A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) é uma doença metabólica endócrina comum em mulheres em idade fértil, caracterizada pela anovulação, hiperandrogenemia e alterações dos ovários policísticos na ultra-sonografia. As principais síndromes metabólicas associadas à obesidade incluem diabetes tipo 2, PCOS, hipertensão, apneia do sono e hiperlipidemia. Se a PCOS, como a diabetes tipo 2, pode ser tratada com cirurgia metabólica é um assunto digno de estudo mais aprofundado. I. Síndrome do ovário policístico e suas alterações metabólicas A proporção de pessoas obesas está actualmente a aumentar em todo o mundo. A obesidade está frequentemente associada à síndrome metabólica. De acordo com os critérios de Roterdão, PCOS é uma síndrome complexa e endócrina envolvendo mulheres em idade fértil, manifestando-se como cessação da ovulação, hiperandrogenemia e ovários policísticos, com uma prevalência de aproximadamente 8% nas mulheres. Ainda não está claro se a obesidade está necessariamente associada ao PCOS. Em comparação com o peso normal PCOS, as mulheres com excesso de peso ou obesas com PCOS são mais propensas a ter perturbações menstruais, hirsutismo, aumento da glicose em jejum, resistência à insulina, apneia do sono, perturbações do metabolismo hormonal e lipídico, e redução do sucesso no tratamento da infertilidade. A relação entre a obesidade e PCOS é susceptível de ser multifactorial e interrelacionada. Tanto a obesidade como o PCOS podem contribuir independentemente para a resistência à insulina, a hiperandrogenemia e a cessação da ovulação. A hiperinsulinemia aumenta a síntese de testosterona e diminui a produção de globulina de ligação à hormona sexual, aumentando assim os níveis de androgénio livre. Além disso, este mecanismo também resulta em função hipotalâmica anormal do eixo cortical, atresia folicular no ovário, e hiperandrogenemia.5 PCOS também pode resultar em níveis elevados de leptina sérica, resistência à leptina, e anomalias relacionadas no metabolismo da adipocina. No contexto da obesidade, as adipocinas podem levar à hiperinsulinemia e também agir directamente sobre os ovários para inibir a maturação dos oócitos, levando à infertilidade. Existem múltiplas anomalias metabólicas em PCOS. Os limites não são claros quanto a se é um tipo de síndrome metabólica ou uma manifestação da síndrome metabólica. Dada a sobreposição entre as manifestações da PCOS e a síndrome metabólica, alguns autores sugeriram que a PCOS pode ser tratada como um subtipo feminino da síndrome metabólica, chamada síndrome XX, e definiram-na como a síndrome metabólica em mulheres na pré-menopausa combinada com hiperandrogenemia e cessação da ovulação [7]. Mais de metade do PCOS é combinado com hiperinsulinemia e tolerância à glicose prejudicada. A prevalência da hipertensão em PCOS é duas vezes maior do que na população geral, e a hipertensão pode ser associada à hipertensão em PCOS jovens, mesmo em adolescentes. O risco de eventos cardiovasculares fatais ou não fatais é aumentado pela presença de dislipidemia, como o aumento do colesterol LDL e triglicéridos, a redução do colesterol HDL e a íntima carotídea espessada. 40% dos pacientes com PCOS têm diabetes antes dos 50 anos de idade. Cerca de 40% dos adolescentes com PCOS têm síndrome metabólica, e a prevalência é maior em adolescentes com obesidade combinada (>60%), indicando que a obesidade aumenta significativamente a incidência de anomalias metabólicas mesmo em pacientes mais jovens. O papel da cirurgia de perda de peso na mudança de estilo de vida da PCOS é a primeira linha de tratamento para a PCOS. A perda de peso pode melhorar a resistência à insulina e os níveis de leptina sérica em doentes obesos com PCOS, ao mesmo tempo que aumenta a globulina de ligação à hormona sexual. A redução dos níveis séricos de insulina e leptina melhora a função ovulatória. Uma redução de 5% no peso corporal melhora as irregularidades menstruais e o hirsutismo, restabelece os níveis de insulina e glicose no sangue em jejum e reduz a contagem de folículos ovarianos [9]. No entanto, para pacientes morbidamente obesos, é difícil conseguir e manter uma perda de peso adequada apenas com mudanças no estilo de vida e programas estruturados de perda de peso. O papel da cirurgia bariátrica na obesidade com PCOS inclui quatro aspectos: (1) Perda de peso, melhoria da imagem e restauração da auto-confiança. (2) Restauração de ciclos menstruais normais, melhoria da ovulação e promoção da concepção natural. (3) Diminuição dos andrógenos e aumento da globulina de ligação à hormona sexual. Restaura a relação estrogénio/androgénio, melhora o hirsutismo e restabelece a feminilidade. (4) Melhora a resistência à insulina e alivia síndromes metabólicas como a diabetes e a hipertensão. Um relatório de acompanhamento de 17 pacientes com PCOS que foram submetidos a bypass gástrico laparoscópico ou banda gástrica mostrou que após a cirurgia a maioria dos pacientes recuperou a menstruação normal (12/17) e a ovulação espontânea (10/12), o hirsutismo melhorou, os níveis de androgénio diminuíram, e o HOMA-IR foi reduzido em até 50%. Num outro estudo retrospectivo de 24 pacientes com PC0S combinado com síndrome metabólica que foram acompanhados durante mais de 2 anos após o bypass gástrico, todos os pacientes voltaram aos ciclos menstruais normais, mais de metade do hirsutismo foi curado, a hemoglobina glicosilada diminuiu de 8,2% para 5,1% em 3 meses, e quase todos os casos de hiperlipidemia, hipertensão e diabetes foram curados. Nos 11 casos de ressecção laparoscópica da manga gástrica para PCOS previamente notificados pelo autor, 10 casos (10/11) voltaram a um ciclo menstrual normal no prazo de 3 meses após a cirurgia, dos quais 6 pacientes com ovulação esporádica antes da cirurgia voltaram à ovulação normal, 4 pacientes com hiperandrogenemia pré-operatória voltaram aos níveis normais de androgénio 3 meses após a cirurgia, e 4 pacientes com hirsutismo tiveram o seu Ferriman… A pontuação de hirsutismo de Gallwey caiu para menos de 5 aos 3-6 meses após a cirurgia. Assim, a cirurgia de perda de peso é eficaz na redução do peso corporal, ao mesmo tempo que tem um efeito terapêutico positivo na PCOS. Um grupo de Skubleny et al. mostrou que a cirurgia de perda de peso melhorou significativamente as manifestações de PCOS como irregularidades menstruais, hirsutismo e infertilidade. A incidência de PCOS foi reduzida em 40%. No entanto, os autores concluíram que a base fisiopatológica do PCOS ainda existe. A cirurgia de perda de peso não curou a PCOS, mas sim a perda de peso por si só reduziu o processo patológico prejudicado e levou a uma melhoria na apresentação clínica da PCOS. Verificou-se que a perda de peso após cirurgia de emagrecimento em mulheres morbidamente obesas tem um efeito sobre a PCOS semelhante ao dos medicamentos para melhorar a resistência à insulina e reduzir a testosterona livre. A melhoria no SO PC após a cirurgia bariátrica é pelo menos parcialmente independente da perda de peso e é consistente com o mecanismo pelo qual a cirurgia bariátrica melhora outras síndromes metabólicas. Após cirurgia bariátrica para PCOS realizada pelo autor, a primeira menstruação recomeça frequentemente 3-5 dias após a cirurgia, e alguns pacientes voltam à menstruação normal a este respeito, com um declínio a curto prazo da testosterona e regresso a uma relação andro/estrogénio normal. Ao mesmo tempo, a diabetes e a hipertensão que a acompanha resolvem rapidamente. Este fenómeno claramente não pode ser explicado pela perda de peso. O mecanismo da cirurgia de perda de peso para PCOS é necessariamente consistente com a sua capacidade de melhorar ou curar outras síndromes metabólicas. As várias hipóteses apresentadas até agora não fornecem uma explicação plausível para as diferentes formas em que a cirurgia de perda de peso pode melhorar a síndrome metabólica em diferentes graus. O autor propõe a hipótese gastrocêntrica de que a cirurgia envolvendo o estômago pode melhorar a síndrome metabólica devido à possível produção de factores desconhecidos na mucosa gástrica, a redução ou ausência de estimulação gástrica pelos alimentos após a cirurgia bariátrica, e a redução da libertação desta hormona desconhecida, levando a alterações na base fisiopatológica da síndrome metabólica, tais como a resistência à insulina. Dado que a cirurgia bariátrica é um bom tratamento para a PCOS, vale a pena considerar a questão de saber se a PCOS deve ser uma indicação para a cirurgia bariátrica? Na Europa e nos EUA, as indicações actuais para cirurgia bariátrica incluem um IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 com síndrome metabólica, juntamente com uma avaliação do estado de saúde mental do paciente, histórico de tratamento de perda de peso, e uma compreensão adequada do procedimento. Considerando a resistência à insulina e a semelhança com a síndrome metabólica, o PCOS deve ser considerado uma doença concomitante da obesidade. Portanto, para qualquer IMC ≥ 35 com PCOS como candidato cirúrgico. Vale a pena salientar que os critérios para a cirurgia bariátrica amplamente utilizados na Europa e nos EUA se baseiam na edição de 1991 das directrizes do NIH para a cirurgia bariátrica. Nos 25 anos desde a publicação desta directriz, houve avanços significativos nas técnicas e segurança da cirurgia bariátrica. O objectivo da cirurgia também evoluiu do objectivo anterior de simples perda de peso para o tratamento simultâneo da síndrome metabólica. Esta linha de orientação precisa, portanto, de ser revista. As nossas directrizes para a cirurgia bariátrica para diabetes tipo 2 sugerem que o IMC > 27,5 pode ser considerado para cirurgia. Para a cirurgia bariátrica para PCOS, estão ainda por desenvolver directrizes apropriadas. Tal como na cirurgia bariátrica para a diabetes tipo 2, o pré-requisito para a cirurgia bariátrica para PCOS é um grau de obesidade. Para PCOS sem obesidade, é difícil conseguir um resultado satisfatório com a cirurgia bariátrica. Terceiro, o impacto da cirurgia de perda de peso na gravidez Obesidade com PCOS após cirurgia de perda de peso para melhorar as irregularidades menstruais, e ao mesmo tempo redução de androgénio, aumento da globulina de ligação à hormona sexual, aumento do nível da hormona luteinizante (LH) e da hormona estimuladora do folículo (FSH), melhoria da função ovulatória. Estudos demonstraram que os pacientes com PCOS têm taxas de gravidez mais elevadas e taxas mais baixas de aborto após a cirurgia de perda de peso. 69 de 110 pacientes obesos inférteis engravidaram após a cirurgia, e uma perda de IMC pós-operatório >5 previu uma maior probabilidade de gravidez nos próximos 2,5 anos. Observou-se que a necessidade de medicação para aumentar as hipóteses de gravidez foi significativamente reduzida 3 anos após a cirurgia, em comparação com a necessidade de medicação antes da cirurgia de perda de peso, e que as mulheres que eram anovulatórias antes da cirurgia não precisavam de medicamentos promotores da ovulação ou fertilização in vitro para engravidar após a cirurgia. Nos últimos 3 anos, 83 pacientes obesas com PCOS tiveram a intenção de engravidar. 10 gravidezes ocorreram espontaneamente após a cirurgia bariátrica, e uma delas foi entregue com sucesso. A gravidez após cirurgia bariátrica para obesidade com PCOS é segura? É mais seguro do que em pacientes que não foram submetidos a cirurgia bariátrica? Vários estudos demonstraram que a gravidez após a cirurgia bariátrica é segura. Um estudo controlado de 288 gravidezes com ou sem cirurgia bariátrica mostrou que aqueles que se submeteram a cirurgia bariátrica tinham menos probabilidades de ter hipertensão e diabetes na gravidez e cesarianas, e tinham tempos de parto reduzidos e baixos pesos de parto. Houve oito complicações associadas à cirurgia bariátrica neste grupo: três casos de anemia, três casos de angústia gastrointestinal e dois casos de banda gástrica deslizante. Os resultados de outro estudo controlado mostraram que a cirurgia bariátrica curou a diabetes gestacional mas não reduziu a incidência de hipertensão gestacional; houve uma incidência reduzida de hemorragia pós-parto, endometrite e fetos gigantes, mas uma maior incidência de partos prematuros. Pouco se sabe sobre o resultado a longo prazo dos bebés nascidos após a cirurgia de emagrecimento. Foi também demonstrado que as crianças nascidas de mães que foram submetidas a cirurgia bariátrica têm aproximadamente 50% menos probabilidades de se tornarem obesas como adultos. Quanto tempo após a cirurgia bariátrica é apropriado para a gravidez? É geralmente aceite que a gravidez não deve ocorrer até pelo menos 12 meses após a cirurgia bariátrica, que é o tempo necessário para a perda de peso e recuperação de anomalias metabólicas. O período mais rápido de perda de peso é entre 3 e 8 meses após a cirurgia, e durante esta rápida perda de peso há uma tendência teórica para o desenvolvimento de deficiências nutricionais e vitamínicas. Os dados de um estudo de gravidez em faixa pós-gástrica mostraram sete gravidezes não planeadas em poucos meses ou um ano após a cirurgia, cinco partos bem sucedidos e dois abortos espontâneos. Numa amostra maior, 104 gravidezes no prazo de 1 ano (média de 7 meses) de cirurgia bariátrica foram comparadas com 385 gravidezes com mais de 1 ano (média de 56,7 meses) após a cirurgia por co-morbilidade (hipertensão, diabetes gestacional, anemia), resultados fetais (retardamento do crescimento intra-uterino, hipoidrâmnio, feto gigante, peso à nascença, pontuação de Apgar, morte perinatal), ou parto Não existem diferenças significativas nas complicações do parto (indução do parto ou intensificação das contracções, hemorragia pós-parto, parto prematuro ou parto cirúrgico). Como a maioria das mulheres obesas com PCOS têm períodos irregulares ou ausentes antes da cirurgia bariátrica, não são usuárias habituais de contracepção. Após a cirurgia bariátrica, a menstruação e a ovulação retomam e a maioria das gravidezes não são planeadas. Tomando estes dados em conjunto, pode concluir-se que o processo de gravidez é seguro sob a supervisão próxima de um obstetra durante mais de 8 meses após a cirurgia bariátrica.