Razões para não operar a sinostose lombar A sinostose lombar é, até certo ponto, uma doença auto-limitada ou auto-curativa. 80% a 90% dos pacientes podem ser tratados satisfatoriamente com tratamento não-operatório, e apenas 10% a 20% necessitam de cirurgia. O tratamento não operatório deve ser a primeira escolha para a sinostose lombar, exceto em doentes com agravamento persistente da lesão da cauda equina. No entanto, é comum que o tratamento cirúrgico seja a primeira escolha na prática clínica. Este tratamento excessivo não só desperdiça recursos médicos valiosos, aumenta a dor cirúrgica e os encargos económicos do doente, como também conduz a uma elevada incidência de insucesso cirúrgico no departamento de dor do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Pequim Guo Ren, o que deve ser motivo de preocupação. Alguns académicos estrangeiros observaram a eficácia da discectomia lombar em adolescentes e, durante um período de acompanhamento de 45 anos, 20 dos 72 casos, ou seja, 28% dos doentes, necessitaram de ser reoperados. Especialistas estrangeiros efectuaram uma vasta revisão da literatura sobre as indicações, a metodologia e as complicações da ressecção cirúrgica da sinostose lombar e concluíram que, embora os resultados recentes do tratamento cirúrgico da sinostose lombar sejam notáveis, com uma taxa de excelência de 75% a 95%, em comparação com o tratamento não cirúrgico e a evolução natural da doença, os resultados a longo prazo não são muito vantajosos. Quais são então as razões para os resultados insatisfatórios da cirurgia? Começa pela causa da distrofia lombar. A cirurgia não pode eliminar a causa subjacente da sinostose lombar Durante muitos anos, a profissão médica acreditou que a compressão mecânica, como um disco saliente ou flacidez óssea, é a principal causa de dor nas raízes nervosas e sinostose lombar, ou seja, a teoria da compressão mecânica é a causa da sinostose lombar. No entanto, esta teoria não explica o seguinte: 1) Durante a vida de uma pessoa normal, muitas pessoas desenvolverão degeneração e hérnia dos discos intervertebrais e outras degenerações lombares. Alguns especialistas descobriram, através de estudos de TAC, que 30% das pessoas normais podem ter hérnias discais lombares sem quaisquer sintomas. Clinicamente, é frequente verificarmos que o grau de alteração estrutural ou morfológica da lesão em alguns doentes com hérnia lombar não se correlaciona positivamente com a gravidade da dor lombar e a condição incapacitante. Alguns têm grandes núcleos herniados, mas não apresentam sintomas nas raízes nervosas, ou seja, hérnia discal lombar assintomática (HLP), enquanto outros têm sintomas graves de dor nas raízes nervosas, apesar de não apresentarem sinais de núcleos herniados. As observações clínicas a longo prazo mostraram que as alterações degenerativas, como as hérnias discais lombares, são difíceis de reverter quando aparecem, ao passo que a dor neurogénica flutua frequentemente e tem um longo intervalo assintomático. (iii) Estudos recentes concluíram que, após uma hérnia discal, se houver apenas compressão mecânica da raiz nervosa, o paciente frequentemente apresentará apenas anormalidades sensoriais e nenhum sintoma clínico, como dor. Só quando há congestão inflamatória e edema à volta da raiz nervosa é que podem ocorrer sintomas dolorosos.4 Clinicamente, algumas dores por compressão da raiz nervosa podem ser curadas ou aliviadas apenas com tratamento conservador sem aliviar a compressão. Estes factos sugerem que a etiologia da sinostose lombar já foi demasiado simplificada. A teoria da etiologia inflamatória merece atenção Qual é então a causa exacta da dor lombar na sinostose lombar? Em 1965, Bobechko et al. sugeriram que o núcleo pulposo estava isolado de outros tecidos do corpo até ser herniado e que, por isso, tinha propriedades auto-imunes de corpo estranho. Este facto manifesta-se por anomalias na imunidade celular e humoral, levando à inflamação radicular e à dor. Outros estudiosos fizeram muita investigação básica sobre a patogénese da sinostose lombar e sugeriram que os mediadores inflamatórios podem ser um fator importante. Substâncias inflamatórias, tais como imunoglobulinas, citocinas e antigénios do núcleo pulposo, podem escapar para o espaço epidural com degeneração ou hérnia discal, desencadeando uma resposta imunitária local ou sistémica e causando dor persistente. Esta dor causada pela fuga de substâncias inflamatórias do disco é conhecida como dor discogénica. Isto explica o fenómeno de os doentes com hérnia discal lombar ou apenas com degenerescência discal sem hérnia poderem desenvolver sintomas clínicos sempre que há fuga de substâncias inflamatórias. Assim, estas substâncias químicas que provocam a hérnia lombar, que irritam as fibras nervosas, podem ser mais importantes do que a compressão mecânica por si só e podem desempenhar um papel dominante na patogénese da hérnia lombar. Esta é a etiologia inflamatória da sinostose lombar, uma das principais causas de sinostose lombar e a razão subjacente para que a simples remoção do disco não elimine os sintomas clínicos. Este facto tem sido reconhecido por um número crescente de académicos e tem tido uma implicação importante e um impacto positivo no tratamento não cirúrgico da sinostose lombar. Razões complexas para o insucesso cirúrgico É claro que as razões para os maus resultados cirúrgicos ou mesmo para o insucesso são complexas, e existem outros factores para além dos principais: ① a hérnia discal multissegmentar representa cerca de 10-20% dos doentes com hérnia lombar, o que pode levar a um posicionamento incorreto do disco no pré-operatório, ou à perda de vários discos durante a cirurgia. (ii) Complicações pré-operatórias não detectadas. Aproximadamente 66,6% dos pacientes com hérnia lombar estão associados a vários graus de estenose da safena lateral, hiperplasia microarticular intervertebral, hipertrofia ligamentar e calcificação, e até mesmo estenose espinhal lombar. Embora a cirurgia remova o núcleo pulposo que está a comprimir e a irritar as raízes nervosas, muitas vezes não consegue remover a compressão e a irritação contínuas das raízes nervosas pela fossa safena lateral, pelos forames intervertebrais e pela estenose espinal, ou seja, os factores de aprisionamento das raízes nervosas não são completamente removidos. (3) Se as indicações para a cirurgia minimamente invasiva não forem rigorosamente dominadas, são realizados procedimentos não tradicionais, como a discectomia e aspiração percutâneas, a nucleólise e a discectomia percutânea a laser para a sinostose lombar complexa, que são menos invasivas do que a cirurgia tradicional, mas não podem aliviar a compressão e a estimulação das raízes nervosas na fossa safena lateral, etc. Esta é também a razão para a elevada incidência de insucesso cirúrgico.4. O dano local causado após a laminectomia é reparado pela proliferação de tecido fibroso e não pela reconstrução da estrutura anatómica. Portanto, a cicatrização fibrosa é um produto inevitável da laminectomia, que pode levar à fibrose em torno da dura-máter e das raízes nervosas no local da ressecção. Estudos recentes descobriram que, embora a reoperação possa afrouxar as aderências e remover a cicatriz, as aderências e a cicatriz recriam 3 a 6 meses após a cirurgia e, eventualmente, a maioria dos pacientes não apresenta melhora significativa da dor nas costas ou até mesmo a piora. (5) A compressão e irritação prolongadas da hérnia discal causam aderências, degeneração e atrofia das raízes nervosas, resultando em hipestesia pós-operatória e incapacidade de aliviar a dormência dos membros inferiores ou dos dedos dos pés. (6) Após a remoção do disco doente, o equilíbrio gravitacional fisiológico da coluna vertebral é desequilibrado e uma hérnia de disco lombar em outro segmento é induzida. Por conseguinte, a cirurgia não é a melhor opção para a hérnia lombar. Três princípios de tratamento conservador Com base na etiologia inflamatória da hérnia lombar, o tratamento não cirúrgico deve ser a primeira escolha, exceto a cirurgia em casos de lesões graves da cauda equina. No tratamento conservador da sinostose lombar, devem ser seguidos três princípios: em primeiro lugar, remover o estímulo inflamatório, em segundo lugar, aliviar a compressão da raiz nervosa pelo disco intervertebral e, em terceiro lugar, acelerar a reparação do anel fibroso. Para o efeito, utilizamos sobretudo uma combinação de medicina chinesa interna e externa, juntamente com tração, fisioterapia, acupunctura, injeção sacral e outros métodos, que, para além de terem efeitos significativos na dissipação do vento e na abertura das veias, na resolução da estase sanguínea e no alívio da dor, na nutrição do sangue e no benefício dos tendões, na expulsão da fleuma e na eliminação do inchaço, na tonificação dos rins e no fortalecimento dos ossos, podem também melhorar a circulação sanguínea em torno do anel fibroso, aumentar o fornecimento de nutrientes em torno da placa de cartilagem, melhorar a absorção de nutrientes pelo núcleo pulposo, aliviar o espasmo muscular, promover a inflamação e a estase de sangue nos tecidos em torno das raízes nervosas Também ajuda a aliviar o espasmo muscular, promove a absorção da inflamação e a estase de sangue em torno das raízes nervosas, alivia a compressão e a estimulação das raízes nervosas e promove a reparação dos nervos danificados adjacentes e do anel fibroso. Também ativa as células do tecido degenerado e promove a formação de envoltórios fibrosos à volta da hérnia discal para reforçar a fixação da rutura da fibra discal e obter um efeito anti-recidiva. A combinação da medicina chinesa interna e externa faz com que o medicamento funcione da mesma forma e pode ser utilizado para tratar tanto os sintomas como a causa principal. Até à data, foram curados muitos doentes com sinostose lombar, muitos dos quais são propostos para cirurgia em várias partes do mundo. Este tratamento também é eficaz para os doentes que falharam a cirurgia e para os doentes com estenose da coluna lombar e osteófitos da coluna lombar ou doença complexa da coluna lombar.