1. História da terapia da fala após cirurgia do palato fendido
Em 1948, a Noruega estabeleceu o primeiro tratamento mundial de lábio leporino e palato fendido TEAM, a equipa de Oslo, que primeiro propôs a centralização, padronização, diversificação, sequenciação, longo prazo e continuidade do tratamento de lábio leporino e palato fendido, e desenvolveu o plano de tratamento de Oslo. Com o desenvolvimento da ciência e da tecnologia, os métodos e meios de terapia da fala têm sido constantemente actualizados e enriquecidos, e têm sido alargados para incluir todos os tratamentos que promovem a reabilitação da fala, excepto a cirurgia. Com a melhoria contínua do sistema de tratamento sequencial, a função da fala das crianças com palato fendido foi grandemente melhorada. No Japão, a taxa de melhoria da fala após a cirurgia do palato fendido aumentou de 65% para 90% nos últimos 40 anos, graças não só ao desenvolvimento da anestesia e das técnicas cirúrgicas, mas também à terapia fonoaudiológica activa pós-operatória.
Na China, a terapia da fala pós-operatória para pacientes com palato fendido foi pioneira em alguns grandes hospitais dentários desde os anos 80. Uma vez que não existe especialização em patologia da fala na China, a terapia da fala tem sido realizada por cirurgiões bucais e maxilo-faciais. Desde os anos 90, alguns hospitais em Pequim, Xangai e Guangzhou criaram centros especiais de tratamento de fissuras labiais e palatinas e estabeleceram centros de tratamento sequencial inicial. centros de tratamento e estabeleceram um programa de tratamento sequencial preliminar. Foi estabelecido um sistema de revisão a longo prazo para pacientes pós-operatórios, e médicos envolvidos na investigação de patologia fonológica estão a trabalhar na correcção fonológica. Estudiosos têm vindo a explorar os métodos de correcção da fala chinesa a partir do mecanismo de pronúncia de acordo com a situação específica da fala chinesa, tendo sido publicada muita literatura relacionada, a qual acumulou valiosa experiência clínica para o trabalho de correcção da fala na China.
Actualmente, a maior parte da correcção da fala pós-operatória para paladar fendido na China segue o princípio da terapia comportamental. A terapia comportamental centra-se em comportamentos externos observáveis e segue passos de tratamento específicos concebidos para melhorar comportamentos psicológicos não funcionais ou não adaptativos. Actualmente, os princípios da terapia comportamental são aplicados principalmente na terapia da fala pós-operatória para palato fendido na China. Isto tem melhores resultados para alguns pacientes, especialmente para pacientes mais jovens dos 4 aos 5 anos de idade. Para crianças com mais de 6 anos de idade, os pacientes nem sempre têm a capacidade de se auto-reflectir sobre sons mal configurados devido aos movimentos articulatórios complexos e não facilmente observados. Ou, embora possam introspectar, não podem imitar as construções correctas. Para resolver este problema, utilizamos a terapia de jogo cognitivo-comportamental. Este tratamento utiliza jogos como veículo de comunicação verbal e não-verbal com o paciente, utilizando técnicas de intervenção cognitivas e comportamentais.
2. Diagnóstico da disartria após cirurgia do palato fendido
Em geral, o desenvolvimento da fala das crianças termina por volta dos 4 anos de idade. Além disso, as crianças com mais de 4 anos de idade são relativamente mais fáceis de comunicar, resultando em conclusões mais precisas. As crianças com palato fendido devem ser operadas com sucesso, sem fístula palatina ou amarração de língua curta, e excluir perturbações faríngeas, tais como hiperplasia adenoideana. Também devem ser excluídas as perturbações neuropsiquiátricas, a deficiência auditiva e o retardamento mental. Linguagem diagnóstica: Mandarim Chinês.
2.1 Rastreio auditivo
Entre as crianças com fissura palatina, 80% sofrem de diferentes graus de otite média, e algumas delas já têm surdez de condução. Como a doença do ouvido médio torna os pacientes incapazes de perceber a fala normal, o desenvolvimento da fala é inevitavelmente retardado, o que reduzirá grandemente o efeito da terapia da fala, portanto, a intervenção precoce para os problemas auditivos das crianças será uma parte importante da terapia sequencial. Não só a intervenção precoce deve ser realizada pré-operatoriamente, como também a monitorização a longo prazo da audição da criança deve ser realizada durante a terapia da fala para assegurar a fiabilidade da terapia da fala. Alguns acreditam mesmo que a colocação do tímpano ventricular deve ser uma intervenção de rotina para crianças com fendas palatinas. Devido às suas complicações, tem sido sugerido que o uso de aparelhos auditivos de longo prazo não só evita complicações cirúrgicas, mas também restaura a audição.
2.2 Teste da função de fechamento palatofaríngeo
O principal objectivo da nossa cirurgia é resolver a anormalidade estrutural do fecho palatofaríngeo incompleto em crianças com palato fendido, e após a cirurgia inicial de reparação do palato fendido, 20-30% dos pacientes ainda têm graus variáveis de fecho palatofaríngeo incompleto, resultando em fugas nasais, sons nasais excessivos e disfonia compensatória secundária. Acredita-se geralmente que o VPI ligeiro e o fecho palatofaríngeo marginal podem ser tratados por treino de sopro para promover a função de fecho palatofaríngeo sem cirurgia, enquanto que para um VPI mais grave, é necessário um tratamento cirúrgico antes do treino de fala. Alguns estudiosos também acreditam que para os pacientes mais jovens com IPV, podem usar primeiro um dispositivo de correcção de voz, juntamente com o treino de voz, que pode corrigir os maus hábitos de pronúncia numa fase inicial e pode criar boas condições para a segunda fase da cirurgia e melhorar muito a taxa de sucesso da segunda fase da cirurgia.
Existem muitos métodos de exame da função de fecho palatofaríngeo, que devem ser utilizados em combinação para alcançar uma variedade de requisitos de exame, tais como qualitativos, quantitativos e visuais. Os nossos métodos de exame comummente utilizados são.
Fogoscopia. Fazer a criança pronunciar /i/ e observar o vapor de água da narina com um fogoscópio pode fazer uma determinação preliminar da fuga nasal.
Exame com película palatofaríngea lateral. Devem ser tomadas duas películas palatofaríngeas laterais, uma para a película lateral cefalométrica normal e a outra para a película lateral cefalométrica durante o /i/ som. A posição lingual, o movimento posterior da parede faríngea e o movimento do palato mole destas duas películas são comparados para determinar se a criança tem insuficiência de fecho palatofaríngeo, por um lado, e o grau de insuficiência de fecho palatofaríngeo, por outro, de modo a fornecer uma base para a correcção da função palatofaríngea.
Exame fibrofaríngeo nasofaríngeo. A fibroscopia nasofaríngea pode observar visualmente a intensidade e simetria do movimento palatofaríngeo da criança em repouso e durante os movimentos articulatórios, e fornecer uma base para a concepção da correcção palatofaríngea funcional, especialmente a faringoplastia.
2.3 Audição do médico
A avaliação do médico é um exame subjectivo. O médico deve estar familiarizado com a pronúncia do mandarim e ter uma compreensão profunda da posição fonológica e dos movimentos articulatórios de cada fonema. Normalmente, o médico irá compor cada fonema em palavras e frases curtas com coisas e acções que as crianças possam facilmente compreender, e utilizar o método de leitura para examinar a pronúncia da criança, de modo a apreender as características da disartria da criança. A fim de verificar com maior precisão as características da disartria da criança, a gravação áudio e a análise computorizada da fala também devem ser realizadas. Para este efeito, em primeiro lugar, devemos seleccionar materiais de gravação adequados e gravar a vogal e os fonemas consonantes da criança. Dois ou mais médicos devem estar disponíveis para realizar a gravação áudio, a fim de eliminar erros subjectivos dos médicos.
3. Tratamento da disartria após cirurgia do palato fendido
Embora a terapia da fala não possa corrigir a insuficiência de fechamento palatofaríngeo, os maus hábitos articulatórios compensatórios secundários à VPI podem ser ultrapassados pela terapia da fala, e as expressões faciais anormais produzidas pelos pacientes para reduzir a fuga nasal também podem ser corrigidas pelo treino da fala. Em doentes com o fecho palatofaríngeo incompleto do palato fendido, a função motora da parede faríngea lateral é frequentemente fraca. Após a cirurgia, são necessários métodos de treino de voz correspondentes para aumentar a função motora da parede lateral da faringe para obter um fecho palatofaríngeo estável. Chen Yiyang, Departamento de Estomatologia, Centro Médico da Mulher e da Criança de Guangzhou
3.1 Formação da função de encerramento palatofaríngeo pós-operatório
Após a cirurgia do palato fendido, devido à cicatriz causada pelo trauma cirúrgico e os músculos palatinos ainda não conseguem atingir a motilidade normal após a reconstrução, os pacientes podem ser autorizados a realizar exercícios funcionais para a função de fechamento palatofaríngeo no primeiro mês após a cirurgia. ①Promote amolecimento da cicatriz através da massagem da área da cicatriz cirúrgica para melhorar a percepção do músculo palatino e a função motora. ②The o treino de sopro pode aumentar a pressão na cavidade oral, melhorar a função de fecho palatofaríngeo do paciente, e reduzir o grau de voz nasal. Em 1997, alguns estudiosos utilizaram o fibroscópio nasofaríngeo para realizar treino de feedback visual em 17 pacientes com fendas palatinas pós-operatórias, e os resultados mostraram que a motilidade motora dos músculos da parede lateral da faringe no grupo sujeito foi significativamente melhorada, o que confirmou a eficácia do fibroscópio nasofaríngeo A eficácia do fibroscópio nasofaríngeo no tratamento de biofeedback foi confirmada. No entanto, a fibroscopia nasofaríngea não foi realizada clinicamente porque é um instrumento invasivo e tem um efeito na articulação do paciente. Algumas pessoas apresentam os valores do nasofaringngómetro em forma gráfica e de dados para que os pacientes possam analisar a sua articulação a partir do gráfico e alterações numéricas no monitor e praticar a manutenção da forma numérica ou gráfico dentro de um determinado intervalo durante a articulação para melhorar o fecho palatofaríngeo e melhorar as capacidades de articulação. O estudo confirmou que o nasofaringómetro não só é muito sensível e fiável no diagnóstico de sons nasais excessivos, mas também será O estudo confirmou que o nasofaringómetro não só é sensível e fiável no diagnóstico de hipernasalidade, mas também será importante na recuperação do fecho palatofaríngeo pós-operatório.
3.2 Gestão do distúrbio da articulação compensatória
Os pacientes com palato fendido têm uma série de hábitos articulatórios compensatórios que se tornaram padrões motores neuromusculares fixos integrados no sistema de fala do paciente durante o desenvolvimento da fala devido ao fechamento palatofaríngeo congénito incompleto, o que determina que é difícil corrigir completamente o distúrbio da fala causado pelo palato fendido apenas com tratamento cirúrgico.
A língua é um componente importante do órgão de articulação. Alguns pacientes com bom encerramento palatofaríngeo pós-operatório têm perturbações da fala devido à posição anormal da língua durante a articulação, incluindo a articulação palatina, a articulação lateralizada e a articulação nasal. As constrições palatalizadas são um dos sons de fala anormais mais frequentes em pacientes com fenda palatina pós-operatória, que são produzidos por movimentos anormais do órgão de constrição. Através de exercícios de achatamento da língua para achatar o corpo da língua e restringir a retracção da língua, e depois induzir correctamente a posição de contacto língua-palato de acordo com a posição de constrição de cada consoante, complementada pela correcta saída de ar, prática repetida, as experiências confirmaram que este método pode melhorar significativamente a inteligibilidade da fala dos pacientes. Com o desenvolvimento da tecnologia de biofeedback electrónico, algumas pessoas estrangeiras aplicaram a Elecbopalatografia (EPG) à terapia da fala. Durante a articulação, a situação de contacto tongue-palato pode ser exibida no ecrã, juntamente com os gráficos padrão do contacto tongue-palato de cada consoante.
O discurso compensatório da prega faríngea e da prega vocal inclui principalmente a explosão da prega vocal, fricativa faríngea, fricativa faríngea e epiglote fricativa, entre as quais a explosão da prega vocal tem a maior incidência. É controlado pelo súbito fecho e abertura das cordas vocais e pela libertação do fluxo de ar no processo de articulação. Este tipo de pacientes frequentemente não conseguem ouvir a componente consonante das sílabas quando pronunciam e afectam seriamente a sua comunicação vocal. Os estudiosos acreditam que quanto mais tarde a cirurgia é realizada, mais fácil é formar este hábito de pronúncia, e este tipo de disfonia compensatória ocorre principalmente nas consoantes que requerem uma pressão oral elevada. Os seguintes pontos devem ser tidos em conta na correcção de explosões de pregas vocais: ① Em primeiro lugar, deixar o paciente praticar a gravação de voz para que compreenda onde se encontram os seus erros de pronúncia; ② Ao praticar as funções da língua e do palato, tentar manter os músculos da laringe e as pregas vocais num estado relaxado; ③ Ao escolher os sons alvo, concentrar-se nas consoantes e sílabas que são fáceis de pronunciar correctamente, tais como bilabial air-feeding cork p and pu; ④ Enfatizar a importância do treino de consolidação.
Para a disfonia compensatória, a maioria dos estudiosos concorda que é um simples problema fonológico causado por anomalias estruturais, mas alguns estudiosos estrangeiros pensam que o impacto da disfonia compensatória no desenvolvimento da língua deve ser tido em conta. Por conseguinte, para além da formação fonológica, devemos também promover o desenvolvimento das capacidades cognitivas, expressivas e de raciocínio da criança a fim de atingir um nível linguístico normal. Durante o crescimento da criança, a comunicação e educação dos pais também desempenham um papel importante na indução da pronúncia correcta da criança.
3.3 Aplicação de dispositivos de fonoaudiologia na terapia da fala
Para pacientes com anomalias fonológicas estruturais que não são adequadas para tratamento cirúrgico, a utilização de ajudas fonológicas juntamente com treino de fala pode corrigir a disfonia compensatória numa fase precoce e assegurar o desenvolvimento normal da fala.
Para a insuficiência palatofaríngea marginal, foi sugerido que a redução gradual do tamanho do bolbo faríngeo pode promover a recuperação da função de fecho palatofaríngeo, promover a contracção dos músculos palatofaríngeos e compensar o fecho palatofaríngeo. A taxa de sucesso da segunda fase da cirurgia para a melhoria da voz pode ser aumentada.
O aparelho de elevação da fala para palatofaringe utiliza uma barra palatina para elevar o palato mole a uma posição de restrição adequada, estreitando a cavidade palatofaríngea e melhorando eficazmente os sons nasais e as fugas nasais. Estudos demonstraram que a barra palatina pode elevar o palato mole a uma certa altura, e o fecho palatofaríngeo pode ser realizado com movimentos suaves do palato mole, fazendo com que o palato mole com função motora reduzida tenha também o potencial de fecho palatofaríngeo. Na China, várias unidades começaram também a utilizar dispositivos de assistência de voz para corrigir o fecho palatofaríngeo incompleto após a cirurgia do palato fendido. No entanto, independentemente do dispositivo de ajuda à fala utilizado, deve ser realizado treino de fala para melhorar a articulação da criança.
3.4 Passos de tratamento.
Estabelecer uma boa relação médico-paciente.
Analisar e avaliar os movimentos articulatórios do paciente e conceber um plano de correcção.
De fácil a difícil, ajudar o paciente a observar e analisar os seus erros fonológicos.
Discutir com o paciente de forma planeada e faseada a forma correcta de articulação, e gradualmente ligar a formação articulatória à fala correcta, de modo a moldar a articulação correcta.
No final de cada sessão, as prioridades de tratamento devem ser listadas e, em seguida, devem ser atribuídos exercícios em casa.
Dependendo da condição, são aplicadas diferentes técnicas de remediação comportamental e são dados feedback e reforço adequados para cada bom desempenho.
Na medida do possível, os objectivos de treino correccional devem ser quantificados para que os pais e os pacientes possam dominá-los.
Normalmente são dadas 10-20 sessões, cerca de uma vez por semana.
3.5 Métodos de tratamento comportamental.
Método de demonstração. A abordagem de modelização é um método para estabelecer, reforçar, ou diminuir certos comportamentos e é particularmente eficaz para pacientes em idade pré-escolar dos 4 aos 5 anos. No âmbito do método de demonstração, é utilizada uma combinação de técnicas de tratamento cognitivo-comportamental, tais como reforço e atenuação. Na terapia de jogo cognitivo-comportamental, o terapeuta acrescenta ao jogo o papel de demonstração para, em primeiro lugar, aumentar o interesse do paciente na aprendizagem de modelos e, em segundo lugar, reduzir a sua resistência ao tratamento. O terapeuta pode utilizar brinquedos, fotografias e outros adereços ou demonstrar pessoalmente o comportamento que o paciente precisa de aprender, e quando o paciente mostra uma ligação positiva com o paradigma, fornecer um reforço atempado para que o comportamento esperado na terapia possa ser gradualmente estabelecido. Para pacientes com 6 anos de idade ou mais, o terapeuta pode demonstrar verbalmente e apresentar soluções para problemas específicos. Falar também é uma demonstração em si mesmo.
Método de dramatização. A encenação pode envolver plenamente o paciente na terapia. Por exemplo, desempenhar o papel de uma pessoa a cuspir (treino da raiz da língua); um elefante com um tronco longo (treino de extensão da língua), etc. Para pacientes com menos de 6 anos de idade, o terapeuta pode implementar o papel de modelar enquanto o paciente aprende a estabelecer ou eliminar comportamentos através da observação.
Associação de comportamentos. Os pacientes desenvolverão um grande número de comportamentos recém-construídos em terapia, tanto correctos como incorrectos, a maioria dos quais são incorrectos. O terapeuta tem de descobrir as acções prosódicas correctas através de observação cuidadosa e providenciar reforços e recompensas atempadas para solidificar as acções correctas. São feitos elogios adequados quando a criança tenta activamente aprender uma nova articulação. Uma vez que o movimento correcto é solidificado, o movimento correcto pode ser associado à fonologia correcta. Esta associação pode ser alcançada através de instrução directa e encorajamento do terapeuta ou pode ser utilizada pelos pais em situações fora da terapia. A associação comportamental estabelece um mapeamento entre ouvir, pensar, e falar, criando um padrão cognitivo-comportamental estável.
3.5 Avaliação dos efeitos do tratamento
A duração média do tratamento foi de 8 semanas para 4-5 anos de idade; 10 semanas para 6-12 anos de idade; 14 semanas para 13-18 anos de idade; e 20 semanas para 20 anos de idade ou mais. Inteligibilidade da fala de pacientes que completaram o tratamento: teste de lista de palavras com palato fendido > 99%, teste de fala contínuo > 95%.
4.Summary
A terapia lúdico-comportamental cognitiva combina brincadeira e cognição simples com intervenção da linguagem, o que reduz grandemente a dificuldade de tratamento de pacientes mais jovens. Para pacientes mais velhos e mesmo adultos, a terapia cognitivo-comportamental é mais eficaz. Durante o processo de tratamento, os pacientes não só estão a aprender a mudar o seu comportamento, como gradualmente se tornam participantes activos no tratamento. As perturbações da fala pós-operatórias após fissura palatina não são apenas uma categoria de comportamento maladaptativo, mas também uma deficiência cognitiva na fala. A aplicação dos princípios e métodos da terapia do jogo cognitivo-comportamental pode corrigir melhor este distúrbio da fala.
A terapia da fala, como parte da sequência do palato fendido, desempenhará um papel importante no tratamento abrangente do palato fendido. O estabelecimento de um programa científico e eficaz de terapia da fala pós-operatória requer um estudo aprofundado da patologia da fala e um plano de tratamento racional para vários mecanismos de ocorrência da fala patológica. Com as rápidas mudanças na ciência e tecnologia e o enriquecimento contínuo de métodos e meios de terapia de voz, a terapia de voz passará de um simples treino de voz para um tratamento abrangente por vários meios. A recuperação da função vocal do paciente tornar-se-á um indicador importante do sucesso do tratamento de palato fendido.