Até à data, a ressecção hepática ainda é considerada o melhor tratamento para tumores primários e secundários do fígado, e reduzir e controlar a hemorragia é fundamental para reduzir a mortalidade e as complicações pós-operatórias durante a ressecção hepática. Existe uma grande variedade de métodos de controlo do fluxo sanguíneo hepático, e só uma aplicação racional, correcta, flexível e individual destes métodos de controlo do fluxo sanguíneo na ressecção hepática pode alcançar o objectivo de reduzir e controlar a hemorragia. 1. técnicas de controlo do fluxo hepático O bloco hepático (também conhecido como o método de Pringle) é ainda o método de controlo do fluxo hepático mais utilizado e é adequado para todos os tipos de ressecção hepática. Tem a vantagem de bloquear completamente o influxo para o fígado da artéria hepática e veia porta sem a necessidade de dissecar o hilo hepático. Existem dois tipos de bloqueio tibial hepático, contínuo e intermitente. Estudos demonstraram que os bloqueios intermitentes da ponta do fígado são mais eficazes do que os bloqueios contínuos para tolerar a isquemia nos fígados escleróticos, e não aumentam significativamente a hemorragia. Ainda há controvérsia quanto à duração segura de um único bloco do tracto hepático, mas o consenso básico é que um único bloco não deve exceder 15-20 min em pacientes cirróticos, e se isto for insuficiente, o bloco pode ser repetido após 5 min de fluxo, e Man et al[1] relataram que até 6 ciclos podem ser tolerados por um tempo total de bloco de 120 min. Isto significa que o fígado é bloqueado durante 5 min para permitir a sua adaptação, e depois bloqueado durante 5 min para iniciar a ressecção do fígado. O intervalo de tempo ideal entre o pré-tratamento e o intervalo está ainda sob investigação mais aprofundada. Para evitar lesões de isquemia-reperfusão em todo o fígado causadas pelo método de Pringle, Makuuchi et al. em 1987 relataram um método de bloqueio hemihepático do influxo, que bloqueia selectivamente o influxo para o hemisfério hepático esquerdo ou direito, deixando assim o lado saudável do fígado livre de isquemia, com a desvantagem de ocorrer hemorragia contínua no plano hepático desbloqueado durante a dissecção hepática. O método comum é dissecar o tronco do portal e a artéria hepática do lado doente no primeiro portal hepático e bloqueá-los, onde uma linha de demarcação clara pode ser vista na interface entre o hemi-hepático esquerdo e direito. Se for realizada uma hepatectomia parcial, o fluxo hepático pode ser bloqueado intermitente ou continuamente; Makuuchi usa um bloqueio de 30 minutos e um bloqueio recorrente de 5 minutos. Muitos autores relatam que o bloqueio contínuo durante mais de 90 min também é seguro. Em 2001, Horgan et al[3] relataram o método da meia-pringle, no qual a bifurcação hepática é separada fora da bainha de Glission e o fluxo de sangue hepático para a metade doente do fígado é bloqueado com uma pinça de ponta renal para completar a hepatectomia. Utilizamos um método semelhante ao do Horgan, no qual o bloco hemihepático é realizado na fenda fora da bainha de Glission na bifurcação hepática, utilizando uma pinça vascular curva longa com um cateter de 8 gauge para apertar o bloco hemihepático, que tem a vantagem de não dissecar o hilo hepático e fazer pleno uso da fenda natural no hilo, reduzindo os danos cirúrgicos e o tempo operatório. Para tumores localizados no lobo médio do fígado ou na região central, utilizamos também blocos de fluxo hemihepático à esquerda e à direita separados em sequência para reduzir o tempo isquémico em todo o fígado e para prevenir a estase visceral intra-operatória e as alterações hemodinâmicas. Durante a ressecção hepática segmentar, o controlo preciso do fluxo de sangue segmentar pode ser realizado de acordo com os princípios do fornecimento de sangue segmentar Cauianud. A artéria hepática do lado doente é dissecada no primeiro hilar e uma banda de bloqueio é pré-posicionada; o ramo portal do segmento é então localizado utilizando ultra-sons intra-operatórios e um cateter balão é colocado sob orientação de ultra-sons para bloquear o fluxo portal para este ramo. Este método pode ser utilizado nos casos em que o tumor se encontra num segmento do fígado e a função hepática é deficiente. 2. técnica de controlo do fluxo da veia hepática Durante a ressecção de tumores envolvendo a segunda região hilar, existe o risco de hemorragia ou mesmo embolia do ar devido ao rasgamento da veia hepática, e a compressão intra-operatória pode também causar o derrame de células tumorais e metástases ao longo da veia hepática. A técnica clássica do bloqueio hepático total evita estas complicações, mas como a veia cava inferior está bloqueada ao mesmo tempo, pode causar distúrbios hemodinâmicos sistémicos. A técnica do bloqueio das veias hepáticas não só permite uma gestão segura da lesão das veias hepáticas, mas também reduz as complicações associadas ao bloqueio das veias cava inferiores. A abordagem básica é: (i) expor a armadilha superior das veias hepáticas no segundo portal hepático; (ii) dissecar a raiz da veia hepática direita no ligamento venoso direito, separá-la com uma pinça vascular e passá-la através da armadilha para introduzir um bloco de veias hepáticas direitas; (iii) dissecar o intervalo entre o lobo caudado do Spiegel e o lobo externo esquerdo do fígado e passar uma pinça vascular através da armadilha em direcção a este intervalo para introduzir um bloco de tronco comum das veias hepáticas médias e esquerdas. É importante notar que as veias hepáticas médias e esquerdas por vezes não formam um tronco comum e isto deve ser determinado com precisão pela imagem pré-operatória. A técnica de controlo do fluxo da veia hepática pode ser utilizada em combinação com o método de Pringle ou a técnica de bloqueio do fluxo hepático para diferentes locais de tumor, respectivamente. O bloqueio bilateral do tronco da veia hepática combinado com o método de Pringle é um método melhorado de controlo do fluxo hepático inteiro [5]. Este método tem a vantagem de ter menos impacto hemodinâmico sistémico e permite um bloqueio intersticial com um tempo de bloqueio mais longo em comparação com o método tradicional de controlo do fluxo hepático total através do bloqueio da veia cava inferior. Na maioria dos casos, este método melhorado pode substituir em grande parte a técnica tradicional de bloqueio do fluxo hepático total. Bloqueio adicional da veia hepática principal do lado doente do fígado em conjunto com o bloqueio do fluxo hepático pode reduzir ainda mais a hemorragia do trauma hepático devido ao retorno venoso hepático. Chen Xiaoping et al. relataram 185 casos de ressecções hemihepáticas e hepáticas segmentares sem dissecar a pré-classificação portal dos vasos de entrada e saída do lado doente do fígado. O exame CT pré-operatório, a localização intra-operatória com ultra-sons, e o bloqueio directo do sistema Glison hepático afectado e do fluxo da veia hepática principal através do parênquima hepático com pinças vasculares resultaram numa redução significativa da hemorragia intra-operatória e encurtaram grandemente o tempo operatório total. Normalmente utilizamos o método de Pringle semi-hepático em combinação com o bloco de tronco hepático unilateral para conseguir um bloco de fluxo semi-hepático completo. 3. controlo do fluxo de veia cava inferior e técnica de bloqueio do fluxo hepático total Bloqueio total do fluxo hepático significa bloqueio tanto do fluxo de sangue hepático de entrada como de saída, de modo a que o fígado possa ser completamente sem sangue para hepatectomia, o que é adequado para casos em que o tumor é adjacente ao segundo e terceiro hilo hepático, difícil de ressecar por métodos convencionais ou em que o tumor é combinado com trombose da veia hepática e da veia cava inferior. O procedimento mais utilizado é o isolamento do fluxo de sangue hepático à temperatura ambiente relatado por Huguet et al [7] em 1978, no qual as primeiras veia cava hepática hilar, subhepática e inferior são bloqueadas sequencialmente, seguidas de ressecção hepática, com a sequência de abertura invertida a partir do bloco. Embora os fígados normais possam tolerar o bloqueio total do fluxo hepático durante mais de 60 min à temperatura ambiente, o bloqueio da veia cava inferior tem um maior impacto hemodinâmico sistémico e a taxa de complicações pós-operatórias é aproximadamente 2 ou 5 vezes superior à do método de Pringle. Contudo, este método ainda tem um papel insubstituível na gestão da veia cava hepática inferior posterior e do terceiro portal hepático. Muitas vezes na gestão de tumores em áreas específicas, tais como tumores centrais localizados na segunda veia hepática hilar e tumores do lobo caudado, onde existe um risco potencial de lesão da veia hepática principal ou veia hepática curta, podem ser colocadas tiras de bloqueio preventivo na veia cava hepática superior e inferior e, se necessário, pode ser realizado um bloqueio total do fluxo hepático, deixando a veia cava inferior hepática posterior num estado sem sangue, permitindo ao cirurgião reparar confortavelmente a ruptura, ligar a veia hepática curta ou ressecar e reparar a veia cava inferior invadida pelo tumor. A parede lateral da veia cava inferior é invadida pelo tumor. Outros métodos de bloqueio de fluxo hepático total a baixa temperatura, bem como o bloqueio de fluxo hepático total à temperatura ambiente com desvio venoso extracorpóreo adicional, são raramente utilizados devido às suas indicações estreitas e não serão aqui descritos.
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