As técnicas endoscópicas atualmente utilizadas para o tratamento da hérnia discal lombar incluem: remoção laparoscópica do disco lombar, discectomia lombar microendoscópica posterior (MED), discectomia lombar endoscópica com tubo expansível e discectomia endoscópica percutânea (PELD). Zeng Xianlin, Department of Orthopaedics, Wuhan Union Medical College Hospital, Wuhan, China I. Remoção laparoscópica do disco lombar Em 1991, Obenchain relatou pela primeira vez a discectomia lombar anterior laparoscópica de L5/S1 por via abdominal. Em 2000, Bezawa et al. sugeriram que uma abordagem retroperitoneal lateral laparoscópica poderia ser usada para tratar hérnias discais lombares póstero-laterais extremas e descompressão do canal da raiz nervosa no segmento L1-S1, particularmente no segmento L5/S1. A remoção laparoscópica da hérnia discal lombar anterior tem as seguintes vantagens: menos traumatismo, menos hemorragia, menos hipóteses de lesões acidentais sob vigilância laparoscópica; orifícios de descompressão precisos no anel fibroso, remoção completa do núcleo pulposo; repouso curto no leito no pós-operatório (2-3 dias), facilitando a extrusão do núcleo pulposo residual; menor impacto na estabilidade da coluna vertebral; ausência de aderências ou compressão da raiz nervosa ou do saco dural; e boa reprodutibilidade do procedimento. A remoção laparoscópica do disco lombar está indicada nos casos de hérnia discal lombar simples com anel fibroso e/ou ligamento longitudinal posterior intactos, sem deslocamento superior ou inferior do disco herniado e sem estenose espinal significativa, hiperplasia sinovial ou hipertrofia do ligamento amarelo. As possíveis complicações incluem lesão de órgãos intra-abdominais e de grandes vasos, trombose arteriovenosa, lesão ureteral, ejaculação retrógrada, etc. Os doentes com história de traumatismo abdominal grave e doença cardiopulmonar grave não são adequados para cirurgia laparoscópica. A discectomia lombar microendoscópica posterior (MED) foi desenvolvida e relatada pela primeira vez por Foley e Smith em 1997, combinando a abordagem cirúrgica aberta tradicional com técnicas endoscópicas minimamente invasivas modernas para tornar a discectomia lombar aberta minimamente invasiva e endoscópica e, através da ampliação endoscópica, as estruturas anatómicas da área cirúrgica são claramente apresentadas no ecrã de vigilância, reduzindo significativamente A operação pode ser concluída com apenas algumas picadas no bordo da placa vertebral, maximizando a estabilidade da coluna lombar e reduzindo as aderências do saco dural no pós-operatório. A técnica MED conduzirá a um tratamento cirúrgico mais minimamente invasivo e eficaz do disco lombar e é o caminho a seguir. A seleção correcta das indicações cirúrgicas é a chave para o sucesso da técnica MED. O espaço limitado e o campo operatório bidimensional do endoscópio MED requerem não só um elevado nível de instrumentação, mas também um elevado nível de sensibilidade tátil e discriminação espacial, bem como a capacidade de “separar a mão do olho”. A seleção inadequada das indicações cirúrgicas é uma das principais causas de maus resultados na cirurgia dos MED. A seleção das indicações para a cirurgia de MED é mais cautelosa e rigorosa do que para a cirurgia aberta tradicional, tendo sido proposto o princípio de selecionar as indicações para cirurgia por fases, de superficial a profunda e de fácil a difícil. A maioria dos casos de cirurgia de MED está relacionada com uma seleção inadequada das indicações cirúrgicas, uma má compreensão das indicações cirúrgicas, uma avaliação pré-operatória inadequada e uma prática pouco qualificada. O METRx foi concebido para facilitar a fusão e a fixação intercorporal após descompressão minimamente invasiva. O sistema endoscópico METRx é a segunda geração do sistema endoscópico METRx da SOFAMOR DANEK, EUA, baseado no sistema MED original. O sistema METRx é uma técnica minimamente invasiva para o tratamento da doença degenerativa do disco lombar através da criação de um canal de trabalho, da observação endoscópica e da aplicação de ferramentas especiais num espaço reduzido. O procedimento envolve uma expansão gradual dos músculos da coluna lombar, resultando em menos lesões, menos cicatrizes no pós-operatório e menos impacto na estabilidade da coluna vertebral, mas é diferente da cirurgia aberta tradicional na medida em que é mais exigente, tem uma curva de aprendizagem mais acentuada e tem as suas próprias complicações cirúrgicas específicas, como erros de posicionamento e desvios na colocação, lesão dural, lesão da raiz nervosa e da cauda equina e lesão de grandes vasos. Desde que Valls et al. descreveram a biópsia vertebral percutânea em 1948, os procedimentos percutâneos têm sido constantemente actualizados, tanto em termos de instrumentação como de técnica. Em 1986, Schreiber et al. introduziram a artroscopia na mielomeningocelectomia percutânea, com uma excelente taxa de 95%. Com o aperfeiçoamento dos instrumentos cirúrgicos e o acúmulo de experiência cirúrgica, foi desenvolvida a discectomia endoscópica percutânea (DPE). A PELD exige um conhecimento profundo da anatomia em torno do anel fibroso, do triângulo de segurança, do local subscópico do anel fibroso, do forame da raiz nervosa e do aspeto subscópico da raiz nervosa, bem como a necessidade de alternar entre o endoscópio e os instrumentos cirúrgicos durante a cirurgia. O campo de visão estreito e os forames intervertebrais, bem como a curva de aprendizagem acentuada da operação, limitam a sua aplicação clínica. Em comparação com a cirurgia aberta convencional, a microdiscectomia ou a discectomia microendoscópica, a PELD tem a vantagem de ser mais minimamente invasiva no tratamento da hérnia discal lombar póstero-lateral extrema, com hemorragia mínima; a anestesia local é segura e fiável, a hérnia discal é adequadamente removida por via endoscópica e a raiz nervosa é descomprimida diretamente. Com a PELD, o dano tecidular é mínimo e os doentes podem sair da cama e ter alta no dia seguinte à cirurgia. As indicações para a PELD dependem das limitações anatómicas do próprio procedimento endoscópico e do conhecimento e experiência do cirurgião na técnica endoscópica. As contra-indicações são determinadas pela experiência e competência do cirurgião, mas a gravidez, a degenerescência espinal grave, a estenose espinal, a instabilidade espinal, as aderências intracanaliculares e o tecido significativo do núcleo pulposo livre são contra-indicações. As vantagens da FLD incluem incisões pequenas, danos limitados nos tecidos, boa iluminação no campo operatório, facilidade de operação, danos mínimos nas estruturas estáveis da coluna vertebral, resolução mais completa da compressão da raiz nervosa, prevenção de lesões nas raízes nervosas e no saco dural e rápida recuperação do doente após a cirurgia. As indicações para a FLD são que o núcleo pulposo do disco tenha sido considerado clinicamente, que o procedimento esteja indicado e que o doente tenha geralmente menos de 50 anos de idade. As contra-indicações relativas à cirurgia incluem: claudicação predominantemente intermitente, estenose espinal lombar típica, sintomas não compatíveis com o exame físico, estenose espinal de desenvolvimento, degenerativa e hiperplásica confirmada por TC e RM, calcificação e ossificação graves. Todas as técnicas endoscópicas acima referidas no tratamento da hérnia discal lombar apresentam as vantagens de um menor traumatismo, menos hemorragia, uma recuperação mais rápida, menos complicações e a capacidade de manter a estabilidade da coluna vertebral sem formação óbvia de cicatrizes ou aderências após a cirurgia, tendo-se tornado uma nova tendência no tratamento da HLD. Com a melhoria das técnicas de operação e dos instrumentos cirúrgicos e a investigação dos factores associados à recorrência do disco, o tratamento endoscópico minimamente invasivo da hérnia discal lombar na coluna vertebral desenvolveu-se rapidamente, mas devemos compreender rigorosamente os princípios, as indicações e as contra-indicações dos vários tratamentos quando utilizamos técnicas endoscópicas minimamente invasivas para tratar a hérnia discal lombar e adotar planos de tratamento individualizados para os doentes, em vez de expandir cegamente as indicações para cirurgia.