Hérnia inguinal pediátrica
A hérnia inguinal é uma doença congénita que ocorre no período neonatal devido à incapacidade de ocluir o esfíncter peritoneal durante a descida do testículo no período embrionário.
Visão geral da doença
A hérnia inguinal oblíqua é uma das perturbações cirúrgicas mais comuns na população pediátrica.
Sintomas e sinais
O sintoma típico é um inchaço suave, limpo, ligeiramente elástico, reversível na virilha e/ou no escroto. Quando a criança chora, fica de pé, tosse ou usa a força para aumentar a pressão intra-abdominal, o inchaço aparece ou aumenta de tamanho e tem uma sensação de inchaço de impacto, diminuindo gradualmente de tamanho para desaparecer completamente ao deitar-se. O inchaço também pode ser assistido por uma suave pressão de dedos de baixo para cima para ajudar à sua reintegração na cavidade abdominal. O som do ar a passar sobre a água pode por vezes ser ouvido durante o reposicionamento. Após o reposicionamento, a extremidade do dedo é pressionada contra o anel externo, provocando a tosse da criança, que é depois sentida como um impulso, e o inchaço reaparece frequentemente após o dedo ter saído. Num exame local próximo, a região inguinal afectada é mais cheia do que o lado contralateral, a medula espermática é mais espessa do que o lado saudável e o escroto é maior do que o lado contralateral.
2. hérnia inguinal irredutível Clinicamente, pode haver duas condições.
(1) hérnia irreduzível simples: isto é, o conteúdo da hérnia não pode ser devolvido à cavidade abdominal, mas não há sintomas de obstrução intestinal. É comumente visto em distúrbios que causam aumento da pressão abdominal, tais como ascite e distensão abdominal combinada com uma hérnia, bem como em hérnia escorregadia. O inchaço da hérnia é indolor, elástico e caracterizado por uma sensação de impulsividade ao tossir.
(2) Hérnia encarcerada: isto é, o conteúdo da hérnia não pode ser retraído e há obstrução intestinal ou estrangulamento, e o inchaço é doloroso e duro ao toque, sem a vontade de tossir. No caso de intestino estrangulado e necrose, há sinais de toxicidade sistémica, aumento da temperatura corporal e do pulso, sangue nas fezes em poucos pacientes, e vermelhidão localizada, inchaço, calor e dor na hérnia. Em casos de intussuscepção ou estrangulamento em que o órgão em questão não é o intestino mas o maior omento ou ovário, os sintomas de obstrução intestinal podem não estar presentes, mas há pressão localizada e dor na hérnia.
Testes de diagnóstico
Testes laboratoriais: sintomas gerais e testes de rotina são normais, mas se a doença for complicada por toxicidade sistémica, pode haver sangue infectado, um aumento significativo de glóbulos brancos, ou mesmo trombocitopenia.
Outras investigações acessórias: a ultra-sonografia B pode ser realizada para esclarecer a natureza da massa inguinal, e podem ser realizados testes de transiluminação e radiografias para auxiliar o diagnóstico e o diagnóstico diferencial.
Diagnóstico: Aqueles com uma hérnia hiatal típica têm um historial de retorno ou não são difíceis de diagnosticar. Em casos de não-retorno ou retracção parcial, o primeiro passo é diferenciá-la de uma seringomielia testicular, sendo o principal método de diferenciação um teste de transiluminação fiável. O teste de transmissão de luz é realizado através do brilho de uma lâmpada de lanterna directamente sobre o inchaço e se todo o inchaço oval for vermelho e brilhante, trata-se de uma seringomielia. Se apenas a área tocada pelo bulbo for vermelha, o teste é negativo. Em bebés pequenos, o primeiro passo é realizar um exame anal para ver se existe uma hérnia no canal intestinal do anel inguinal interno. Se necessário, pode ser tirada uma radiografia tangencial da massa inguinal. Uma radiografia transparente de um saco pneumatizado é o diagnóstico de uma hérnia. Os testes de perfurações cegas são contra-indicados.
O diagnóstico de uma hérnia encarcerada é geralmente sem problemas. O diagnóstico é confirmado pela súbita incapacidade de retracção da hérnia e pela apresentação imediata de dor abdominal, choro, pressão localizada e vómitos frequentes na criança. No entanto, em crianças com distensão abdominal avançada, tais como pneumonia pediátrica ou diarreia infantil, a obstrução intestinal funcional como o vómito e a obstipação também pode ocorrer subitamente, o que pode impedir que a hérnia se retraia simultaneamente devido ao aumento da pressão abdominal, mas não é de facto encarcerada e deve ser diferenciada. Se for feito um diagnóstico incorrecto de uma hérnia encarcerada e a cirurgia for realizada, isto acrescenta danos cirúrgicos e anestésicos desnecessários à criança gravemente doente e pode muitas vezes exacerbar a condição. Pelo contrário, uma hérnia encarcerada pode efectivamente ocorrer devido a uma distensão abdominal grave e pressão abdominal elevada, que, se não for diagnosticada, pode muitas vezes atrasar o tratamento. O diagnóstico de uma hérnia encarcerada baseia-se em sintomas sistémicos e sintomas de obstrução intestinal, mas também em dor de pressão local, dureza, sensação impulsiva e o procedimento de tempo do aparecimento de cada sintoma para diferenciação. Nas fases finais da hérnia estrangulada, as crianças com toxicidade grave, vermelhidão local, inchaço e dores de calor precisam por vezes de ser diferenciadas da linfadenite inguinal. Uma história detalhada e sinais claros de obstrução intestinal são muitas vezes fundamentais para o diagnóstico.
Opções de tratamento
A causa da hérnia hiatal pediátrica é principalmente uma atresia não fechada ou incompleta do esfíncter peritoneal e um aumento da pressão abdominal, que pode ser curada com uma gestão correcta do saco hérnico. A hérnia pode aumentar de tamanho com a idade e pode ficar aprisionada ou estrangulada, pelo que é indicada uma cirurgia precoce.
Em recém-nascidos e bebés com menos de 6 meses de idade, o saco herniário é fino e as relações anatómicas são pouco claras, pelo que a cirurgia é propensa ao rasgamento do saco herniário e à lesão do cordão espermático, e a maioria das pessoas acredita que, se não houver uma impacção recorrente, a idade da cirurgia é mais apropriada entre 6 meses e 6 anos. Se não for tratada, pode afectar a capacidade da criança de participar em actividades físicas e pode ser prejudicial ao seu desenvolvimento mental e físico.
Recém-nascidos e bebés pequenos com uma hérnia encarcerada devem ser operados de imediato, uma vez que são frequentemente combinados com torção ou compressão do cordão espermático, resultando em necrose testicular. Em bebés maiores e crianças pequenas com uma hérnia encarcerada de menos de 12 horas, em bom estado geral, com pouca tensão e elasticidade na hérnia local e sem vermelhidão ou inchaço do escroto, podem ser utilizados medicamentos sedativos como o hidrato de cloral, o enema e a elevação das nádegas para tentar reposicionar a hérnia à mão. Após o reposicionamento de uma hérnia encarcerada, a cirurgia deve ainda ser realizada 2-3 dias mais tarde, a menos que a condição não seja adequada para cirurgia. A faixa hérnia não é adequada para utilização em crianças, pois pode frequentemente causar pressão sobre a pele e existe um risco de hérnia subglótica.
Prevenção e prognóstico
O prognóstico é que as hérnias reversíveis não afectam o crescimento da criança e que pequenas hérnias em bebés com menos de 6 meses de idade podem sarar espontaneamente. As hérnias sem complicações geralmente não têm morbilidade ou mortalidade. Se a hérnia não cicatriza espontaneamente ou fica sem tratamento, aumenta gradualmente de tamanho, impedindo a mobilidade da criança, e há sempre um risco de impacção, sendo que quanto mais jovem for a criança, maior será a taxa de impacção e maior será o risco.
Prevenção: Não há medidas preventivas definitivas disponíveis.
Precauções
Não existe um método de prevenção específico para esta doença, detecção precoce e tratamento precoce.