A encefalomielite aguda disseminada ADEM é também conhecida como encefalomielite pós-infecciosa e encefalomielite pós-vacinação. É uma doença desmielinizante do sistema nervoso central secundária a doenças agudas como o sarampo, rubéola, varicela, varíola, ou após a vacinação devido a disfunção imunitária.
Probabilidade de ocorrência
Não foram identificadas estatísticas de incidência autoritárias e mais abrangentes.
Antes da vacinação generalizada contra o sarampo, a incidência de complicações neurológicas nos doentes com sarampo variava entre 1 em 2000 e 1 em 800 casos; a taxa de mortalidade com complicações neurológicas era de 10-20%; um número semelhante de doentes ficou com défices neurológicos permanentes.
A encefalomielite é menos comum após a varicela e a rubéola, e ainda menos comum após a papeira.
Causas
1. pode ocorrer no decurso de várias doenças infecciosas, especialmente doenças febris agudas em crianças. As principais doenças infecciosas que levam à ADEM são sarampo, rubéola, varicela, varíola, papeira, influenza, parainfluenza, mononucleose infecciosa, febre tifóide, micoplasma pneumonia, e em muitos pacientes com ADE secundários a infecções respiratórias comuns, EBV, infecções por citomegalovírus, e em alguns casos após uma infecção de origem desconhecida.
2, visto após a vacinação, como a vacina contra o sarampo, a vacina contra a papeira, a vacina contra a rubéola, a vacina contra a varicela, a vacina de sensibilização, a vacina contra a raiva, a vacina contra a varíola, etc. Ocasionalmente reportado após a injecção de antitoxinas contra o tétano.
3. tomar certos medicamentos ou alimentos: levamisole, desparasitação, sulfametoxazol composto, cachorros de cigarra fritos, etc.
4. muito raramente ocorre em momentos especiais: por exemplo, no período perinatal, após a cirurgia. Há também alguns casos sem historial de infecção ou vacinação pioneira antes do aparecimento da doença, chamada ADEM idiopática.
Patogénese
Infecções virais, vacinas, certos medicamentos, etc. invadem o sistema nervoso central, alterando a sua antigenicidade ou provocando a libertação de antigénios escondidos, o que leva a um ataque imunitário do corpo contra a sua própria mielina.
A ADEM é actualmente considerada como uma doença auto-imune celular imunitária dirigida contra as proteínas básicas do sistema nervoso central da mielina, resultante de uma reacção alérgica retardada entre a mielina e os anticorpos anti-mielina.
Características patológicas
Um grande número de focos de desmielinização estão amplamente espalhados pelo cérebro e medula espinal, em alguns casos confinados ao cerebelo e à medula espinal Estes focos variam entre 0,1 mm e vários milímetros e estão localizados em torno da pequena veia central.
A infiltração de células inflamatórias é evidente, com pequenos exsudados inflamatórios venosos periféricos e reacções celulares que consistem em microglia polimórfica nas áreas correspondentes de desmielinização; são vistos conjuntos perivasculares de linfócitos e monócitos; exsudados meníngeos multifocais são outra característica necessária, mas geralmente não são graves.
Características patológicas
As lesões intracerebrais são múltiplas e bilateralmente simétricas, com tendência para se fundirem e um envolvimento central predominantemente semi-oval, afectando os lobos frontoparietal e occipital, bem como a ínsula, nervo óptico, quiasma óptico e tronco cerebral;
Há perda grave de matéria branca e necrose da medula espinal, envolvendo os segmentos cervical, torácico e lombar; as lesões são igualmente antigas e novas, ao contrário da esclerose múltipla, em que os axónios e as células nervosas estão em grande parte intactos, com pequena destruição dos axónios nas lesões graves.
Apresentação clínica
A maioria dos casos são em crianças e jovens adultos.
A maioria dos casos são agudos, com alguns a terem um início fulminante ou subagudo.
A doença pode ocorrer em todas as estações do ano e a maioria dos casos são divulgados.
O início da doença é agudo e grave 1-2 semanas após a infecção ou vacinação, e em alguns casos é muito perigoso.
A encefalomielite pós-colisão ocorre geralmente 2-4 dias após a erupção cutânea, frequentemente com o início súbito de febre alta, convulsões epilépticas, letargia e coma profundo, tal como a erupção cutânea está a desaparecer e os sintomas estão a melhorar.
A doença é monofásica, com sinais e sintomas que atingem o seu pico em poucos dias.
Tipologia clínica
1. tipo de meningite: manifesta-se como uma síndrome de meningite, que pode ser uma manifestação precoce de vários tipos clínicos, e em alguns casos termina na fase de meningite sem mais progressão.
2. tipo de meningite: Os primeiros sintomas são dor de cabeça, febre e confusão, em casos graves, coma rápido e decerebração de ataques epilépticos, dor de cabeça, vómitos e sinais de irritação meníngea com envolvimento meníngeo, défices motores e sensoriais limitados através são comuns e assimétricos. Não é raro ver sinais neurológicos de envolvimento do nervo óptico, hemisfério cerebral, tronco cerebral ou cerebelar; a principal manifestação clínica da ADEM é a ataxia cerebelar aguda.
3. mielite: Paraplegia bradicinética parcial ou completa ou quadriplegia, défices sensoriais do tracto de condução ou dos membros inferiores, sinais patológicos e retenção urinária são comuns. A dor na linha média das costas pode ser um sintoma proeminente durante o aparecimento da doença.
4. encefalite hemorrágica necrosante aguda: Também conhecida como leucoencefalite hemorrágica aguda, pensa-se que seja uma forma fulminante da ADEM. É comum em adultos jovens e pode ser precedido por um historial de infecção do tracto respiratório superior dentro de 1-2 semanas, com um início rápido e uma condição perigosa, com sinais e sintomas a atingir um pico dentro de 2-4 dias e uma elevada taxa de mortalidade. Os sintomas incluem febre alta, confusão progressiva ou coma, agitação, convulsões epilépticas, hemiparesia ou tetraplegia; aumento da pressão do LCR, aumento da contagem de células, actividade lenta do EEG difusa, e áreas hipodensas irregulares no cérebro, tronco cerebral e matéria branca cerebelar na TC.
Testes complementares
1. imagem do sangue periférico: leucocitose e sedimentação acelerada.
Líquido cerebrospinal: a pressão é maioritariamente ligeiramente aumentada ou normal. LCR: o leucócito é normal ou ligeiramente aumentado, a proteína é ligeiramente ou moderadamente aumentada, principalmente a IgG é aumentada, e podem ser encontradas bandas oligoclonais. O açúcar e o cloreto são normais.
3, EEG: anomalias recíprocas na sua maioria difusas e bilaterais, alta tensão comum e actividade lenta, “ondas theta e σ”, ondas complexas de picos e espigões também podem ser vistas.
4.Brain CT: Mostra áreas difusas multifocais grandes ou fragmentadas hipodensas na matéria branca, com um efeito de melhoramento significativo na fase aguda.
5.Brain MRI: podem ser observadas lesões multifocais dispersas de baixo sinal T1 e de alto sinal T2 na matéria branca do cérebro e da medula espinal. O envolvimento talâmico é uma das bases para diferenciar a ADEM da EM.
Diagnóstico – baseado na história típica, apresentação clínica e investigações acessórias.
Começo agudo;
Histórico de infecção ou vacinação antes do seu início;
Danos difusos no cérebro e mielite parênquima (predominância da matéria branca), sinais de envolvimento meníngeo;
QCA: aumento dos leucócitos, alterações não supurativas;
EEG: anomalias moderadas generalizadas;
Anormalidades auto-imunes: índice elevado de IgG, anticorpos oligoclonais (+);
A TC ou RM mostrando múltiplas lesões dispersas no cérebro e na medula espinal, etc., pode fazer o diagnóstico clínico.
Diagnóstico: Esteja atento
A ADEM começa mais frequentemente 4-14 dias após uma infecção viral ou vacinação.
Considerar esta doença na maioria dos doentes com febre ou dores de cabeça pós-vacinação, vómitos, confusão, convulsões e paralisia de membros.
Diagnóstico diferencial
1. encefalite do vírus Herpes simplex
Pode ser disseminado, com herpes oral e labial recorrente visto antes ou durante o aparecimento da doença, e outros sintomas pródromos não são óbvios.
Os sintomas psiquiátricos são os mais proeminentes, com febre e convulsões elevadas e pressão craniana elevada, o que pode levar rapidamente ao coma.
Podem ser observadas alterações hemorrágicas no líquido cefalorraquidiano e podem ser detectados anticorpos IgM específicos.
O EEG é dominado por alterações do lóbulo frontal e temporal, que podem ser ondas lentas ou emissões epilépticas, muitas vezes assimétricas bilateralmente, sendo a recorrência num lóbulo temporal mais significativa.
As alterações hemorrágicas nos lobos frontal e temporal são vistas tanto na TC como na ressonância magnética.
As encefalites e mielites simultâneas podem ser diferenciadas das encefalites virais.
2. encefalite da Epidemia B.
Existe uma estação epidémica distinta para a encefalite B, sendo Julho – Setembro os meses predominantes e a transmissão por insectos. A ADEM é esporádica.
Manifesta-se como febre alta, dores de cabeça convulsões e sintomas de pressão craniana elevada, e pode envolver múltiplas partes do cérebro, cerebelo do tronco cerebral e medula espinal.
Pode mostrar sinais de toxicidade sistémica e um aumento dos leucócitos do sangue periférico, com predominância de neutrófilos.
Líquido cerebrospinal: Os leucócitos polimorfonucleares neutrofílicos são predominantes nas fases iniciais da doença, que podem mudar para predominantemente linfocíticos após 4 – 5 dias.
Anticorpos específicos podem ser detectados após 2 semanas após o seu início.
A ressonância magnética é simétrica de lesões bilaterais talâmicas e do núcleo basal.
3. encefalopatia hemorrágica aguda de matéria branca
A maioria dos estudiosos acredita que é uma forma fulminante de encefalomielite aguda disseminada.
O aparecimento da doença é rápido e perigoso, com uma taxa de mortalidade muito elevada, com a morte a ocorrer poucos dias após o seu aparecimento.
Os sintomas do envolvimento da medula espinal são menos comuns do que ou mascarados por sintomas cerebrais.
O sangue periférico e o líquido cefalorraquidiano podem mostrar um aumento acentuado de glóbulos brancos, predominantemente neutrófilos, como reflexo de um sistema imunitário anormalmente activo.
Na imagem, focos de hemorragia podem ser vistos dentro ou à volta de focos de amolecimento e necrose, que também são difusos e muitas vezes irregulares.
Casos de progressão progressiva da ADEM para a leucoencefalite hemorrágica aguda foram relatados pela ressonância magnética. É possível que nos casos mais graves, a desmielinização seja acompanhada de danos na área perivascular da microvasculatura, edema da matriz vascular e fusão gradual das lesões para formar lesões maiores, levando ao desenvolvimento de hemorragia. Isto foi descrito nos primeiros relatórios patológicos de Hurst como exsudação eritrocitária em torno de pequenas veias e capilares, necrose da parede dos vasos, infiltração de leucócitos polimorfonucleares e reacção celular glial.
Os resultados da ressonância magnética provaram que a leucoencefalite hemorrágica aguda se disseminou de forma aguda.
4. esclerose múltipla
A disseminação aguda é a principal diferença entre a ADEM e a EM
A EM é dispersa, multifocal em vez de difusa, e ocorre várias vezes com um curso de recaída-remitente.
Alguns doentes com EM têm um início clínico agudo e carecem das características de recaída, e têm um curso monocrónico mais curto. Este tipo de paciente é difícil de distinguir da ADEM em termos de patogénese, patologia e fisiopatologia, e é considerado por alguns como sendo um tipo transitório.
Em termos de primeira apresentação, a ADEM apresenta frequentemente um distúrbio mais difuso do SNC com coma, sonolência, convulsões e danos multifocais envolvendo o cérebro, medula espinal e nervos ópticos. Em contraste, a EM apresenta-se frequentemente com um único sintoma, seja o dano do nervo óptico ou a mielopatia subaguda.
Lesão do nervo óptico: a ADEM tende a envolver o nervo óptico bilateralmente, enquanto que na EM a lesão do nervo óptico é frequentemente unilateral.
Lesões da espinal-medula: a ADEM tende a ter perda completa do reflexo; enquanto as lesões da espinal-medula da EM são também frequentemente incompletas.
O aparecimento da ADEM é frequentemente precedido de infecção ou vacinação, enquanto a EM nem sempre tem tais precursores, mas estes factores provocam a recorrência dos sintomas da EM e, portanto, não são absolutamente diferentes.
Os indicadores de fluido cerebroespinhal também não são específicos para o diagnóstico diferencial. A hiperplasia celular também pode ser vista em EM.
Embora as bandas oligoclonais sejam uma característica da EM, elas também estão presentes na ADEM. No entanto, as bandas oligoclonais em EM podem ser mais persistentes e diferenciadas por acompanhamento.
RMN: A A ADEM típica é uma lesão relativamente simétrica com extenso envolvimento da matéria branca cerebral e cerebelar, e também tem sido relatada com envolvimento do núcleo basal, o que é extremamente raro na EM. As lesões na EM são frequentemente assimétricas e variam em tamanho e idade. A coexistência de antigas e novas lesões por imagem apoia o diagnóstico da EM.
A ADEM difere da EM por ser monocromática, pelo que múltiplos exames de MRI durante o prognóstico e sequelas podem ajudar a diferenciar o diagnóstico. De acordo com os critérios de Poser, o reaparecimento dos sintomas na EM a intervalos superiores a 1 mês é considerado uma recaída e, portanto, no seguimento da doença desmielinizante, clínico e de ressonância magnética pelo menos de 6 em 6 meses durante 2 anos é preferível.
5. meningite tuberculosa
História da tuberculose ou exposição
Sintomas de toxicidade da tuberculose: febre baixa durante a tarde, suores nocturnos, perda de apetite, fraqueza de depressão mental, etc.
As primeiras manifestações são dominadas por sinais de irritação meníngea que duram 1-2 semanas ou mais.
Líquido cerebrospinal: aumento do leucócito, reacção celular mista precoce, e longa duração.
6. meningite séptica
Começo agudo.
A febre alta e outros sinais de toxicidade sistémica são graves.
Sinais de irritação meníngea tais como dor de cabeça, vómitos, rigidez do pescoço, etc. Pode haver perda de consciência, irritabilidade, convulsões, etc.
Líquido cerebrospinal: nublado, WBC marcadamente elevado, acima de 1000, mesmo até 10.000, predominantemente neutrófilos. A quantificação das proteínas é elevada e os glicocloretos são reduzidos.
Também se deve ter em consideração.
1) invasão extensiva do sistema nervoso central por múltiplas metástases e tumores hematológicos, etc.
2) doenças raras como a encefalopatia aguda associada à carência de vitaminas.
Ao considerar os distúrbios neurológicos, não se deve descurar os possíveis efeitos das condições médicas.
Tratamento
1. fase aguda: A aplicação precoce e adequada de corticosteróides adrenais é a base do tratamento ADEM.
1) Choque de metilprednisolona – terapia oral com prednisona.
Metilprednisolona 20mg/kg.d durante 3-5 dias;
Prednisona 1,5-2mg/kg/d durante x 15 dias; 1mg/kg/d durante x 4-6 semanas; dose cónica a 0,5mg/kg/d; curso total de prednisona 3-6 meses.
2) Dexametasona 20mg/d, prednisona oral, como acima.
3)Gama-globulina intravenosa ou troca de plasma: considerada eficaz em pequenos estudos de amostras e pode ser considerada se a terapia com hormonas esteróides for ineficaz.
Gammaglobulina 0,4g/kg/d durante 3-5 dias; prednisona oral, como acima.
4) A azatioprina também pode ser utilizada em combinação para controlar a progressão da doença o mais rapidamente possível.
2. tratamento sintomático.
Manitol para reduzir a pressão intracraniana elevada.
Antibióticos para tratar infecções pulmonares e outras infecções.
Movimento passivo dos membros para prevenir contraturas articulares e musculares e para prevenir feridas de cama.
3. período de recuperação: uso de rejuvenescimento cerebral, citarabina e medicamentos de vitamina B.
Prognóstico
A ADE é uma doença monofásica que dura várias semanas, com a fase aguda a durar normalmente 2 semanas.
O resultado varia de acordo com a gravidade da doença e a sua causa.
A maioria dos pacientes recupera consideravelmente com o tratamento, mas alguns pacientes podem ter uma deficiência funcional significativa. A maioria dos pacientes adultos recupera bem. Nas crianças, a recuperação pode ser acompanhada de anomalias de comportamento persistentes, retardamento mental ou convulsões.
A cerebelite é benigna e a recuperação está normalmente completa dentro de alguns meses.
A taxa de morbidade e mortalidade é de 5-30%.
Independentemente da forma clínica da doença, a encefalomielite disseminada agressiva tem uma elevada taxa de mortalidade e deixa os sobreviventes com défices neurológicos permanentes.
Prevenção Não há prevenção eficaz para as doenças auto-imunes.
A prevenção de infecções, constipações e estímulos como o frio ou o calor é o principal foco de prevenção e tratamento.
Outras melhorias no processo de preparação da vacina podem preservar uma boa antigenicidade, reduzindo simultaneamente os efeitos de provocar ou induzir a encefalomielite vacinal.
Alterações na profilaxia podem reduzir a incidência de encefalomielite pós-vacinação.