fémur passa através da coluna ilíaca superior anterior e fica preso no canal osteo-fibroso formado entre a coluna ilíaca superior anterior e a extremidade externa do ligamento inguinal, causando a doença. Caracteriza-se por dor ardente, dormência e hipersensibilidade na zona interiorva do nervo cutâneo lateral do fémur, e pode haver diminuição da sensação de tacto, dor e temperatura.
10. síndrome de aprisionamento do nervo peroneal
Lesão e compressão extracorpórea são causas comuns desta condição, que se manifesta como dor e dormência no aspecto lateral do pé e na parte inferior da perna. Os défices motores incluem dorsiflexão do tornozelo, fraqueza da extensão do pé, fraqueza ou perda de valgo, e défices sensoriais na panturrilha lateral e no pé lateral. Pode haver dor de pressão e sinal de Tinel no pescoço peroneal.
A compressão do ramo cutâneo do nervo peroneal superficial na saída da fáscia profunda na panturrilha distal é outro ponto de pressão nesta síndrome. As lesões e o calçado apertado podem levar a esta condição, que só se manifesta como dor e sensação anormal na zona interior da panturrilha.
11. síndrome do túnel de Tarsal
O nervo tibial posterior é comprimido dentro do canal de fibra óssea formado pela banda de suporte dos flexores e o osso do calcanhar sob o aspecto posterior do tornozelo interior. A lesão crónica causada pelo uso excessivo do pé é uma causa comum. As queixas incluem parestesias intermitentes, dor ardente ou dormência na sola ou no calcanhar do pé, exacerbada por uma postura em pé ou marcha prolongada, muitas vezes com dores nocturnas que despertam a dor no paciente. Pode haver dor de pressão e sinal de Tinel sob o aspecto posterior do tornozelo medial. A fraca flexão da articulação metatarsofalângica e um teste de insuflação do torniquete podem induzir dores nos pés.
12. síndrome Plantar de aprisionamento nervoso comum
Esta condição, também conhecida como doença de Morton e metatarsalgia de Morton, pode ser causada pelo aprisionamento do nervo plantar entre as duas cabeças metatarsais adjacentes, o ligamento intermetatarso profundo e a membrana do tendão metatarso. A causa é muitas vezes uma lesão crónica que se acumulou durante um longo período de pé e de caminhar. A dor é agravada pelo caminhar e ficar de pé e é aliviada pelo descanso e pela remoção de sapatos. A compressão lateral da cabeça do metatarso pode causar dores de intervalo. O tratamento não cirúrgico permite ao paciente usar sapatos macios soltos e de sola plana para apoiar a modelação de um arco transversal já plano. A cirurgia tradicional para remover o neuroma causador de dor e, mais recentemente, para cortar o ligamento interfalangeal profundo tem sido relatada com excelentes resultados.
Manifestações clínicas
1. dor e anomalias sensoriais
A perda sensorial ou anormalidades podem ocorrer de acordo com os dermatomas interiorizados.
2. dor no descanso
A dor é agravada durante a noite e também é chamada dor de repouso.
3. dor radiante
A dor pode irradiar para os lados proximal e distal ao mesmo tempo e precisa de ser diferenciada da dupla armadilha.
4. movimento
Atrofia muscular, fraqueza e incoordenação do movimento.
5. sinais simpáticos de envolvimento nervoso
As manifestações são temperatura, cor, sudação e distúrbios nutricionais.
6.Vallex fenómeno
Dor de pressão restrita e radiação no ponto de pressão do cartão. Diz-se que o fenómeno Vallex é a presença de dor de pressão tanto próxima como distante do ponto de pressão.
Sinal do 7.Tinel
Dor leve de percussão e entorpecimento no ponto de pressão.
Exame
É impossível enumerar todos os locais da doença, uma vez que são muitos, e os métodos de exame para cada local são diferentes. O envolvimento do nervo periférico pode ter uma velocidade de condução mais lenta e a latência distal mais lenta. Em contraste, as radiografias apenas revelam sinais de crescimento ósseo e danos antigos. Há também uma série de bloqueios nervosos diagnósticos que podem ser utilizados, principalmente em pacientes com apresentação clínica atípica. O nervo principal pode ser seleccionado no local de suspeita de síndrome de aprisionamento nervoso e injectado com 2 ml de 1% de lidocaína, o que ajuda no diagnóstico se os sintomas clínicos do paciente se resolverem rapidamente.
V. Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome do entalamento neurológico em cada local precisa de ser diferenciado de condições semelhantes que possam ocorrer ali, devido ao grande número de partes em que ocorre.
VI. Complicações
As complicações desta doença são principalmente quando a compressão é grave e persistente, pode causar alterações desmielinizantes nas fibras nervosas e mesmo a desintegração do axónio distal e a degeneração Waller da bainha da mielina. Durante o movimento dos membros, as fibras nervosas no canal estreito sofrem inflamação crónica prejudicial devido à irritação mecânica e exacerbam o ciclo vicioso da edema-isquemia. Isto causa mais danos e, portanto, os doentes com esta doença devem ser tratados agressivamente para evitar complicações.
VII. Tratamento
O tratamento desta doença está dividido em duas condições principais.
1. tratamento não cirúrgico
A travagem local, a injecção de corticosteróides e a administração de AINE são utilizadas para reduzir a resposta inflamatória da lesão presa e aliviar os sintomas. No entanto, a doença é lentamente progressiva e raramente cicatriza por si só.
2. tratamento cirúrgico
Os pacientes com esta doença são mais comummente tratados cirurgicamente, geralmente através de incisão cirúrgica do canal de fibra óssea, permitindo que o nervo seja descomprimido e libertado. Deve-se ter cuidado neste ponto para evitar a brutalidade cirúrgica e mais danos ao nervo.