Vasculite primária do SNC: uma vasculite rara, de etiologia indeterminada, envolvendo principalmente pequenos vasos arteriais nas meninges moles e no parênquima cerebral, sem doença inflamatória de outros sistemas. As principais manifestações clínicas são dor de cabeça, confusão mental e disfunção cognitiva, que carecem de especificidade. Actualmente, o diagnóstico clínico do PACNS baseia-se principalmente numa análise abrangente das manifestações clínicas do paciente, exames de imagem e características de alteração patológica, mas um diagnóstico definitivo é mais difícil. Este artigo fornece uma breve revisão da origem e epidemiologia da vasculite primária do sistema nervoso central, a sua etiologia e patogénese, manifestações clínicas, exames de imagem, testes laboratoriais e características diagnósticas e terapêuticas.
1. fontes e epidemiologia
O PACNS foi introduzido pela primeira vez em 1959 por Crav iot et al. e era também conhecido como “vasculite granulomatosa”, e o termo “vasculite isolada do sistema nervoso central” foi adoptado em 1983, mas alguns pacientes têm graus variáveis de vasculite extracraniana. Em 1983, foi adoptado o termo “vasculite isolada do sistema nervoso central”, mas alguns doentes tinham graus variáveis de inflamação vascular extracraniana, e a CIA era demasiado restritiva, pelo que Lie sentiu que a PACNS era mais apropriada, reflectindo a localização anatómica e as características clínicas da lesão, mas não limitada pelas características dos tecidos. Em 1986, apenas 46 casos de EAC tinham sido relatados na literatura inglesa, e um inquérito epidemiológico de dez anos realizado por Watts em 2000 avaliou a incidência de EAC no Reino Unido em 19,8 por 1.000.000, o que representou um aumento em relação aos 10 por 1.000.000 estimados por Scott em 1982, mas isto não significa necessariamente que a incidência tenha aumentado. Pode ser o resultado de um melhor diagnóstico. A vasculite está agora a ser considerada mais frequentemente em doentes com lesões neurológicas de etiologia incerta, o que torna o seu diagnóstico mais importante.
2. etiologia, patogénese e alterações fisiopatológicas
Para além de um número muito pequeno de casos associados à infecção directa por microrganismos, a maioria dos PACNS pode resultar de anomalias auto-imunes induzidas por complexos imunitários microbiogénicos ou não microbiogénicos. Os agentes causadores comuns incluem sífilis, bactérias, fungos e vírus. A patogénese do PACNS não é clara, mas Kelley sugere que pode ser um resultado directo de danos vasculares causados por infecção, ou pode ser um resultado de deposição imunológica complexa, auto-anticorpos, e respostas imunitárias mediadas por células. Os factores predisponentes podem ser um corpo hipersensível, um possível defeito genético em certos indivíduos, e a exposição a antigénios específicos do sistema imunitário, levando a um elevado risco de desenvolvimento de vasculite.
As alterações fisiopatológicas no PACNS manifestam-se principalmente por.
1. inflamação vascular permeável envolvendo as meninges moles e vasos parenquimatosos.
2. vasos de pequena a média dimensão podem estar envolvidos.
3. os tipos patológicos podem ser variados: inflamação vascular granulomatosa, inflamação infiltrativa linfocítica, inflamação necrosante aguda. Como o mecanismo inicial que desencadeia as células inflamatórias permanece pouco claro, todos podem eventualmente causar oclusão e trombose dos vasos afectados, levando à isquemia e ao enfarte na área dos vasos afectados.
3. apresentação clínica
O PACNS pode ocorrer em qualquer idade, com manifestações proeminentes entre os 4 0 e 6 0 anos de idade. Foi relatado na literatura que 3-5% dos doentes cerebrovasculares com menos de 50 anos de idade são causados por esta doença. A incidência da SCAA é maior nos homens do que nas mulheres (66% nos homens e 34% nas mulheres), sendo o cérebro o local mais frequentemente afectado (95%), seguido das pons ou cérebro médio (32%), cerebelo (18%) e medula espinal (16%). Lesões radiculares nervosas. Os sintomas focais incluem hemiparesia transitória ou persistente, perda sensorial, ataxia motora, epilepsia e lesão do nervo craniano; os sintomas difusos incluem dor de cabeça, declínio cognitivo, confusão, níveis flutuantes de consciência, letargia e depressão. Pode manifestar-se como um curso de início agudo de AVC e dor de cabeça ou um curso semelhante a uma síndrome de meningite crónica.
Actualmente, o PACNS é classificado clinicamente de acordo com o tipo de patologia, e existem três tipos principais.
1. GACNS (angite granulomatosa do SNC): neste tipo a patologia é caracterizada por uma angite granulomatosa típica.
2. BACNS (angiopatia benigna do SNC): é um subtipo com um prognóstico previsível e mais benigno baseado na angiografia, sem necessidade de tratamento intensivo.
3. PACNS atípico: é um subtipo que não satisfaz os critérios de diagnóstico de GACNS ou BACNS mas é angiograficamente ou histopatologicamente confirmado como PACNS.
Estes três tipos diferentes de ECAB têm as suas próprias características. Destes, a vasculite granulomatosa do SNC (GACNS) representa aproximadamente 20% do PACNS, é mais comum nos homens e pode ocorrer em qualquer idade. Tem uma longa fase prodromal e raramente se desenvolve de forma aguda. Os sintomas mais comuns são dor de cabeça e alteração do estado mental. Ataques isquémicos transitórios, AVC, epilepsia, ataxia, alterações visuais e afasia são também características da sua apresentação clínica. Em contraste, a angiopatia benigna do SNC (BACNS) é responsável por aproximadamente 20% do PACNS e é mais comum nas mulheres. Começa frequentemente de forma aguda, com dores de cabeça ou manifestações neurológicas como os principais sintomas. A angiografia é vista como 100% anormal, a RM é 77% anormal e o LCR é normal ou ligeiramente anormal. Hajj-Ali et al. relataram 16 casos de BACNS, mostrando uma idade média de 40 anos e uma relação homem/mulher de 1:4.3, sendo a dor de cabeça o principal sintoma e um LCR normal ou ligeiramente anormal. A DSA mostrou estenose simétrica de múltiplos vasos inferiores em ambos os lados, muitas vezes com dilatação pós-estenótica. O prognóstico clínico é bom, mas a etiologia das lesões vasculares permanece pouco clara e pode ser uma verdadeira inflamação vascular, oclusão vascular reversível ou vasoespasmo. Finalmente, o PACNS atípico, que ocorre principalmente em locais como a medula espinal, pode ter uma apresentação clínica do tipo GACNS, mas sem características granulomatosas na biópsia do SNC. Pode ter resultados anormais no LCR, mas exclui pacientes com um diagnóstico de ELAB.
4. imagens
A RM é mais sensível do que a TC e mostra mais frequentemente danos extensos em matéria cortical e branca, que podem ser bilaterais, com focos de hemorragia de tamanho variável; as lesões podem ser irregularmente estriadas, com bandas ou difusamente vascularizadas no parênquima cerebral. Em alguns casos, podem aparecer novas lesões no seguimento, enquanto as lesões pré-existentes podem encolher ou desaparecer. A angiografia cerebral é um instrumento de diagnóstico importante no PACNS, com aproximadamente 60% dos doentes a apresentarem alterações anormais, principalmente múltiplas estenoses e dilatações alternadas, mas também alterações semelhantes a esferas nas artérias e formação de aneurismas. O Doppler transcraniano pode detectar anomalias proximais de grandes vasos. O Doppler Transcraniano pode detectar alterações vasculares anormais, mas não os vasos intracranianos de menor diâmetro envolvidos. Por conseguinte, não é um substituto da angiografia cerebral convencional.
Em 1988, Calabrese e Mallek propuseram critérios de diagnóstico para o diagnóstico de PCNSV.
1. sintomas de défice neurológico que não podem ser explicados por outras doenças.
2, angiografia mostrando sinais característicos de vasculite ou biópsia do SNC mostrando vasculite.
3. exclusão de vasculite secundária do SNC, como infecção, anemia falciforme, doença de Moyamoya, vasculite sistémica, enxaqueca vasospástica e lesões vasculares metabólicas raras.
5. testes laboratoriais
Os parâmetros laboratoriais gerais ainda carecem de sensibilidade e especificidade para identificar a vasculite do SNC devido a anomalias auto-imunes. Nos últimos anos, verificou-se que a detecção de anticorpos anti-neutrófilos tem desempenhado um papel importante no diagnóstico da vasculite de pequenos vasos, e o significado destes testes de auto-anticorpos ainda está por determinar. Os exames no líquido cefalorraquidiano revelaram que os microrganismos podem estar presentes no líquido cefalorraquidiano, bem como aumentos anormais nas células do líquido cefalorraquidiano em doentes com vasculite infecciosa, a vasculite tuberculosa pode apresentar-se com hipoglicémia e hipocloridria, e a vasculite sifilítica apresenta frequentemente resultados positivos para anticorpos ou antigénios relacionados com a sífilis. Não há alterações específicas no exame do líquido cefalorraquidiano na vasculite auto-imune, sendo a alteração mais comum uma ligeira elevação na proteína do líquido cefalorraquidiano com uma ligeira reacção linfocítica ou a presença de leucócitos neutrofílicos e bandas oligoclonais positivas, mas podem ser observadas bandas oligoclonais positivas no líquido cefalorraquidiano de lesões cerebrais inflamatórias clínicas, um ponto que carece de especificidade para o diagnóstico. o exame laboratorial de 62 crianças com PACNS por Benseler et al. mostrou que A percentagem de hematócrito elevado foi de 51%, a proteína C reactiva elevada foi de cerca de 74%, o IgG elevado foi de cerca de 35% e o LCR anormal foi de cerca de 39%.
6. diagnóstico e tratamento
O diagnóstico do PACNS é difícil e depende da apresentação clínica do paciente, dos resultados de imagem e das características patológicas. A apresentação clínica de dores de cabeça inexplicáveis, lesões múltiplas de AVC que não correspondem a uma distribuição vascular, vasculite crónica e AVC em jovens deve ser considerada. Embora a imagiologia também seja importante, o padrão de ouro para o diagnóstico continua a ser o exame patológico.
Actualmente, os critérios de diagnóstico para o PACNS são.
Os sintomas clínicos são principalmente dores de cabeça e distúrbios neurológicos multifocais, que persistem há pelo menos 6 meses ou têm um primeiro sintoma muito grave.
2. a angiografia pode revelar estenoses de múltiplos segmentos arteriais.
3. doenças inflamatórias ou infecciosas sistémicas estão excluídas.
4. biopsia de meninges moles ou parênquima cerebral confirma alterações inflamatórias vasculares sem evidência de infecção microbiana, aterosclerose ou tumor.
O PACNS devido a infecção deve ser tratado com agentes antimicrobianos adequados após diagnóstico definitivo. Corticosteróides combinados e agentes imunossupressores são preferidos para o tratamento da vasculite auto-imune, mas não existem critérios padronizados para a dose e duração do tratamento. Actualmente, a maioria dos investigadores acredita que uma combinação de corticosteróides de dose elevada e antagonistas do cálcio pode ser utilizada durante um curto período de tempo (3-6 semanas) em doentes com danos neurológicos focais agudos, se o exame do líquido cefalorraquidiano for normal e o diagnóstico de vasculite for feito por angiografia. ~A duração do tratamento é geralmente mantida após 6-12 meses de remissão, com administração intravenosa intermitente durante 2-6 meses para consolidar o efeito. O prognóstico da doença é pobre, e se não for tratada de forma agressiva, a doença pode progredir e até morrer.