A hérnia discal lombar é uma condição clínica comum que se manifesta de várias formas à medida que a doença progride e é tratada de várias maneiras, com cada médico a dizer coisas diferentes, deixando os doentes sem saber o que fazer. Este artigo tenta categorizar os vários tratamentos de acordo com o curso da doença, de modo a fornecer uma referência para a maioria dos doentes. A grande maioria das hérnias discais é causada por uma degenerescência crónica, embora um traumatismo também possa levar a uma hérnia aguda, o que não é frequente. As pessoas que trabalham numa posição sedentária durante longos períodos de tempo, como professores, condutores e trabalhadores de escritório, são o grupo mais comum. Como o disco está sujeito a uma maior pressão numa posição sentada, o núcleo pulposo no centro do disco degenera, comprimindo o anel fibroso posterior e irritando ainda mais o ligamento longitudinal posterior. O anel fibular e o ligamento longitudinal posterior têm uma distribuição do nervo vertebral sinusal, pelo que o doente pode sentir dores lombares e dores na anca. Os sintomas são semelhantes aos de uma distensão lombar. No entanto, a tensão lombar tem pontos de pressão fixos. A alteração patológica nesta fase é um abaulamento discal, que se deve esperar encontrar na maioria dos adultos que efectuam uma RM, mas que não é necessariamente acompanhada de sintomas clínicos. O tratamento é conservador, com repouso na cama, se possível numa cama dura (para reduzir a carga sobre a coluna lombar), uma massagem quente nas costas para ativar o sangue e eliminar a estase sanguínea, e cremes tópicos para aliviar a dor. As costas podem ser massajadas com compressas quentes para ativar a circulação sanguínea e eliminar a estagnação do sangue. A maioria dos doentes com dor lombar na prática clínica encontra-se nesta fase. Muitos doentes pensam que se trata de uma hérnia discal quando sentem dores lombares, ou até pensam que precisam de ser operados, mas na realidade não é isso que acontece. A maioria dos doentes com dor lombar sofre de tensão lombar ou de um núcleo pulposo em fase 1. Se não forem tomadas precauções, o núcleo pulposo projecta-se mais para trás e os sintomas de dor lombar e dor na anca aumentam e podem irradiar para a parte de trás das coxas, mas geralmente não para além da articulação do joelho. Nesta altura, a patologia continua a ser um núcleo pulposo saliente e a RM mostra compressão do saco dural. O repouso absoluto na cama durante 3 a 4 semanas (ao deitar-se na cama, o espaço intervertebral torna-se maior e espera-se que o núcleo pulposo se retraia por si próprio e que o anel fibroso rompido cicatrize), o tratamento sintomático e, se possível, a tração hospitalar, são frequentemente eficazes. Quanto ao tratamento alopático específico, existem muitas formas de tratamento, como o encerramento, a massagem, as receitas ancestrais e os medicamentos, desde que sejam económicos e eficazes. Alguns médicos preconizam a mielólise nesta fase, utilizando o ozono ou a colagenase para dissolver o núcleo pulposo saliente, o que é frequentemente eficaz. No entanto, se a lise não for completa, o núcleo pulposo remanescente no disco pode continuar a sobressair mais tarde, levando a uma recorrência. À medida que a doença progride, o núcleo pulposo sobressai através da área fraca do anel fibroso lateral posterior e comprime as raízes nervosas, ou liberta substâncias químicas que irritam as raízes nervosas. A manifestação clínica é dor lombar com dor irradiada num membro inferior, desde a parte inferior das costas até às nádegas, à parte posterior da coxa, à parte posterior da barriga da perna e à planta do pé. Trata-se de um caso típico de hérnia discal lombar, muitas vezes designada por ciática (compressão do nervo ciático), estando a cirurgia indicada nesta fase para remover o núcleo pulposo herniado. Se a cirurgia for completa, é eficaz e não recidiva. O risco da cirurgia é que a raiz nervosa possa ser danificada durante a remoção do núcleo pulposo, mas isso raramente acontece com cirurgiões experientes. Alguns cirurgiões recomendam a cirurgia minimamente invasiva, conhecida como discoscopia, que pode ser considerada se o cirurgião for proficiente nesta técnica, mas não é necessário segui-la deliberadamente. Esta técnica tem pequenas incisões e cicatrizes cutâneas mínimas, mas o impacto sobre os músculos e a coluna lombar difere pouco do da cirurgia convencional. É certo que, mesmo nesta fase, o tratamento conservador ainda é possível e pode proporcionar alívio. Os objectivos do tratamento conservador nesta fase incluem a redução da inflamação da raiz nervosa (anti-inflamatórios, desidratação), a travagem da cama e o tratamento sintomático da dor. Quando os sintomas tiverem diminuído, o doente deve prestar atenção aos cuidados com as costas e evitar actividades de flexão. Se tiver de dobrar as costas para trabalhar, a doença irá certamente recidivar no futuro, pelo que é preferível recorrer à cirurgia. Além de uma hérnia de disco, se houver uma entorse ou atividade extenuante ou mesmo tosse, o núcleo pulposo pode prolapsar no canal vertebral e comprimir as raízes nervosas ou mesmo o módulo rígido, quando o desempenho é mais grave e ocorrem problemas com micção e defecação, além de sintomas nos membros inferiores, e a cirurgia deve ser realizada imediatamente. Além disso, os sintomas da dor cervical e lombar são frequentemente influenciados por factores mentais. No caso de mulheres de meia-idade, com idades compreendidas entre os 45 e os 60 anos, que sentem dores no pescoço e desconforto geral, para além de dores lombares, a neurose também pode ser considerada, e estes doentes não devem considerar cegamente a cirurgia, uma vez que a melhoria não será óbvia posteriormente. A hérnia discal acima descrita é uma hérnia discal simples, observada principalmente em pacientes jovens e de meia-idade. Nos doentes idosos, a dor lombar e nas pernas está associada a vários graus de estenose espinal e instabilidade lombar, para além da hérnia discal. Em rigor, esta situação já não pode ser considerada uma hérnia discal. Uma hérnia discal requer apenas a remoção do disco, o que tem pouco efeito sobre a estabilidade da coluna vertebral, pelo que a fixação interna pode ser dispensada. No entanto, na estenose vertebral, o objetivo da cirurgia é alargar a descompressão e retirar o disco, desaparecendo os sintomas de dores nas costas e nas pernas, mas a coluna vertebral fica mais instável, pelo que é necessária a fixação interna. O sintoma da estenose espinal é a claudicação intermitente, o que significa que sente dores nas pernas depois de caminhar durante um período de tempo, por exemplo 500 metros ou mesmo 100 metros, mas pode continuar a caminhar agachando-se ou sentando-se para descansar. O ciclismo, por outro lado, não é afetado pela distância. Uma vez diagnosticada, não existe um tratamento conservador que seja significativamente eficaz e deve ser efectuada uma cirurgia. No entanto, clinicamente, existem alguns doentes com condições difíceis que não podem ser operados e tem-se observado que alguns doentes apresentam uma melhoria parcial dos sintomas após muitos anos. É por isso que a cirurgia é a primeira escolha, mas a família tem de a suportar se for realmente difícil. Alguns doentes esperam um tratamento conservador, que é basicamente um desperdício.