I. Grupo-alvo
Pacientes dos grupos de risco padrão e intermédio com um primeiro diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda infantil (CID-10:C91.0).
II. base diagnóstica
De acordo com o Sub-volume de Diagnóstico Clínico e Tratamento – Medicina Interna Pediátrica (editado pela Associação Médica Chinesa, Editora People’s Health), Zhu Futang Practical Pediatrics (7ª edição) (Editora People’s Health), Diagnostic and Efficacy Criteria for Blood Disorders (3ª edição) (editado por Zhang Zhinan e Shen Ti, Editora Science).
(i) Exame físico: pode haver febre, pele pálida e membranas mucosas, manchas hemorrágicas e petéquias na pele, gânglios linfáticos aumentados e fígado e baço, e dores de pressão esternal.
(ii) Contagem e classificação das células sanguíneas.
(iii) Exame de medula óssea: morfologia (incluindo exame histoquímico).
(iv)Imunofenotipagem.
(v) Citogenética: análise do cariótipo, FISH (se necessário).
(vi) Genes relacionados com a leucemia.
III. critérios de agrupamento de risco
(i) Grupo de risco padrão: todos os seguintes elementos devem ser cumpridos simultaneamente.
1. idade ≥1 ano e <10 anos;
2. WBC<50×109/L;
3. boa resposta à prednisona (células leucémicas do sangue periférico <1×109/L no dia 8);
4, Não-T-ALL;
5, Não-maturação B-ALL;
6, Nenhum gene de fusão t(9;22) ou BCR/ABL; Nenhum gene de fusão t(4;11) ou MLL/AF4; Nenhum gene de fusão t(1;19) ou E2A/PBX1;
7. medula óssea mostrou M1 (promyelocytes <5%) ou M2 (promyelocytes 5%-25%) no 15º dia de tratamento e remissão completa no 33º dia.
(ii) Grupo de risco intermédio: as 4 condições seguintes devem ser satisfeitas simultaneamente.
1, sem t(9;22) ou gene de fusão BCR/ABL;
2. boa resposta à prednisona (<1×109/L células periféricas de leucemia sanguínea no dia 8);
3, medula óssea M3 (promyelocytes >25%) no dia 15 de terapia de indução de risco padrão ou medula óssea M1/M2 no dia 15 de terapia de indução de risco intermediário;
4. MRD <10-2 no dia 33 se estiverem disponíveis testes de doença residual microscópica (MRD).
Pelo menos uma das seguintes condições está também preenchida.
5, WBC ≥ 50 x 109/L;
6, Idade ≥ 10 anos ;
7, T-ALL;
8, Positivo para o gene de fusão t(1;19) ou E2A/PBX1;
9, Idade <1 ano e sem rearranjo do gene MLL.
(iii) Grupo de alto risco: uma das seguintes condições deve ser cumprida.
1. má resposta à prednisona (células periféricas de leucemia sanguínea >1 x 109/L no dia 8);
2. t(9;22) ou gene de fusão BCR/ABL positivo;
3. t(4;11) ou positivo para o gene de fusão MLL/AF4;
4, medula óssea M3 no 15º dia de tratamento de indução de indução de risco intermédio;
5. medula óssea morfologicamente incessante (>5%) no dia 33, M2/M3;
6, MRD ≥ 10-2 no dia 33, se disponível, ou MRD ≥ 10-3 na semana 12.
IV. Base para a escolha de um plano de tratamento
De acordo com o Sub-volume de Diagnóstico Clínico e Tratamento – Medicina Interna Pediátrica (editado pela Associação Médica Chinesa, Editora Saúde Popular), Zhu Futang Practical Paediatrics (7ª edição) (Editora Saúde Popular)
(I) Regime inicial de quimioterapia de indução.
Regime VDLP(D).
Vincristine (VCR) 1.5mg・m-2・d-1 uma vez por semana, 4 vezes no total, quantidade máxima absoluta não superior a 2mg de cada vez; eritromicina (DNR) 30mg・m-2・d-1 uma vez por semana, 2-4 vezes no total; L-asp 5000-10000u・m-2・d-1, 6-10 vezes no total;
Prednisone (PDN) 45-60mg・m-2・d-1, d1-28, diminuindo para parar no dia 29-35. Ou PDN 45-60mg/m-2/d-1, d1-7, dexametasona (DXM) 6-8mg/m-2/d-1, d8-28, afunilado para parar nos dias 29-35.
ensaio PDN d1-7, começar com 25% da dose total, aumentar gradualmente até à dose total de acordo com a resposta clínica, dose cumulativa >210mg・m-2 durante 7 dias, reduzir a dose inicial (0.2-0.5mg・kg-1・d-1) para pacientes com elevada carga tumoral para evitar a síndrome de lise tumoral, avaliação d8.
(ii) Terapia de consolidação pós-remissão.
1. regime do CAM :
Ciclofosfamida (CTX) 800-1000mg・m-2・d-1 para 1 dose; ciarabina (Ara-C) 75-100mg・m-2・d-1 para 7-8 dias; 6-mercaptopurina (6-MP) 60-75mg・m-2・d-1 para 7-14 dias. Repetir uma vez o regime CAM para os doentes do grupo de risco intermédio.
2. regime mM.
Metotrexato de alta dose (MTX) 3-5g/m-2/d-1 cada quinzena para 4-5 doses; tetrahidrofolato de cálcio (CF) 15mg/m-2 uma vez cada 6 horas para 3-8 doses, ajustado de acordo com os níveis sanguíneos de MTX; 6-MP 25mg/m-2/d-1 durante não mais de 56 dias, ajustado de acordo com o WBC. A hidratação e a alcalinização são necessárias durante o regime acima referido.
(iii) Terapia intensiva retardada.
1. regime VDLP (D): VCR 1.5mg・m-2・d-1 uma vez por semana durante 3 vezes, dose máxima absoluta não superior a 2mg de cada vez; DNR ou Adriamycin (ADR) 25-30mg・m-2・d-1 uma vez por semana durante 1-3 vezes; L-asp 5000-10000u・m-2・d-1 durante 4-8 vezes; PDN 45- 60mg・m-2・d-1 ou DXM 6-8mg・m-2・d-1, d1-7, d15-21.
2. regime do CAM:
CTX 800-1000mg・m-2・d-1 para 1 dose; Ara-C 75-100mg・m-2・d-1 para 7-8 dias; 6-MP 60-75mg・m-2・d-1 para 7-14 dias. Os doentes do grupo de risco intermédio foram inseridos em 8 semanas de tratamento de manutenção (ou seja, com um regime de 8 semanas 6-MP + MTX, como descrito abaixo). Os doentes do grupo de risco intermédio repetem uma vez os regimes VDLP(D) e CAM acima.
(iv) Regime de manutenção.
1. regime 6-MP + MTX: 6-MP 50mg・m-2・d-1, oral contínuo à hora de dormir com o estômago vazio; MTX 15-30mg・m-2, uma vez por semana, por via oral ou intramuscular, até ao fim do tratamento (2,5-3 anos para os homens, 2-2,5 anos para as mulheres). Ajustar a dose da droga no regime de acordo com o WBC.
2. regime VD (inserido a cada 4-8 semanas durante o regime 6-MP + MTX).
VCR 1.5mg・m-2・d-1, 1 dose, dose máxima absoluta não superior a 2mg por dose; DXM 6-8mg・m-2・d-1, d1-7.
(v) Controlo da leucemia do sistema nervoso central (CNSL): punção lombar e injecção intratecal pelo menos 16-24 vezes. O MTX sozinho ou as injecções triplas intratecais podem ser administrados de acordo com o agrupamento de risco com as seguintes doses de medicamentos.
MTX: 6mg para idade <12 meses, 9mg para idade 12-36 meses, 12,5mg para idade >36 meses; Ara-C: 15mg para idade <12 meses, 25mg para idade 12-36 meses, 35mg para idade >36 meses; DXM: 2,5mg para idade <12 meses, 2,5mg para idade 12-36 meses, 5mg para idade >36 meses. crianças diagnosticadas com CNSL na primeira visita As crianças diagnosticadas com CNSL no primeiro diagnóstico não são tratadas com radioterapia se tiverem <1 ano de idade, enquanto que as que têm ≥1 ano são tratadas com a dose apropriada de radioterapia craniana.
V. Selecção do percurso de acordo com o estado da doença do doente
A via clínica para a infância primária TODOS e a via clínica para a infância TODOS em remissão completa (CR) (em anexo).
VI. critérios de custo de referência
(i) O padrão de custo de referência médio total para os pacientes do grupo de risco padrão é controlado para estar dentro de RMB 80.000.
(ii) O padrão de custo de referência médio total para pacientes do grupo de risco intermédio é limitado a RMB 150.000.