Atualmente, a remoção aberta do disco e a discectomia microendoscópica (MED) são as duas principais modalidades de tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar (LDH), e ambas apresentam uma certa taxa de recorrência [1, 2]. Na China, a taxa de reoperação do disco lombar atinge 2,0% ~ 9,2% [1], e a taxa de recorrência após a remoção minimamente invasiva do núcleo pulposo (MED) é relatada como sendo de 4% ~ 11% em países estrangeiros [2], e as razões para a recorrência sintomática de LDH após MED precisam ser exploradas. Este artigo compara a eficácia da MED e da extração de disco aberto para a HCL e analisa as razões para a reoperação em cada caso. Dados clínicos 1. Dados gerais De janeiro de 2000 a janeiro de 2006, um total de 1.862 casos de HCL de segmento único foram diagnosticados e operados por exame clínico, TC ou RM, 1.091 casos eram do sexo masculino e 771 casos do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 14 e os 60 anos, sendo a média de idades de 39,4 anos. 1.276 casos foram tratados por MED e 586 casos foram tratados por cirurgia de extração de disco aberta. Após a operação, de acordo com a rotina anti-inflamatória, desidratação, prevenção de infeção, tratamento sintomático, acompanhamento ambulatorial de um total de 1.518 casos, tempo de acompanhamento de 8 a 60 meses, uma média de 39. 2 meses, dos quais 1.059 casos no grupo MED e 459 casos no grupo aberto. 2.Critérios 2.1 Critérios de Inclusão Os critérios de seleção foram idade de 60 anos, hérnia de disco de segmento único, sem cirurgia prévia; todos os casos foram diagnosticados por TC, RM e tratamento conservador ineficaz por mais de 3 meses. 2.2 Critérios de exclusão: combinação de estenose espinal lombar, tumor lombar, tuberculose, espondilolistese lombar, instabilidade intervertebral, história de fratura lombar, hérnia discal multisegmentar, hérnia discal bilateral, hérnia lateral extrema, hérnia livre gigante e história de cirurgia lombar. 2,3 Foram utilizados os critérios de avaliação de eficácia de Macnab modificados: excelente: a dor desapareceu, sem disfunção motora, e retomou o trabalho e as actividades; bom: dor ocasional, os principais sintomas desapareceram, a força muscular era normal, o teste de elevação da perna esticada (-), e podia realizar trabalho ligeiro; OK: os sintomas melhoraram, mas ainda tinha dor, e não podia trabalhar; mau: havia sinais de compressão nervosa, e era necessário novo tratamento cirúrgico. Resultados 1.518 casos foram acompanhados. 91,31% do grupo MED e do grupo aberto estavam satisfeitos com o último seguimento pós-operatório (aqueles com boa pontuação de Macnab). Discussão 1,A eficácia da remoção do núcleo pulposo medular por MED e por via aberta foi de 91,3% (967/1059) e 93,2% (428/1059) no grupo MED e no grupo aberto, respetivamente, no seguimento de 8-60 meses. 93,2% (428/459), sem diferença significativa (P>0,05); não houve diferença significativa no tempo de cirurgia inicial entre os dois grupos (P>0,05); a hemorragia intra-operatória, o tempo de internamento e o regresso ao trabalho foram significativamente menores no grupo MED do que no grupo aberto (P<0,05), mas o custo hospitalar do primeiro foi superior ao do grupo aberto (P<0,05).A perda sanguínea intra-operatória média no grupo MED foi de 40,2m,l Colocação de rotina pós-operatória de drenagem de lençol de borracha, a drenagem é frequentemente insignificante; perda média de sangue intra-operatória do grupo aberto. A perda sanguínea média no grupo aberto foi de 112,7m,l e a drenagem pós-operatória média foi ainda de 62,9m,l, pelo que a perda sanguínea total foi de cerca de 170ml em média. O tempo de retoma do trabalho no grupo MED foi de cerca de 6 semanas e no grupo aberto foi de 3 meses, e alguns trabalhadores manuais pesados retomaram as suas actividades físicas um pouco mais tarde, o que indicou que ambos os grupos alcançaram bons efeitos terapêuticos. O MED tem as vantagens de um traumatismo pequeno, menos hemorragia, tempo de hospitalização curto, recuperação pós-operatória rápida e os doentes podem regressar ao trabalho o mais rapidamente possível, mas as vantagens da hospitalização não são tão boas como as do grupo aberto, mas os doentes podem regressar ao trabalho o mais rapidamente possível. A MED tem as vantagens de menos traumatismo, menos hemorragia, menor tempo de hospitalização, recuperação mais rápida após a cirurgia, os doentes podem regressar ao trabalho o mais rapidamente possível, mas o custo de hospitalização é um pouco mais elevado. Atualmente, a taxa de recorrência após a cirurgia de remoção do disco lombar é de 2% a 9,12% [1]. A taxa de reoperação após a remoção do disco lombar é de 2% a 11% em países estrangeiros [3]; a taxa de reoperação após a remoção minimamente invasiva do disco é de cerca de 4% a 11% [2]. A taxa de reoperação do grupo MED e do grupo aberto é mais baixa, 6,89% e 2,61%, respetivamente, e a diferença entre eles é significativa (P<0,05). O tempo de reoperação do grupo MED é de 7 dias a 8 meses, com uma média de 5,6 meses; o tempo de reoperação do grupo aberto é de 6 a 60 meses, com uma média de 6 dias a 6 meses, e o do grupo aberto é de 6 dias a 6 meses, com uma média de 6 dias a 6 meses. ~No grupo MED, o tempo de recidiva foi de 7 dias a 8 meses, com uma média de 5,6 meses, enquanto no grupo aberto foi de 6 dias a 60 meses, com uma média de 31,2 meses, com uma diferença significativa (P<0,05). O grupo MED teve uma recidiva mais precoce dos sintomas, o que se deveu principalmente à incapacidade de aliviar a estenose do recesso lateral e à recidiva in situ, enquanto o grupo aberto teve uma recidiva mais tardia dos sintomas, o que se deveu principalmente à estenose secundária do canal espinal e à adesão da raiz nervosa. Na nossa opinião, as causas da recidiva sintomática após a remoção do núcleo pulposo existem em todo o processo de tratamento, incluindo factores pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios. 2.1 O diagnóstico incorreto é o principal fator pré-operatório de recidiva. A tuberculose da coluna lombossacra, os tumores, a espondilolistese lombar, as lesões das articulações sacroilíacas e da anca, a síndrome do piriforme, a radiculite lombossacra, os quistos das raízes nervosas, o neurofibroma ou o tumor neurossinovial devem ser diferenciados da HCL. Enfatizamos o exame físico pré-operatório rigoroso, para entender a diferença entre a dor radicular da LDH e outras dores lombares, especialmente a dor no quadril e na panturrilha e a dor no pé não é óbvia, devemos fazer o teste de tensão muscular em forma de pera, o teste de 4 palavras, o teste de gatilho oblíquo, o teste de pick-up, etc., e combinado com os dados de imagem correspondentes, geralmente não é fácil diagnosticar erroneamente. 2.2 O erro de posicionamento é um fator intra-operatório importante no insucesso da remoção da mielomeningocele. As variações na anatomia da coluna vertebral podem dificultar o posicionamento intra-operatório. Shen Chengda[4] relatou que, no tratamento da LDH com MED, o posicionamento intraoperatório com raio-X com braço em C, mas a taxa de erro de posicionamento ainda atingiu 1,1% (5/456). Quando realizámos a remoção discal aberta ou MED, utilizámos o posicionamento intraoperatório em todos os casos, e até reposicionámos o disco quando havia dúvidas sobre o espaço discal, e não ocorreram erros de posicionamento. Por conseguinte, se não for detectada uma hérnia discal evidente durante a cirurgia, deve ser efectuado um posicionamento intra-operatório com raios X para evitar erros de posicionamento. No entanto, a exploração cega dos espaços intervertebrais superiores e inferiores não é recomendada para reduzir a possibilidade de trauma e adesão pós-operatória da raiz nervosa. 2,3 A remoção incompleta do núcleo pulposo e a herniação in situ pós-operatória é outro fator intra-operatório de recorrência. O disco intervertebral é uma estrutura importante para manter a estabilidade da coluna lombar. A lesão cirúrgica da estrutura da coluna posterior, a tensão do anel fibroso e a integridade do núcleo pulposo foram destruídas, e a forte unidade entre o disco intervertebral e os corpos vertebrais superior e inferior foi destruída. A instabilidade potencial no plano sagital dos segmentos de movimento lombar é a principal razão para a recorrência da dor lombar no mesmo intervalo [5]. Em doentes jovens, a degenerescência do núcleo pulposo é ligeira e, se o núcleo pulposo não for suficientemente removido durante a operação, a degenerescência será acelerada no período pós-operatório; devido ao fraco fornecimento de sangue ao anel fibroso, a cicatrização será lenta no período pós-operatório e o núcleo pulposo degenerado será projetado da posição original sob o efeito de traumatismos e outros factores desencadeantes. Zeng Yan et al[6] relataram 56 casos de LDH recorrente, 38 casos eram prolapso discal in situ, representando 67,9%. Verificámos que esta situação foi mais frequente no grupo MED, com 14 casos de remoção incompleta do núcleo pulposo e 8 casos de herniação livre não detectada, num total de 22 casos, representando 30,1% do total de recidivas no grupo MED, enquanto que nenhuma destas duas situações ocorreu no grupo aberto. 2,4 A estenose combinada da fossa safena lateral foi a principal causa de recidiva após a retirada do núcleo pulposo. The lateral saphenous fossa is the narrowest part of the spinal canal, which is the nerve root channel; the smaller the sagittal diameter and the larger the transverse diameter, the narrower the spinal canal is.The sagittal diameter of the lateral saphenous fossa of L5 was 5.20±1.24 mm on the right, and 4.98±1.40 mm on the left, and the transverse diameter was 3.18±1.37 mm on the right, and 3.52±1.42 mm on the left; because the foramen of L5 was in the form of a trilobed shape, the lateral saphenous fossa was obvious, and the sagittal diameter was small, and the smallest diameter could be up to 2 mm, and the supraspinatus synapse of L5 was in the form of a trilobed shape, the lateral saphenous fossa was obvious, the smallest diameter could be 2 mm, and the supraspinatus synchroplasia of L5 was in the shape of a trilobed shape. Como o forame de L5 é trilobado, a fossa safena lateral é óbvia e o diâmetro sagital é pequeno, com um mínimo de 2 mm. Chen Limin et al [8] relataram que a estenose espinhal combinada e a estenose do canal da raiz neural em 11 casos, representando 50% da LDH recorrente neste grupo, foi a principal causa de recorrência. Burton et al [9] relataram que a estenose da fossa safena lateral foi responsável por 56% dos pacientes reoperados com LDH. A estenose secundária pós-operatória do canal da raiz nervosa é uma causa importante de dor lombar intratável e uma alteração patológica importante na cirurgia secundária, e a ampliação profilática da fossa safena lateral tem sido defendida para melhorar a eficácia a longo prazo da reoperação [10]. Entre os pacientes reoperados, 33 casos do grupo MED não liberaram a estenose da fossa safena lateral, representando 45,2% do número total de recidivas no grupo, e 2 casos do grupo aberto representaram 41,2% do número total de recidivas nos dois grupos, que foi o principal motivo da reoperação. Como resultado, a estenose da safena lateral não é completamente removida, e a taxa de recorrência após a cirurgia é relativamente alta. É claro que, com a melhoria das técnicas minimamente invasivas, o número de casos de estenose da fossa safena lateral não aliviada foi reduzido significativamente, e a MED foi mesmo utilizada com sucesso no tratamento da estenose espinal. No grupo aberto, a taxa de recorrência foi relativamente baixa devido à maior área da raiz nervosa e do saco dural exposta durante a operação, à maior quantidade de tecidos discais removidos e à descompressão mais adequada do canal da raiz nervosa e da fossa safena lateral. 2,5 A hérnia discal adjacente pós-operatória é uma das complicações após a remoção do núcleo pulposo. Entre os 85 casos deste grupo, houve 5 casos de hérnia discal adjacente pós-operatória no grupo MED e 2 casos no grupo aberto, representando 8,24%. Verificou-se que a ressecção excessiva das estruturas posteriores da coluna lombar enfraquecia ou desaparecia o seu papel na limitação da atividade excessiva da coluna lombar, aumentava o stress na parte preservada, acelerava a degenerescência, conduzindo à instabilidade lombar e aumentava a probabilidade de prolapso discal [11]. Kirkaldy-Willis [12] salientou que as duas articulações facetárias posteriores e o disco anterior formam um complexo de articulação tripla, que desempenha um papel importante na estabilidade da coluna vertebral. A degeneração, o trauma ou a lesão médica podem causar o envolvimento deste complexo e afetar a estabilidade da coluna vertebral. Neste grupo, houve 5 casos de instabilidade segmentar lombar após a cirurgia, mas nenhuma espondilolistese lombar. O tratamento reoperatório da LDH recorrente pode alcançar bons resultados depois de resolver os dois problemas de descompressão e estabilização ao mesmo tempo. Zeng Yan et al[6] trataram 56 casos de LDH recorrente com descompressão posterior, discectomia, processo transverso ou enxerto ósseo intervertebral e fixação interna com parafuso pedicular, e a taxa média de melhoria pós-operatória foi de 70,7% de acordo com a pontuação JOA. Entre os casos deste grupo, houve 73 casos de reoperação no grupo MED, em que o núcleo pulposo não foi suficientemente removido durante a operação, e houve 14 casos de protrusão in situ, dos quais 3 casos foram reparados por MED sem dificuldade; os outros 11 casos foram combinados com estenose da fossa safena lateral, pelo que a segunda operação foi realizada por remoção do núcleo pulposo por janela aberta; os 5 casos de hérnias discais adjacentes foram tratados por MED; os 8 casos de protrusão livre do núcleo pulposo não foram detectados na primeira operação, pelo que a segunda operação foi realizada por hemilaminectomia; e os 8 casos de estenose da safena lateral combinada não foram detectados na primeira operação; a segunda operação foi realizada por semilaminectomia e a segunda operação foi realizada por hemilaminectomia. Em 41 casos de estenose da safena lateral combinada que não foram aliviados pela cirurgia inicial e levaram à recorrência dos sintomas, a segunda cirurgia foi efectuada através da remoção do núcleo pulposo de janela aberta alargada em 18 casos, hemilaminectomia em 13 casos, fusão de implantes intervertebrais na hemilaminectomia e fixação unilateral de parafusos pediculares em 2 casos; 2 casos de aderência da raiz neural foram efectuados através de hemilaminectomia, fusão de implantes transversais e fixação unilateral de parafusos pediculares; e 3 casos de instabilidade da coluna lombar foram tratados através de discectomia total, fusão de implantes intervertebrais e fixação unilateral de parafusos lombares. Em 3 casos de instabilidade lombar, procedeu-se a laminectomia total, fusão com implante intervertebral e fixação interna bilateral; em 8 casos de discite intervertebral, procedeu-se à remoção anterior do disco e fusão com implante. Os resultados imediatos foram bons, mas a eficácia a longo prazo tem de ser observada. No grupo aberto, houve 12 casos de reoperação, muitas vezes combinados com vários motivos: adesão da raiz nervosa e hérnia discal de segmentos adjacentes, 2 casos de hemilaminectomia com remoção do núcleo pulposo e 1 caso de remoção anterior do disco; 2 casos de recidiva de estenose da fossa safena lateral e estreitamento do saco dural, 2 casos de hemilaminectomia, fusão intertransversa e fixação unilateral do parafuso pedicular; e 2 casos de instabilidade da coluna lombar, estenose espinhal secundária, adesão da raiz nervosa, estreitamento do saco dural e outros problemas pós-operatórios. A instabilidade lombar pós-operatória, a estenose espinal secundária, a adesão da raiz nervosa e o estreitamento do saco dural foram tratados com laminectomia total e fusão de implantes intervertebrais e fixação interna em 4 casos; 4 casos de discite intervertebral foram tratados com remoção anterior do disco e fusão de implantes. Isaacs et al.[13] relataram que a MED foi bem sucedida no tratamento da LDH recorrente, e não houve diferença significativa na quantidade de perda de sangue cirúrgico, tempo operatório, complicações e tempo de internação hospitalar em comparação com a MED inicial, e que a MED foi comparável ou melhor do que a cirurgia convencional para o tratamento da LDH recorrente. Tratámos 3 casos de LDH recorrente no grupo MED e 1 caso de LDH recorrente no grupo aberto com MED, e prestámos atenção ao afrouxamento gradual das aderências do bordo superior da placa vertebral durante a operação, para que as raízes nervosas não fossem facilmente danificadas. O canal de trabalho foi posicionado na junção da lâmina própria no plano da raiz nervosa, e teve-se o cuidado de garantir que fosse ligeiramente mais lateral do que a abordagem inicial, de modo a conseguir uma boa descompressão da raiz nervosa e a libertação da cicatriz por via endoscópica. A aderência localizada da raiz nervosa e a formação de cicatriz após a remoção do disco são consideradas uma contraindicação à cirurgia posterior. Atualmente, alguns estudiosos defendem a cirurgia anterior para remover a hérnia discal e o tecido cicatricial e libertar a raiz nervosa. Realizámos a remoção anterior do disco e a cirurgia de libertação da raiz nervosa para um caso cada no grupo MED e no grupo aberto, com bons resultados. 4. métodos de prevenção de recidiva Alguns estudiosos aprimoraram os métodos cirúrgicos para prevenir e reduzir a recidiva da LDH após a remoção do núcleo pulposo. Mastronardi et al[14] incorporaram ORC (celulose regenerativa oxidativa) no espaço intervertebral após a remoção minimamente invasiva do disco em um total de 158 casos, com um mínimo de 18 meses de acompanhamento, e a taxa de recidiva total foi de 3,35%. A taxa de recorrência global foi de 3,35%, o que é considerado um método seguro e eficaz para reduzir a recorrência da HLD pós-operatória, mas os resultados a longo prazo ainda não foram confirmados. Suda et al.[15] descobriram que a cifose segmentar pré-operatória de >10° na posição de flexão e/ou deslizamento posterior de >10% na posição de extensão eram os factores de alto risco para a remoção pós-operatória do disco lombar, e eram as indicações para a fusão espinal. Acredita-se que as radiografias de flexão-extensão pré-operatórias podem prever a taxa de recorrência após a LDH. Realizamos rotineiramente radiografias dinâmicas de pacientes com suspeita de instabilidade lombar pré-operatória para excluir instabilidade lombar, fratura ístmica ou espondilolistese lombar, e realizamos fusão lombar nesses pacientes, o que reduziu a taxa de recorrência nos grupos MED e aberto. Entretanto, um exame físico e um exame imagiológico cuidadosos podem eliminar erros de diagnóstico; um controlo rigoroso das indicações cirúrgicas pode evitar cirurgias desnecessárias; adotar o tratamento mais adequado de acordo com a condição e tentar utilizar procedimentos cirúrgicos menos invasivos, tais como MED, X-Tube, METRx, remoção do núcleo pulposo por microscópio de abordagem lateral, etc.; uma operação cuidadosa pode reduzir as lesões acidentais; o posicionamento pré-operatório e intra-operatório pode eliminar os erros de posicionamento; uma exploração cuidadosa das raízes nervosas pode eliminar a estenose nervosa e a fossa safena lateral e tentar libertar a raiz nervosa, de modo a reduzir a taxa de recorrência do MED e do grupo aberto. Exploração cuidadosa da raiz nervosa, tentar libertar a estenose da fossa safena lateral e a estenose do canal da raiz nervosa; colocar tubos de drenagem de pressão negativa após a operação para reduzir a formação de cicatrizes causadas por hematoma local; enfatizar o exercício funcional do músculo dorsal lombar pós-operatório para estabilizar a coluna lombar.