I. Endoscopia respiratória
1. broncoscopia: incluindo broncoscópios flexíveis e rígidos, actualmente desenvolvidos de broncoscópios normais a broncoscópios ultra-finos, broncoscópios terapêuticos, broncoscópios fluorescentes, endoscópios de ultra-som, broncoscópios de luz de ondas estreitas, etc. O broncoscópio rígido também evoluiu para um sistema de imagem assistido por TV com vários orifícios operacionais no final da cânula para facilitar a ligação a um ventilador e várias operações, conhecido como “broncoscópio de ventilação”, e também melhorou os seus acessórios operacionais.
A toracoscopia interna é utilizada principalmente para o diagnóstico e tratamento simples de doenças pleurais e pulmonares.
O âmbito de aplicação da endoscopia respiratória
1.Application no diagnóstico: as doenças pulmonares e mediastinais comuns incluem: tumores pulmonares, infecções pulmonares, hemoptise inexplicada, gânglios linfáticos mediastinais aumentados e doenças pleurais.
2. aplicações terapêuticas: utilizadas principalmente para várias causas de estenose dos brônquios principais direito e esquerdo e brônquios médios direitos da traqueia.
Os métodos comummente utilizados incluem o seguinte.
(1) Técnicas de ablação térmica: incluindo faca eléctrica de alta frequência, coagulação de plasma de árgon, laser, microondas, etc.
1) Faca eléctrica de alta-frequência.
O tratamento electrocinético endotraqueal de alta frequência é um método de coagulação térmica e corte do tecido tumoral intraluminal através da extensão dos eléctrodos de agulha ou laço através do traqueoscópio, que é um tratamento de contacto. A pequena sonda actua como um eléctrodo activado e o calor é concentrado através da pequena sonda numa área punctiforme na superfície do tecido de contacto, resultando na coagulação ou vaporização do tecido. O grau de destruição do tecido depende da potência utilizada, da duração do tempo de contacto, do tamanho da área de contacto e da densidade e humidade do tecido. Actualmente, existem muitos modelos de facas eléctricas HF disponíveis em casa e no estrangeiro, mas dependendo da sua utilização podem ter três funções: electrocorte, electrocoagulação e híbrido.
Indicações: ① granulomas: incluindo granulomas pós-cirúrgicos, inflamatórios e de corpo estranho; ② tumores malignos na traqueia ou brônquios: indicações absolutas quando se perdem oportunidades cirúrgicas, recorrência pós-operatória, irradiação e quimioterapia perderam o seu efeito; ③ tumores benignos na traqueia ou brônquios, mas com maus resultados naqueles com tiras longas e bases largas; ④ estenose brônquica causada por cicatrizes de trauma; ⑤ amiloidose brônquica primária da traqueia, etc. (5) amiloidose traqueal primária. As complicações incluem perfuração traqueal, enfisema mediastinal, hemorragia, etc.
②Argon coagulação de plasma (APC): APC é um novo tipo de faca eléctrica de alta frequência, vulgarmente conhecida como faca de árgon. É uma técnica de electrocoagulação de alta frequência sem contacto que fornece corrente de alta frequência ao tecido alvo através do gás argon ionizado, evitando o contacto directo entre o eléctrodo e o tecido. Para tumores que causam obstrução nas vias aéreas, o APC pode ser utilizado para ablação e alívio rápido de sintomas obstrutivos. Quer o tumor ocorra na traqueia principal ou no brônquio esquerdo ou direito, o APC pode eliminar cerca de 60% do tumor de cada vez. Para tumores com lesões relativamente limitadas, uma única sessão pode proporcionar uma depuração básica. Para tumores maiores no lúmen, é melhor combinar a APC com a criocirurgia microscópica rígida para remover o tumor de uma só vez. A extensão do cautério deve ser cerca de 1 cm para além da borda do tumor. Uma segunda broncoscopia deve ser realizada no dia 3 para remover o tecido necrótico e, se necessário, para cauterizar novamente o tumor restante. Para tumores intraluminais que causam atelectasias pulmonares, o tamanho do tumor deve ser estimado antes da cirurgia e o tumor deve ser removido sistematicamente até o lúmen estar aberto.
(iii) As microondas são uma onda electromagnética de alta frequência que utiliza o interior do próprio tecido biológico como fonte de calor, utilizando os seus ricos componentes aquosos para produzir calor não condutor, um método de aquecimento interno. As microondas atingem o seu objectivo terapêutico através de efeitos termogénicos e não termogénicos.
O micro-ondas é utilizado principalmente nas doenças das vias aéreas para o cancro do pulmão central (tipo endotraqueal) com estenose brônquica e obstrução, que não é passível de tratamento cirúrgico. Recidiva pós-operatória de cancro do pulmão com grande obstrução das vias aéreas. Em casos de estreitamento causado por tumores benignos ou granulomas nas vias respiratórias. Sangramento ao alcance da broncoscopia.
A termoterapia por microondas pode matar eficazmente o tecido tumoral no lúmen brônquico, reduzir o grau de infiltração do cancro na parede do tubo, reduzir a carga tumoral, levantar a obstrução das vias aéreas, reabrir o pulmão não-distendido, promover a absorção da inflamação, reduzir os sintomas clínicos e melhorar a qualidade de sobrevivência dos pacientes; a eficácia da termoterapia por microondas é significativamente melhor do que a dos pacientes com cancro do pulmão central do tipo massa intraluminal e massa com tipo de infiltração. Pode evitar a cirurgia para alguns pacientes com tumores benignos das vias aéreas, e pode alcançar resultados quase ou mesmo melhores do que os resultados cirúrgicos.
④ Tratamento de cautério a laser
Existem dois tipos principais de lasers utilizados na prática clínica, nomeadamente o laser CO2 e o laser Nd:YAG. O laser CO2 só pode ser operado sob microscópio rígido e só é adequado para parar a hemorragia capilar e não é eficaz para a hemorragia tumoral. Para compensar as limitações do laser CO2, em 1982 Tony et al. começaram a utilizar o laser Nd:YAG para tratar lesões endobrônquicas através da broncoscopia sob visualização. O laser Nd:YAG é agora utilizado clinicamente para tratar doenças obstrutivas endotraqueal-brônquicas cauterizando e destruindo tecidos, carbonizando-os e vaporizando-os, eliminando rapidamente tumores benignos e malignos nas vias respiratórias, melhorando significativamente a qualidade de vida do paciente e prolongando a sua esperança de vida. O laser também pode ser utilizado para destruir stents metálicos danificados para facilitar a correcção ou remoção do stent. Para corpos estrangeiros que são difíceis de remover, o laser também pode ser utilizado para os separar e facilitar a sua remoção.
No entanto, a hipoxemia e perfuração da parede traqueal pode ocorrer durante o tratamento com laser e deve ser cuidadosamente monitorizada.
(2) Criocirurgia
Segundo o princípio Joule-Thomson, o gás CO2 de alta pressão é libertado através de pequenos orifícios e estrangulado para se expandir e arrefecer para produzir baixa temperatura até -80℃, formando uma bola de gelo de certo tamanho na secção frontal da crioproba, que pode efectivamente matar o tumor.
A criocirurgia é realizada com uma crioproteína no canal de trabalho do traqueoscópio. A extremidade frontal da crioproba tem um diâmetro de aproximadamente 1,7 a 2,4 mm, um comprimento de aproximadamente 100 cm e um comprimento final de aproximadamente 7 mm. Estas características permitem a sua utilização para crioterapia dentro do canal de trabalho do broncoscópio. A extremidade da crioproteína pode ser aplicada directamente na área do tumor para formar uma bola de gelo de cerca de 15 mm, a qual pode ser dividida em dois tipos, liofilização e congelação-descongelação, dependendo da sua utilização. A criopatia é removida juntamente com o tecido congelado, a que se chama criotomia e é normalmente utilizada para a remoção de tecido intracavitário (ou granulação), material necrótico ou corpos estranhos; enquanto o tecido é continuamente congelado in situ durante 1 a 3 minutos, produzindo uma temperatura baixa de -60°C a -70°C e necrose secundária do tecido, a que se chama congelação-degelo e é normalmente utilizada para o congelamento de lesões benignas ou tumores residuais.
(3) Braquiterapia
As partículas radioactivas 125I (que emitem raios gama, também conhecidas como facas gama in vivo) são geralmente agrupadas numa endoprótese para suportar a traqueia estreita e fornecer braquiterapia ao tumor. As partículas 125I também podem ser implantadas sob visão broncoscópica directa em tecido tumoral peri-articular inoperável ou gânglios linfáticos metastáticos para radioterapia contínua para controlar o crescimento tumoral.
(4) Terapia medicamentosa local
Injecção intra-traqueal local de medicamentos: para aqueles que são claramente tumor endotraqueal maligno, este pode ser combinado com crioterapia, terapia de calor e injecção intra-tumoral de medicamentos de quimioterapia para desempenhar um papel sinérgico no tratamento.
As drogas comummente utilizadas para injecção intratraqueal são drogas quimioterápicas (cisplatina, mitomicina, epi-amicina), álcool anidro, interleucina-2 (IL-2) e drogas genéticas (actualmente as drogas utilizadas na prática clínica são a injecção de adenovírus humano recombinante p53 (Imazan), etc.). Nos últimos anos, o adenovírus humano recombinante p53 tem sido administrado por injecção intratumoral ao cancro de cabeça e pescoço escamoso de fase média a tardia e ao cancro do pulmão, conseguindo uma eficácia muito boa.
(5) Dilatação do cateter balão e angioplastia
O cateter balão é introduzido por broncoscopia para dilatar a estreita via aérea proximal, que pode produzir múltiplas pequenas fissuras longitudinais em torno de toda a circunferência da via aérea estreita, e as fissuras são preenchidas com tecido fibroso, atingindo assim o objectivo de dilatar a área estreita.
Indicações.
Indicado para o estreitamento fibroso ou não fibroso da via aérea central por todas as causas
O método de dilatação por balão é simples, seguro e eficaz, não requer anestesia geral, não requer equipamento especial ou técnicas complexas, evita perfuração brônquica devido ao tratamento a laser, etc., e é mais económico, mais seguro e menos invasivo do que outros métodos, tais como cirurgia e colocação de stents. É portanto o tratamento de escolha para a estenose traqueobrônquica benigna cicatrizante devido a várias patologias. A desvantagem é que muitas vezes precisa de ser repetida para se obter um resultado satisfatório. A dilatação da via aérea estenótica antes da colocação do stent evita o asfixiamento devido ao dispositivo de inserção do stent ficar preso na estenose e permite a utilização de um stent maior após a dilatação, o que evita o deslocamento do stent. A dilatação do balão por si só, sem colocação de stent, pode facilmente reestenerar as vias respiratórias.
(6) Terapia de colocação de stents
As técnicas de endostentação estão cada vez mais a ser pesquisadas e aplicadas, abrindo novas vias para o tratamento da estenose ou oclusão luminal no corpo e alcançando uma eficácia significativa, por vezes melhor que a cirurgia e a angioplastia com balão.
Endotraqueal stenting: adequado para estenose traqueal devido a invasão ou compressão por tumores malignos da traqueia, esófago ou mediastino; a endoprótese traqueal pode ser considerada em casos de fístulas de esófago elevado, onde não podem ser colocadas endopróteses esofágicas.
A colocação da endoprótese é simples e pode ser conseguida através da entrega de um fio-guia no local pretendido sob fluoroscopia de raios X ou orientação broncoscópica, passando depois o dispositivo de entrega da endoprótese ao longo do fio-guia sobre a lesão e libertando a endoprótese a uma certa profundidade para assegurar que a endoprótese retém toda a lesão. Se o paciente for capaz de o fazer, é aconselhável fazer um tratamento com faca de argon ou terapia fotodinâmica antes da colocação do stent para facilitar o controlo do tumor.
As partículas radioactivas e quimioterapêuticas também podem ser fixadas ao stent para conseguir radioterapia/chemoterapia simultânea.