Nos últimos anos, apesar do rápido desenvolvimento da terapia endovascular, o enxerto vascular tradicional continua a ser um instrumento importante na gestão das doenças cardiovasculares e é actualmente insubstituível, particularmente para o tratamento das doenças vasculares periféricas. A infecção por enxerto é uma complicação rara após a enxertia vascular, com uma incidência relatada de aproximadamente 1-6%, e uma incidência estatística de 1,14% ao longo dos últimos 20 anos no nosso departamento. Embora a incidência de infecção de enxerto pós-operatória não seja muito elevada, pode ser muito prejudicial e levar à perda da função dos órgãos, à amputação e mesmo à ameaça de vida. A prevenção e o tratamento das infecções por enxertos vasculares é, portanto, uma das questões mais importantes que temos de enfrentar.
Microbiologia das infecções dos enxertos vasculares
A maioria das infecções dos enxertos vasculares são causadas por infecções bacterianas e, em menor grau, por fungos, clamídia, etc. Estudos iniciais mostraram que o Staphylococcus aureus foi responsável por quase 50% de todas as infecções. Recentemente, houve uma mudança acentuada no espectro de bactérias causadoras de infecções, com o Staphylococcus epidermidis coagulativo negativo a aumentar para se tornar o principal agente causador. Com o uso generalizado de antibióticos, a proporção de infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) também aumentou significativamente, e em 2000 Nasim [4] constatou que a proporção de infecções por MRSA em incisões vasculares cirúrgicas e infecções por enxertos no Reino Unido tinha subido para 63%. Devido aos diferentes mecanismos de destruição bacteriana, os resultados causados pela infecção são diferentes[3]: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa produzem proteases que podem destruir o colagénio e as fibras elásticas no local anastomótico, causando facilmente necrose da parede do vaso hospedeiro, levando a consequências graves, tais como hemorragia anastomótica e mesmo ruptura arterial; enquanto o Staphylococcus epidermidis é um comensal normal da pele com virulência mais fraca e capacidade invasiva, e os danos dos tecidos causados pela infecção limitam-se frequentemente à adventícia do enxerto O Staphylococcus epidermidis é um comensal de pele normal, menos virulento e menos invasivo, e os danos dos tecidos causados pela infecção estão frequentemente confinados à área imediata do enxerto.
Factores de risco de infecção dos enxertos vasculares
I. Os próprios factores do paciente
Está agora relativamente bem estabelecido que o risco de infecção por enxerto é significativamente maior em doentes de idade avançada que têm frequentemente diabetes, uremia, icterícia, obesidade, medicamentos esteróides, ou imunidade comprometida, após o transplante vascular. Infecções dos membros inferiores, celulite, gangrena e úlceras infectadas devido à isquemia dos membros inferiores são também factores de risco de infecção por enxertos vasculares.
II. local da cirurgia
A infecção dos enxertos vasculares está significativamente associada à infecção superficial de locais adjacentes e infecções incisionais. Os enxertos vasculares realizados na região inguinal são significativamente mais susceptíveis de serem infectados do que outros locais devido à vulnerabilidade desta área à contaminação da área perineal adjacente, ao grande número de dobras cutâneas que facilitam a colonização bacteriana, e à abundância de vasos linfáticos que podem levar a fugas de fluido linfático pós-operatório. O hematoma na região inguinal após arteriografia femoral pode também aumentar o risco de infecção do enxerto vascular, pelo que um intervalo mais longo entre procedimentos pode ser benéfico para reduzir a infecção do enxerto naqueles que são submetidos a intervenção combinada com cirurgia aberta.
III. factores relacionados com a surperfície
Em pacientes de emergência, tais como aneurismas da aorta abdominal rompidos e isquemia aguda de membros, o enxerto vascular pode aumentar a hipótese de infecção pelo enxerto. Além disso, cirurgias múltiplas, cirurgia prolongada, exploração repetida de incisões e enxertos aumentam o risco de infecção dos enxertos e devem ser evitados.
Tipo de enxerto
O tipo de enxerto é também um factor importante na determinação da infecção pelo enxerto. Os enxertos vasculares ocorrem predominantemente em vasos artificiais, sendo as veias autólogas muito menos susceptíveis de serem infectadas devido à sua resistência inerente à infecção. O evento principal nas infecções vasculares artificiais é a adesão bacteriana, que afecta o risco de infecção do enxerto devido à diferente composição do material do enxerto e à capacidade das bactérias de aderir ao material. Alguns testes in vitro demonstraram que as bactérias têm 10 a 100 vezes mais probabilidades de aderir a Dacron IVC trançado do que a ePTFE IVC, mas não foi encontrada nenhuma diferença tão dramática nas estatísticas clínicas.
Diagnóstico das infecções por enxertos vasculares
O diagnóstico da infecção do enxerto vascular baseia-se em sintomas clínicos, exame microbiológico e imagiologia.
I. Sintomas clínicos
A infecção do enxerto pode ser dividida em infecção precoce (<4 meses) e infecção tardia (>4 meses) de acordo com o tempo de ocorrência após a cirurgia. A infecção precoce é frequentemente caracterizada por sintomas de toxicidade sistémica (febre alta, contagem elevada de glóbulos brancos), vermelhidão, inchaço e dor na área da incisão, drenagem de fluido purulento, trombose do enxerto e hemorragia anastomótica. As infecções das fases posteriores carecem de sintomas específicos e são na sua maioria manifestações de complicações do enxerto (pseudoaneurisma, fístula enterocutânea do enxerto). A elevação dos leucócitos não é significativa, mas a sedimentação do sangue é muitas vezes acelerada. Quando a infecção progride, há frequentemente manifestações locais: vermelhidão, inchaço e dor da pele na superfície do enxerto, massas de perigraft e formação dos seios nasais.
Exame laboratorial
O exame laboratorial mostra geralmente sinais não característicos de inflamação: contagem elevada de glóbulos brancos, aumento da sedimentação e proteína C reactiva (CRP) elevada. Uma cultura bacteriana positiva do enxerto removido ou do fluido perfurado circundante é uma prova directa de infecção pelo enxerto e pode fornecer uma base para a selecção clínica de antibióticos. Contudo, o organismo infectante é geralmente encapsulado num biofilme constituído por uma matriz de polissacarídeo e o exsudado em redor do enxerto geralmente mostra apenas glóbulos brancos elevados, o que dificulta o isolamento do organismo causador. As culturas de fluidos corporais como o sangue também podem ser úteis como ajuda no diagnóstico, mas devido à utilização generalizada de antibióticos, estes testes são muitas vezes negativos, especialmente em doentes com infecções avançadas. Além disso, o método de biologia molecular PCR desempenha um papel importante na melhoria do diagnóstico de bactérias patogénicas.
Imagiologia
As imagens são agora um método importante de diagnóstico da infecção por enxertos. As imagens são capazes de identificar o fluido e a reacção inflamatória em torno do enxerto, e podem ser utilizadas para orientar a punção e drenagem do fluido, a fim de esclarecer o diagnóstico e orientar o tratamento. Os métodos de diagnóstico por imagem mais utilizados são a TAC, a ressonância magnética, o ultra-som, a tractografia sinusal e o radionuclídeo. No entanto, em casos de suspeita de infecção precoce, é difícil distinguir se as alterações de imagem são causadas pela própria cirurgia ou secundárias à infecção do enxerto. O grau de inflamação dos tecidos moles pode ser melhor avaliado por RM, o que pode diferenciar efusão perigraft e alterações inflamatórias de hematomas. A tractografia sinusal e a imagem marcada com radioisótopo são também úteis no diagnóstico da infecção do enxerto. 111Na cintilografia com leucócitos marcada com 67Ga, os exames podem ser precisos no diagnóstico da infecção do enxerto em cerca de 90%, mas a inflamação em outros locais pode interferir com a imagem, e o exame é ligeiramente mais longo e susceptível à função excretora hepatobiliar. Recentemente foi relatado [5] que o PET/CT tem vantagens únicas para o diagnóstico definitivo da suspeita de infecção, com uma taxa preditiva positiva de 88% e um valor preditivo negativo de 96%. A arteriografia é de pouca utilidade no diagnóstico da infecção dos enxertos, mas é útil como guia no planeamento de procedimentos de revascularização.
Prevenção da infecção dos enxertos vasculares
Embora a incidência de infecção por enxertos vasculares seja baixa, pode ter consequências graves e pode ser bastante difícil de gerir com um prognóstico fraco, por isso temos de prestar atenção à prevenção da infecção por enxertos no período perioperatório.
I. Controlo dos factores de risco
Para pacientes com diabetes mellitus e desnutrição, deve ser dada especial ênfase ao controlo glicémico activo e à terapia de apoio antes da cirurgia, e as veias autólogas devem ser utilizadas como substitutos de enxertos sempre que possível.
II. utilização de antibióticos profilácticos
O uso de antibióticos profilácticos perioperatórios pode reduzir eficazmente a possibilidade de infecções incisionais e de enxertos pós-operatórios. São normalmente iniciados no momento da indução da anestesia, e podem ser feitas aplicações adicionais intra-operatórias, dependendo da duração da operação. Quando existe uma infecção longe do local da cirurgia, a infecção deve ser controlada tanto quanto possível durante a cirurgia electiva antes da cirurgia, e a duração do uso de antibiótico pós-operatório pode ser prolongada para 3-5 dias. Stewart[6] resumiu e analisou vários estudos-piloto para mostrar que não havia diferença significativa na eficácia do tipo de antibiótico escolhido como profilaxia, quer fosse um antibiótico cefalosporino, um antibiótico beta-lactâmico, ou outra classe de antibiótico.
III. prática cirúrgica adequada
A infecção dos enxertos é causada principalmente pela contaminação durante as operações cirúrgicas. A contaminação directa causada por uma assepsia intra-operatória deficiente, a contaminação do tubo intestinal adjacente e a infecção secundária causada por hematoma são as principais causas, e obviamente as operações cirúrgicas correctas são um pré-requisito importante para reduzir a incisão e a infecção dos enxertos. A marcação pré-operatória da veia safena pode reduzir a libertação da pele ao obter a veia safena e reduzir a possibilidade de necrose da pele. Para a prevenção da formação de hematoma, a manipulação cirúrgica é mais importante do que a drenagem local. A drenagem convencional por pressão negativa da incisão inguinal não é eficaz na prevenção de fugas linfáticas e infecções incisionais.
IV. enxertos vasculares portadores de drogas
Os enxertos vasculares portadores de drogas demonstraram ser eficazes na prevenção da infecção em estudos anteriores, mas não tiveram o efeito desejado na prática clínica. Três estudos clínicos aleatórios de enxertos de Dacron contendo rifampicina na Europa[7] mostraram que os enxertos carregados de drogas podem ter um efeito preventivo nas infecções precoces por incisão e enxertos, mas não nas infecções por enxertos 2 anos após a cirurgia. Além disso, a rifampicina actua principalmente sobre bactérias Gram-positivas e não é eficaz contra bactérias Gram-negativas e MRSA, que causam infecções clinicamente graves.
Tratamento de infecções por enxertos vasculares
Os princípios básicos do tratamento da infecção do enxerto vascular incluem os seguintes componentes: remoção do enxerto vascular infectado, remoção do tecido necrótico, tecido infectado, reconstrução do fluxo sanguíneo para o membro/órgão distal, e tratamento anti-infeccioso. No entanto, como o grau e extensão da infecção dos enxertos varia, os clínicos devem desenvolver planos de tratamento individualizados com base nas circunstâncias específicas da infecção dos enxertos vasculares.
I. Remoção de enxertos vasculares infectados
Os enxertos vasculares infectados podem ser uma fonte de sepse persistente e estão em risco de ruptura, hemorragia e formação de pseudoaneurisma. A gestão adequada dos enxertos infectados deve basear-se no local de infecção do enxerto, no grau de envolvimento, no tipo de patogénico e na condição sistémica do doente. Para infecções extra-luminais que não envolvam o enxerto, se não houver sepse, se o vaso artificial estiver patente e se a anastomose estiver intacta, o enxerto pode ser tratado por desbridamento local com o enxerto intacto [9] e o enxerto exposto coberto com uma aba mio-cutânea metastática resistente à infecção e de sangue bom. Para infecções confinadas à extremidade distal do enxerto vascular aorto-femoral, apenas o braço do vaso artificial infectado pode ser removido e parcialmente preservado quando a aorta proximal e a anastomose estiverem confirmadas como estando livres de infecção. Como as infecções por Pseudomonas aeruginosa e MRSA podem causar consequências graves tais como hemorragia anastomótica, o enxerto infectado deve ser removido o mais completamente possível quando a sua infecção for confirmada, enquanto que no caso de infecção por Staphylococcus epidermidis coagulose negativa, a cirurgia de preservação do enxerto é possível quando possível.
Remoção de tecido necrótico e infectado
A parede arterial e o tecido peri-arterial devem ser limpos ao tecido normal para criar uma superfície limpa para a reparação do tecido, uma vez que a presença de parede arterial infectada aumenta o risco de reinfecção e de nova ruptura anastomótica. Contudo, é muitas vezes clinicamente difícil remover completamente o tecido necrótico para o conseguir, particularmente na gestão de infecções de enxertos aórticos, uma vez que os cirurgiões muitas vezes não desejam remover mais cotos aórticos e tentar preservar a anastomose subrenal do coto, deixando assim para trás uma parede aórtica infectada com graves consequências. Ao lidar com cotos da aorta, o risco de ruptura pode ser reduzido utilizando uma cobertura de tecido estéril activa.
III. Reconstrução do fluxo sanguíneo para o membro distal/órgão
Após a remoção de um enxerto vascular infectado, é geralmente necessária a revascularização do membro/órgão distal, excepto nos raros casos em que a circulação colateral foi adequadamente estabelecida ou em que o enxerto vascular original só foi feito para aliviar a claudicação intermitente. Para evitar a reinfecção do enxerto, o protocolo tradicional de revascularização é através de uma via extra-anatómica e o procedimento pode ser completado numa fase ou por fases. A excisão tradicional do enxerto infectado combinada com o bypass extra-anatómico pode reduzir a mortalidade por infecção para 13%-30%, as taxas de amputação para 18%-24% e as taxas de sobrevivência a 5 anos para aproximadamente 50% [10], mas a via extra-anatómica é extensa, invasiva e prolongada, e há preocupações sobre a ruptura do coto aórtico. Como resultado, houve muitas tentativas de revascularização in situ ou bypass retroperitoneal. Daenens [11] substituiu 49 enxertos aórticos infectados por veias femorais autólogas in situ e alcançou uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 60% e uma taxa de patência de 91%, sem reinfecção ou dilatação aneurismática dos enxertos.
Os materiais de enxerto disponíveis para a revascularização são: vasos artificiais, vasos autólogos, aloenxertos congelados criogénicos profundos e enxertos vasculares portadores de drogas. Destes, os vasos autólogos são a melhor escolha, mas na maioria dos casos não há vasos autólogos adequados disponíveis. Para resolver o problema da reinfecção dos enxertos durante a reconstrução in situ, foram feitas tentativas nos últimos anos para utilizar aloenxertos criopreservados profundos e enxertos vasculares carregados de drogas, com resultados mais satisfatórios. A taxa de mortalidade precoce da reconstrução foi baixa e complicações como a reinfecção não foram significativamente diferentes.
Contudo, devido ao pequeno número de casos de infecção por enxerto, algumas das novas tentativas são relatos de casos e não existem grandes estudos controlados aleatorizados, e o tipo de protocolo de reconstrução e material de enxerto actualmente utilizado depende largamente da proficiência do cirurgião e das próprias necessidades do paciente.
A terapia anti-infecciosa reduz a incidência de sepsis e reinfecção, é um complemento extremamente importante da cirurgia e é a única opção para o tratamento da infecção do enxerto quando o paciente é inapto para a cirurgia. Quando as culturas bacterianas são positivas, o tratamento anti-infeccioso baseia-se nos resultados de um teste de sensibilidade aos medicamentos e é muitas vezes recomendado durante pelo menos 6 semanas por via intravenosa, seguido de 6 meses de antibióticos orais, tendo sido também relatado na literatura até 1 ano de tratamento. Não há consenso sobre qual o antibiótico mais apropriado para o tratamento empírico, e dada a predominância das infecções nosocomiais, a Associação Britânica de Quimioterapia Antibiótica recomenda cefalosporinas e metronidazol como tratamento empírico para as infecções precoces [13]. Para pacientes com infecções por MRSA, devem ser utilizados antibióticos glicopeptídeos (por exemplo, vancomicina, teicoplanina, etc.). Quanto a doentes com infecções avançadas, excepto em doentes críticos, recomenda-se que se retenha a terapia anti-infecciosa até que o agente causador seja identificado.
Em conclusão, embora a incidência da infecção dos enxertos vasculares seja baixa, pode ter consequências graves. Por conseguinte, devemos prestar atenção à prevenção da infecção dos enxertos vasculares perioperatórios, e para os enxertos vasculares já infectados, devemos desenvolver planos de tratamento individualizados de acordo com as circunstâncias específicas da infecção.