De acordo com relatos estrangeiros, as manifestações clínicas da hérnia discal lombar em adolescentes com menos de 21 anos de idade são diversas e atípicas, os sintomas e sinais neurológicos não são exatamente os mesmos e o diagnóstico e tratamento são controversos e menos relatados [1]. De janeiro de 2000 a janeiro de 2006, foram admitidos no nosso hospital 1.862 casos de hérnia discal lombar, dos quais 39 eram adolescentes com menos de 21 anos de idade, o que corresponde a 2,1%. 33 casos foram tratados com remoção de mielomeningocele discoscópica minimamente invasiva (MED), 4 casos foram tratados de forma não cirúrgica e 2 casos foram tratados com remoção de mielomeningocele por janela aberta, que foi realizada com uma laminectomia. Quatro casos foram tratados de forma não cirúrgica e dois casos foram tratados com laminectomia, obtendo-se bons resultados. Este artigo resume as características da hérnia discal lombar do adolescente e discute a escolha do tratamento. Dados e métodos 1.1 Informações gerais 39 casos de hérnia discal intervertebral lombar diagnosticados por exame físico, TC e/ou RM, 36 do sexo masculino, 3 do sexo feminino, com idade entre 12 e 21 anos, média de 17,8 anos. A duração da doença variou de 20 dias a 2 anos, com uma média de 5 meses; 20 casos tinham uma história clara de traumatismo; 23 casos tinham recebido tratamento não operatório durante um período de 7 dias a 3 meses; 16 casos tiveram o seu primeiro episódio, dos quais 4 casos foram operados diretamente no prazo de 2 semanas após o início da doença. Actividades sociais: 6 casos eram lutadores, 2 casos eram atletas e os restantes 31 casos eram estudantes ou jovens rurais. 1,2 Manifestações clínicas Todos os casos apresentavam graus variáveis de dor lombar e nas pernas ou claudicação dos membros inferiores. 37 casos eram acompanhados de dor na barriga da perna e 10 casos apresentavam dormência na barriga da perna ou no pé. Verificaram-se 14 casos de pressão e dor paravertebral ou no processo espinhoso, 9 casos de escoliose lombar compensatória, 19 casos de espasmo muscular lombar, 19 casos de limitação significativa da atividade, 17 casos de dor irradiada nos membros inferiores, 21 casos de redução significativa da força extensora dorsal, 25 casos de hiperalgesia da parte inferior da perna e dos músculos dorsal do pé e plantar, 16 casos de hipalgesia do reflexo do tendão de Aquiles e 34 casos positivos no teste de elevação da perna direita. 1,3 Foram efectuados exames imagiológicos de radiografia da coluna lombar e TAC antes da operação, tendo sido realizada RMN em 34 casos. A radiografia da coluna lombar mostrou que havia 9 casos de estreitamento do espaço intervertebral afetado, 1 caso de lombarização sacral e não foi detectada qualquer outra degenerescência. A TC mostrou que havia 22 casos de discos salientes de L4/5 e 16 casos de discos salientes de L5S1, e havia 1 caso de discos salientes de L4/5 e L5S1; 3 casos foram combinados com estenose da fossa safena lateral e 1 caso de fratura ístmica simples do arco vertebral de L5. Não se verificou espondilolistese lombar nem instabilidade da coluna lombar e a RMN mostrou que 39 casos apresentavam hérnia discal lombar evidente com alterações do tipo “intervertebral disc”. O tipo de hérnia era póstero-lateral em 32 casos, central em 4 casos e do tipo livre gigante em 3 casos, que foi combinado com rutura da placa terminal da cartilagem em 1 caso. De acordo com os critérios de classificação da hérnia discal lombar melhorados por Dullerud [2] e Zhang Huayi [3], registaram-se 2 casos de hérnia Ⅰº, 31 casos de hérnia Ⅱº e 6 casos de hérnia Ⅲº. 1,4 Critérios de inclusão e exclusão 1,5 Critérios de avaliação da eficácia: método de pontuação de eficácia Mcnab modificado Excelente: a dor desapareceu, sem disfunção motora, retomada do trabalho e das atividades; Bom: dor ocasional, desaparecimento dos principais sintomas, força muscular é normal, teste de elevação da perna reta (-), pode ser envolvido em trabalho físico leve; maio: os sintomas melhoraram, mas ainda têm dor, não podem trabalhar; Pobre: há manifestações de compressão nervosa, exigindo nova cirurgia. Mau: há compressão do nervo, necessitando de nova cirurgia. 1,6 Tratamento: 33 casos foram tratados com MED. Em decúbito ventral, foi aplicada anestesia epidural, foi utilizada radiografia de braço C para localizar o segmento da lesão e foi feita uma incisão longitudinal de cerca de 2,5 cm no lado afetado e para baixo na parte média do processo espinhoso superior do segmento da lesão, e a fáscia dorsal lombar foi incisada uma a uma, foi inserida uma manga de expansão e os músculos paravertebrais foram separados para alcançar o espaço intervertebral ligeiramente acima do bordo inferior da placa vertebral junto ao processo espinhoso, e o canal de trabalho foi instalado para revelar o espaço intervertebral e o ligamento amarelo. Pare de sangrar, limpe os tecidos fasciais superficiais no campo de operação, morda a parte externa da borda inferior da placa vertebral, uma pequena parte da parte interna do processo articular inferior e parte do ligamento amarelo, revele e use o gancho nervoso para retrair as raízes nervosas e o saco dural para a linha média, de modo que o plexo venoso no canal vertebral possa ser claramente visto, evitado ou cauterizado com eletrocoagulação bipolar e corte o anel fibroso para remover o núcleo pulposo saliente e o anel fibroso. Foi efectuada uma incisão no anel fibroso para remoção do núcleo pulposo saliente e do anel fibroso, procedeu-se à hemostase, a incisão foi lavada e foi deixada uma tira de borracha para drenar e fechar a incisão. Em 14 casos, o anel fibroso foi rompido, o núcleo pulposo foi deslocado para o canal espinhal e a placa de cartilagem foi rompida em 1 caso. Em 2 casos, devido à combinação de estenose espinal lombar ou estenose da fossa lateral, foi realizada laminectomia aberta e, em 4 casos, devido ao início inicial da doença, os familiares mostraram-se relutantes em operar devido ao risco de cirurgia e os doentes foram tratados com tratamento conservador, que incluiu anti-inflamatórios não esteróides orais, dexametasona 5-10 mg + manitol a 20%, sedação rápida, 2/d, repouso no leito, tração pélvica intermitente, massagem local e fisioterapia, etc. Nos outros casos, os doentes foram tratados com uma combinação de medicamentos antiestáticos e anti-inflamatórios. 1,7 Tratamento pós-operatório Antibióticos de rotina para prevenir a infeção, anti-inflamatórios orais não esteróides, aplicação a curto prazo de dexametasona 5-10mg + manitol a 20%, gotejamento estático rápido, 2 / d, no segundo dia de pós-operatório para remover a drenagem. O exercício de elevação da perna esticada foi realizado no 1º dia de pós-operatório, a saída da cama sob a proteção da cintura lombar e o exercício do músculo dorsal lombar foram realizados durante 1 semana de pós-operatório e os pontos foram retirados após 14 dias. A eficácia foi avaliada pelo método de pontuação de eficácia de Mcnab modificado, e o seguimento ambulatorial pós-operatório variou de 8 meses a 5 anos e 2 meses, com média de 39,2 meses. 2, Resultados: 33 casos foram tratados por MED, com tempo médio de operação de 58,5 minutos, sangramento intra-operatório de 72,6 ml e sem complicações intra-operatórias. Todos os casos foram seguidos durante uma média de 39,2 meses, eficácia: excelente 22 casos, bom 14 casos, mau 3 casos, taxa de satisfação global do seguimento de 92,3% (36/39). A taxa de satisfação no seguimento pós-operatório foi de 90,9% (30/33), a aceitação do tratamento MED pelo doente foi de 93,9% (31/33); Complicações: discite lombar num caso, os resultados foram bons após fusão intervertebral anterior. Num caso, o núcleo pulposo livre não foi detectado durante a operação, o que resultou em sintomas pós-operatórios de dor lombar e nas pernas, que não foram aliviados, e os sintomas desapareceram após a remoção do núcleo pulposo em placa aberta no espaço de uma semana; num caso, os sintomas de dor lombar e nas pernas recidivaram 4 meses após a operação, não tendo sido detectada estenose espinal lombar secundária óbvia ou compressão da raiz nervosa na TAC e na RMN, e os sintomas desapareceram após tratamento conservador durante um mês. Não ocorreram complicações como lesão da raiz nervosa, fuga de líquido cefalorraquidiano ou infeção da incisão. Quatro casos de tratamento conservador e dois casos de laminectomia tiveram bons resultados. Não foram registados casos de recidiva no seguimento deste grupo. 3, Discussão 3, 1 Características da hérnia discal lombar em adolescentes 3, 1, 1 O sexo masculino representa a grande maioria dos adolescentes A hérnia discal lombar é clinicamente rara, a incidência relatada na literatura é muito variável, representando cerca de 0,5% a 3% de todas as hérnias discais lombares [4]. Shen Yong et al. registaram 34 casos de hérnia discal lombar com menos de 20 anos de idade, representando cerca de 1,3% de 2580 casos [1]. Yu Zesheng et al. referiram que a hérnia discal lombar em adolescentes representava 2,3% de todos os casos, sendo os homens significativamente mais numerosos do que as mulheres [6]. No nosso grupo, registaram-se 39 casos de hérnia discal lombar em adolescentes com menos de 21 anos de idade, representando 2,1% de todos os casos durante o mesmo período, dos quais 36 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com um rácio masculino/feminino de 12:1, o que foi ainda mais díspar quando comparado com outros relatórios nacionais e internacionais [4,5,6]. 3,1,2 O traumatismo é o principal fator etiológico A ocorrência de hérnia discal lombar em adolescentes pode estar relacionada com a degeneração prematura dos discos intervertebrais, traumatismo, anomalias estruturais das vértebras lombares e genética [1,7]. Foi relatado que o traumatismo é responsável por 30% a 70% das causas de hérnia discal lombar [1,8], e Durham et al [4] e Baba et al [9] concluíram que mais de 72% das hérnias discais lombares em adolescentes com menos de 21 anos de idade se desenvolvem após um traumatismo. Yu Zesheng et al. referiram que o aparecimento de hérnia discal lombar em adolescentes estava claramente relacionado com traumatismo em 47,6% dos casos e que os exames imagiológicos mostravam dissecções epifisárias diretamente relacionadas com traumatismo em 14,3% dos casos. Shen Yong et al [1] relataram 20 casos de hérnia discal lombar em adolescentes com uma história clara de traumatismo, representando 65% dos casos, não tendo sido detectada qualquer deformidade congénita ou de desenvolvimento da coluna vertebral, e todos eles foram rompidos, exceto em dois casos com o anel fibroso intacto, em que o núcleo pulposo passou através do anel fibroso rompido e do ligamento longitudinal posterior para entrar na cavidade epidural em nove casos. Este facto indica que a força externa foi suficiente para romper o anel fibroso que ainda não tinha degenerado. Apenas um caso de lombarização sacral e um caso de rutura do istmo lombar 5 foram encontrados neste grupo de 39 casos, este último com história de múltiplos traumas. Soldados, atletas, estudantes, jovens rurais e outros desportos de fácil acesso a lesões representaram 32 casos, antes do início sem história de dor lombar ou dor na perna, 20 casos no início de um trauma claro, a etiologia do trauma representou 51,3%. Isto indica que o trauma é a principal causa de hérnia discal lombar em adolescentes, não tendo sido encontrada uma correlação clara entre factores genéticos e hérnia discal lombar em adolescentes. No entanto, acredita-se que o disco intervertebral não é o ponto mais fraco do complexo corpo-disco vertebral e que um simples traumatismo não faz com que o disco intacto se projecte, podendo existir alguns tipos de defeitos antes de o traumatismo causar hérnia discal [1,7]. 3,1,3 Os sintomas e sinais são óbvios e não diferem significativamente dos dos adultos A literatura refere uma grande variação na apresentação clínica da hérnia discal lombar em adolescentes com menos de 21 anos de idade [1,5,7]. A dor lombar é mais comum e mais pronunciada nos adolescentes com hérnia discal lombar em comparação com os pacientes adultos, o que pode estar relacionado com a menor tolerância à dor nos adolescentes. A maioria dos doentes deste grupo apresentava dor lombar intensa e relutância em movimentar os membros inferiores, incluindo um caso com uma duração de doença de 7 meses, atrofia secundária dos músculos quadricípete e gémeo e diminuição dos reflexos do joelho. De acordo com Silver et al., as manifestações clínicas da hérnia discal em adolescentes com menos de 21 anos de idade são atípicas, com menos manifestações de lesão da raiz nervosa, e os sintomas são óbvios, enquanto os sinais neurológicos são raros [1]. No entanto, Shen Yong et al. relataram que todos os 34 casos tinham ciática, 28 casos tinham dor lombar, 22 casos tinham pressão paravertebral e dor irradiada, 17 casos tinham escoliose compensatória, todos os pacientes tinham um teste positivo de elevação da perna esticada e outros sinais eram semelhantes aos dos adultos. Os sintomas e sinais eram óbvios em 39 casos deste grupo e não havia diferença óbvia em relação aos adultos. 3,2 Tratamento O tratamento da hérnia discal lombar em adolescentes é controverso, e a maioria dos académicos defende atualmente que o princípio do tratamento é semelhante ao dos adultos [5,8]. A hérnia discal lombar do adolescente está frequentemente relacionada com traumatismo, sendo a maioria do tipo livre de rutura; muitas vezes acompanhada de rutura do núcleo pulposo, do ânulo fibroso ou da placa de cartilagem, e mesmo de fratura da margem posterior do corpo vertebral, é difícil a descompressão por tratamento não cirúrgico; a qualidade de vida é má, fácil de recorrer; a compressão da raiz nervosa não é fácil de recuperar a função durante um longo período de tempo [9]; os adolescentes são muito activos, e os adolescentes e os seus familiares pedem ansiosamente para aliviar os sintomas o mais rapidamente possível, e estão preocupados com o impacto da interrupção da escola ou do tratamento conservador no emprego, pelo que é difícil implementar um tratamento conservador formal. É difícil implementar um tratamento conservador formal; o tratamento cirúrgico pode permitir que os doentes regressem aos estudos ou à formação o mais rapidamente possível [10]; a grande maioria dos relatos da sua taxa de excelência cirúrgica é superior a 90% e, após um tratamento conservador a longo prazo, a taxa de sucesso da cirurgia diminui [5,6,8], pelo que o tratamento cirúrgico deve ser efectuado atempadamente. No entanto, acredita-se que a hérnia discal lombar do adolescente deve ser tratada de forma conservadora. O núcleo pulposo dos discos intervertebrais do adolescente é peptoide, com mais água e maior elasticidade, e o núcleo pulposo saliente pode ser reposto por repouso no leito ou tração lombar pélvica e outros tratamentos [11]; algumas pessoas acreditam que a eficácia da cirurgia a longo prazo ainda é incerta, e há muitas complicações, e a recorrência pós-operatória é possível, o que pode estar relacionado ao corpo vertebral adolescente e o disco ainda não amadureceu e a maior quantidade de atividade. Yu Zesheng et al. defendem o tratamento conservador em primeiro lugar, e a cirurgia deve tentar preservar a estrutura óssea de modo a não afetar o desenvolvimento e a estabilidade da coluna lombar. Na nossa opinião, o traumatismo ou a violência são a principal causa de hérnia discal lombar nos adolescentes, e o anel fibroso foi rompido em grande parte ou completamente, tendo perdido a sua elasticidade e efeito de retração, pelo que o efeito do tratamento conservador é limitado. O tratamento não cirúrgico pode ser considerado para as pessoas com dores ligeiras na região lombar e nas pernas, sem lesões nervosas evidentes e com imagens que mostrem uma hérnia não maciça ou uma rutura do anel fibroso. Para as pessoas com sintomas mais graves, o tratamento conservador a longo prazo tornará menos provável a recuperação da lesão nervosa [5]. Quando o tratamento conservador é ineficaz após um máximo de 3 meses, está indicado um tratamento cirúrgico imediato. Os doentes com hérnia de grandes dimensões ou hérnia de tipo livre e rutura do anel fibroso não devem ser tratados de forma conservadora e devem ser operados o mais cedo possível. Dos 39 casos do nosso grupo, 23 casos com classificação de IIº ou superior na TC tinham sido tratados conservadoramente durante mais de 3 meses com maus resultados, tendo os sintomas sido aliviados após o tratamento cirúrgico, enquanto 2 casos de hérnia de Iº tiveram bons resultados com o tratamento conservador. A hérnia discal lombar do adolescente foi dominada pela hérnia discal simples, com mais hérnia do tipo póstero-lateral e menos do tipo central, e uma adesão mais ligeira do núcleo pulposo herniado à raiz nervosa ou ao saco dural; a combinação de estenose da fossa safena lateral, estenose espinal, instabilidade lombar, espondilolistese lombar ou fratura ístmica foi rara. A rotura do anel fibroso é frequente, o tratamento cirúrgico tem uma elevada taxa de excelência imediata e a longo prazo [5,6], pelo que o tratamento de eleição é a MED. A remoção aberta do núcleo pulposo com janela laminar é adequada e a hemilaminectomia geralmente não é necessária. No nosso grupo, 33 casos foram submetidos a tratamento com MED, 2 casos com estenose combinada do canal lombar e estenose da fossa safena lateral foram submetidos a laminectomia sem fusão lombar; 4 casos foram tratados conservadoramente e tiveram alta com alívio sintomático. Complicações pós-operatórias: 1 caso de discite lombar, com bons resultados após a fusão intercorporal anterior; 1 caso de omissão do núcleo pulposo livre saliente durante a operação, resultando em sintomas pós-operatórios não aliviados; 1 caso de início tardio de dor lombar e ciática após a operação, os sintomas desapareceram após 1 mês de tratamento conservador. Não se registaram complicações como lesão da raiz nervosa, fuga de líquido cefalorraquidiano e infeção da incisão. Não se registou instabilidade da coluna vertebral ou deslizamento vertebral. O seguimento médio foi de 39,2 meses, com uma taxa de excelência de 90,9%, e o reconhecimento do tratamento com MED foi de 93,9%. 3,3 Vantagens do tratamento MED na hérnia discal lombar do adolescente. A remoção do núcleo pulposo herniado pode ser efectuada através de uma variedade de procedimentos cirúrgicos, dos quais a remoção microscópica minimamente invasiva do núcleo pulposo [12] e a MED são métodos cirúrgicos minimamente invasivos reconhecidos. A minimização dos danos na estabilidade da coluna vertebral é particularmente importante para a coluna vertebral do adolescente em crescimento e desenvolvimento, e a maioria das hérnias discais lombares do adolescente não são complicadas, com degenerescência lombar ligeira, hiperplasia das pequenas articulações e estenose da fossa lateral, bem como estenose espinal de pequeno grau, o que as torna adequadas para o tratamento com MED. O MED está equipado com um bom sistema de iluminação e ampliação de imagem, que pode mostrar de forma clara e precisa as estruturas importantes, como o saco dural e a raiz nervosa, reduzindo significativamente o risco de danificar o saco dural e a raiz nervosa, e é mais fácil encontrar, proteger ou electrocoagular as veias epidurais, reduzindo a hemorragia, e o procedimento cirúrgico é basicamente o mesmo que a cirurgia aberta de remoção do núcleo pulposo. A incisão na pele é de apenas 2 ou 5 cm, o que é menos traumático e a recuperação mais rápida. Após a cirurgia, o doente pode sair da cama numa fase inicial, mas demasiada atividade demasiado cedo afectará a reparação dos tecidos. Tendo em conta o MED anterior, 3 dias de actividades pós-operatórias fora da cama, para que o núcleo pulposo residual seja deslocado e reoperado, 7 dias de incisão pós-operatória, hematoma profundo foi formado tecido de granulação, a maior parte da incisão do anel fibroso foi curada, o edema do tecido é significativamente reduzido, a incisão da camada superficial da cicatrização inicial, deve ser o momento apropriado para deixar as actividades na cama.