Introdução ao conteúdo: Sintomas não-motores da doença de Parkinson e tratamento, Os sintomas não-motores da doença de Parkinson (DP) podem levar a uma redução da qualidade de vida dos doentes, e até agravar os sintomas motores e a incapacidade funcional dos doentes com doença de Parkinson. Os sintomas não-motores da doença de Parkinson (DP) podem levar a uma redução da qualidade de vida e até agravar os sintomas motores e a incapacidade funcional dos doentes com DP. Com o objetivo de sensibilizar os médicos para o tratamento dos sintomas não motores da doença de Parkinson, o China Medical Tribune apresenta brevemente as directrizes recentemente publicadas pela Academia Americana de Neurologia (AAN) para o tratamento dos sintomas não motores da doença de Parkinson, bem como as directrizes para a avaliação e tratamento da depressão, perturbações psiquiátricas e demência associadas à doença de Parkinson, publicadas em 2006. DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO NERVOSA FÍSICA, SENSAÇÃO E SONO 1. Hipotensão postural Faltam ensaios controlados e aleatorizados de hidrocorticosteróides e agonistas dos a-adrenoceptores para o tratamento da hipotensão postural em doentes com doença de Parkinson. No entanto, os efeitos farmacológicos dos medicamentos acima referidos são consistentes com a melhoria da hipotensão postural. Atualmente, os únicos medicamentos aprovados pela FDA disponíveis para o tratamento da hipotensão postural são a midodrina (um agonista dos receptores a-adrenérgicos) e a droxidopa, que é um precursor sintético ativo da norepinefrina administrada por via oral. As recomendações sobre como tratar a hipotensão postural em doentes com doença de Parkinson ainda carecem de informação. Disfunção erétil Deve ser realizada uma avaliação médica exaustiva para determinar se existem possíveis causas tratáveis para a disfunção erétil, como os efeitos secundários da medicação. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o tartarato de sildenafil como tratamento para a disfunção erétil. O tartarato de sildenafil é recomendado para o tratamento da disfunção erétil em doentes com doença de Parkinson (grau C). 3, Obstipação Embora não existam estudos controlados e aleatórios sobre o tratamento da obstipação em doentes com doença de Parkinson, os efeitos farmacológicos e a utilização clínica generalizada do polietilenoglicol e da toxina botulínica são consistentes com a melhoria da obstipação em doentes com doença de Parkinson. Além disso, os tratamentos não farmacológicos, como o aumento do teor de água e de fibras da dieta, têm benefícios clínicos no alívio da obstipação dos doentes. Muitos agentes terapêuticos podem causar obstipação. O polietilenoglicol é recomendado para o tratamento da obstipação em doentes com doença de Parkinson (Grau C). As provas relativas à toxina botulínica para o tratamento da obstipação em doentes com doença de Parkinson ainda não são suficientes (Grau u). 4. incontinência urinária Embora não existam estudos controlados e aleatorizados de anticolinérgicos para o tratamento da incontinência urinária em doentes com doença de Parkinson, os seus efeitos farmacológicos e a sua utilização clínica generalizada são consistentes com a melhoria da incontinência urinária em doentes com doença de Parkinson. Os anticolinérgicos podem causar confusão em doentes com doença de Parkinson. Faltam recomendações sobre como tratar a incontinência urinária em doentes com doença de Parkinson (Grau u). 5. fadiga Existe um potencial de utilização incorrecta do metilfenidato. Embora as provas actuais sejam insuficientes, os doentes com doença de Parkinson têm um risco de síndrome de desregulação da dopamina e de perturbações do controlo dos impulsos que têm características clínicas e de imagiologia funcional semelhantes às da dependência. Não existem estudos controlados sobre o tratamento da apneia do sono, dos distúrbios respiratórios do sono, dos estados de sono profundo e do sonambulismo. O metilfenidato é recomendado para o tratamento da fadiga em doentes com doença de Parkinson (89) Comportamento anormal do sono durante o sono REM, e os fármacos antiepilépticos hidroniazepam e melatonina são habitualmente utilizados para tratar o comportamento anormal do sono durante o sono REM na população em geral. Faltam recomendações sobre como tratar as anomalias do comportamento do sono durante o sono REM (nível u). 6) Sonolência diurna excessiva Recomenda-se que o modafinil seja considerado para melhorar a perceção subjectiva dos doentes com doença de Parkinson com sonolência diurna excessiva (nível A), e não existem provas suficientes dos benefícios para a segurança de actividades potencialmente perigosas (por exemplo, conduzir) que podem resultar do sono em doentes com doença de Parkinson com sonolência diurna excessiva (nível u). É importante notar que o modafinil pode apenas melhorar a perceção subjectiva do sono dos doentes, em vez de melhorar efetivamente as suas métricas objectivas do sono. 7. insónia Atualmente, a estimulação cerebral profunda do núcleo talâmico não é utilizada para tratar perturbações do sono. Recomendações O benefício da levodopa nas métricas objectivas do sono não afectadas pelo estado motor ainda não está suficientemente comprovado (nível u), e a evidência para o tratamento com melatonina da má qualidade do sono em doentes com doença de Parkinson ainda não é suficiente (nível u). 8, Movimentos periódicos dos membros durante o sono Faltam informações sobre a utilização de agonistas da dopamina para o tratamento da síndrome das pernas inquietas e dos movimentos periódicos dos membros durante o sono. Os únicos medicamentos aprovados pela FDA atualmente disponíveis para o tratamento da síndrome das pernas inquietas primária moderada a grave são o ropinirol e o pramipexol. A levodopa ou a carbidopa são recomendadas para o tratamento dos movimentos periódicos dos membros durante o sono, e a evidência para os agonistas dopaminérgicos não alcalóides da ergotamina para o tratamento da síndrome das pernas inquietas e dos movimentos periódicos dos membros durante o sono é insuficiente (nível u). 9, Ansiedade Embora não existam estudos controlados e aleatorizados sobre a eficácia dos agentes ansiolíticos em doentes com doença de Parkinson, os efeitos farmacológicos e a utilização clínica generalizada da levodopa e de outros fármacos são consistentes com a melhoria da ansiedade em doentes com doença de Parkinson. Os fármacos ansiolíticos estão associados a ataxia, quedas e disfunção cognitiva. Faltam estudos controlados relacionados com o tratamento de sintomas psicológicos (incluindo comportamentos conceptuais obsessivo-compulsivos, jogo, delírios, diminuição da locomoção, apatia e dificuldades de concentração). 10, Depressão, Anomalias Psiquiátricas e Demência A evidência para recomendar a levodopa para o tratamento da ansiedade em doentes com doença de Parkinson é insuficiente (nível u). Medicamentos terapêuticos ideais para a depressão em doentes com doença de Parkinson Com base nos resultados de um estudo de classe II, a amitriptilina pode ser eficaz no tratamento da depressão associada à doença de Parkinson. Não existem provas suficientes para apoiar ou refutar a eficácia de outros antidepressivos específicos no tratamento da depressão associada à doença de Parkinson. Em doentes com doença de Parkinson, os medicamentos anticolinérgicos (particularmente os antidepressivos tricíclicos) devem ser considerados como tendo potenciais efeitos secundários, tais como a exacerbação dos défices cognitivos e a hipotensão postural (aumento do risco de quedas). Embora a doença de Parkinson ocorra geralmente em adultos, a FDA propôs em 2004 que todos os antidepressivos fossem claramente rotulados como tendo um risco acrescido de ideação suicida e suicídio em adolescentes. Recomenda-se que a amitriptilina possa ser considerada para o tratamento da depressão associada à doença de Parkinson (Grau C). Embora a amitriptilina tenha o nível de recomendação mais elevado, não tem de ser o fármaco de eleição no tratamento da depressão associada à doença de Parkinson. Não existem provas suficientes para recomendar outros agentes terapêuticos. Embora a literatura sobre a eficácia dos antidepressivos não tricíclicos seja escassa, tal não equivale a uma falta de eficácia. Tratamento não-farmacológico ideal da depressão em doentes com doença de Parkinson Ainda não existem provas suficientes para apoiar ou refutar a eficácia da tecnologia de estimulação magnética transcraniana (TMS) (um estudo de nível III) ou da terapia electroconvulsiva (ECT) (um estudo de nível IV) para a depressão (nível u). Tratamento ótimo das anomalias psiquiátricas em doentes com doença de Parkinson: um estudo de classe I e um estudo de classe II sugerem que a clozapina pode ser eficaz em doentes com anomalias psiquiátricas na doença de Parkinson. A hidroniazepina pode melhorar as anomalias psiquiátricas e conduzir a melhorias na função motora em alguns doentes. A quetiapina pode melhorar as anomalias mentais em doentes com doença de Parkinson. A oxitetraciclina pode não melhorar as anomalias mentais e agravar as anomalias da função motora em doentes com doença de Parkinson. É importante notar que, embora o mecanismo seja desconhecido, todos os antipsicóticos atípicos acarretam um risco de aumento ligeiro da mortalidade em doentes com doença de Parkinson, particularmente em doentes com demência que são tratados por anomalias comportamentais. Este facto contrariaria o efeito terapêutico desta classe de medicamentos, contrabalançado com a elevada morbilidade e mortalidade associadas a anomalias psiquiátricas em doentes com doença de Parkinson. Recomenda-se que a clozapina seja considerada para o tratamento de anomalias psiquiátricas em doentes com doença de Parkinson (Grau B). A clozapina está associada a uma deficiência letal de granulócitos, pelo que as contagens absolutas de neutrófilos devem ser monitorizadas, embora a monitorização possa variar consoante o país. A uautiapina pode ser considerada para o tratamento de anomalias psiquiátricas em doentes com doença de Parkinson (Grau C). A oxitetraciclina não deve ser considerada como rotina para o tratamento de anomalias psiquiátricas em doentes com doença de Parkinson (Grau B). Tratamento mais eficaz para doentes com demência da doença de Parkinson ou demência com corpos de Lewy (DLB): O bitartarato de carboplatina pode melhorar moderadamente a função cognitiva mas agravar o tremor em doentes com demência da doença de Parkinson ou DLB. O cloridrato de donepezil pode melhorar moderadamente a função cognitiva em doentes com demência da doença de Parkinson. Não existem provas suficientes para apoiar ou refutar a eficácia do piracetam (nível u). Recomenda-se que o donepezil seja considerado para o tratamento da demência da doença de Parkinson (Grau B). O bitartarato de carboplatina deve ser considerado para o tratamento da demência da doença de Parkinson ou DLB (Grau B).