Actualmente, a combinação de três espelhos (laparoscopia, colangioscopia e duodenoscopia) é o principal meio de tratamento minimamente invasivo das pedras da vesícula biliar combinadas com pedras da via biliar comum, através de uma série de protocolos de tratamento sequencial.
No entanto, a combinação destes três espelhos varia de hospital para hospital e de médico para médico.
1, duodenoscopia + laparoscopia.
2, laparoscopia + coledocoscopia.
3. duodenoscopia + laparoscopia + coledocoscopia.
Assim, que é a primeira opção, 1 ou 2 ou 3, sabemos que cada procedimento tem as suas próprias indicações, e a que melhor se adapta às indicações é a primeira opção.
1. duodenoscopia + laparoscopia: para pedras de condutas biliares extra-hepáticas em combinação com pedras da vesícula biliar sem estrangulamentos das condutas biliares. O tratamento divide-se em duas fases: primeiro, litotripsia duodenoscópica, incluindo o diagnóstico endoscópico de colangiopancreatografia retrógrada (ERCP), esfíncter de Oddi (EST), dilatação papilar duodenal, litotripsia em cesto de litotripsia, cesto de litotripsia, balão de litotripsia e outros métodos de litotripsia, drenagem da via biliar nasal integrada (ENBD) e outro tratamento abrangente, 2-3 dias após a litotripsia bem sucedida, se o paciente não tiver contra-indicações óbvias à cirurgia, Se não houver contra-indicação significativa à cirurgia, é então realizada uma colecistectomia laparoscópica (LC), tudo utilizando a abordagem de três orifícios, resultando numa cura completa.
Se complicações tais como pancreatite aguda ou perfuração duodenal ocorrerem durante a gestão duodenoscópica da coledocolitíase, o paciente será tratado primeiro e depois a LC será executada após a condição se ter estabilizado.
2. laparoscopia + coledocoscopia: para pacientes que falharam na extracção de pedra endoscópica, ENBD falhada, ou que são suspeitos de ter pedras de ducto biliar intra e extra-hepáticas, e cujo ducto biliar comum está dilatado a um diâmetro superior a 1,2 cm. Se a via biliar comum não estiver dilatada ou se for delgada, é realizada uma cirurgia aberta. O procedimento: a exploração laparoscópica do ducto biliar comum é realizada utilizando uma abordagem de quatro furos; são utilizados quatro métodos para remover as pedras (extracção directa com instrumentos, descarga de água, coledocoscopia e litotripsia intra-operatória de fluidos); após a coledocoscopia, é deixado um tubo em T para drenagem.
Se não restarem pedras, o tubo em T é removido após 3 semanas. Embora a estadia hospitalar pós-operatória seja ligeiramente mais longa, esta opção ainda mantém as vantagens do tratamento minimamente invasivo em comparação com a cirurgia aberta: alta taxa de sucesso, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida da função gastrointestinal.
3. duodenoscopia + laparoscopia + coledocoscopia: É adequado para pacientes que falharam na extracção de pedra duodenoscópica, mas que podem completar o tratamento ENBD e ter um tubo biliar comum dilatado com mais de 1,2 cm de diâmetro. Se a via biliar comum não estiver dilatada ou se a via biliar comum for esguia, é realizada uma cirurgia aberta. Procedimento de tratamento.
(1) Fase de tratamento endoscópico: Após uma ERCP bem sucedida, se for determinado que a remoção das pedras dos canais biliares através da endoscopia é difícil, é realizado um tratamento eficaz de drenagem de cateteres ENBD.
(2) Fase de tratamento laparoscópico: Após 1 a 2 dias de estabilização, realiza-se a exploração laparoscópica do ducto biliar comum para remover as pedras do ducto biliar, todas utilizando o método dos quatro furos, e depois o cateter ENBD é deixado no ducto biliar comum após a colangioscopia para confirmar que não restam pedras.
(3) Gestão pós-operatória: O cateter ENBD é retirado 4 a 5 dias após a cirurgia, se não houver qualquer anomalia. Este protocolo consegue uma combinação óptima das três técnicas minimamente invasivas, resultando num salto qualitativo nos resultados do tratamento minimamente invasivo. O cateter ENBD é colocado endoscopicamente para reduzir a pressão biliar e aliviar as condições sistémicas; o cateter ENBD é colocado na conduta biliar comum durante a laparoscopia para fechar a incisão biliar numa só fase, mantendo a integridade e a função fisiológica normal do sistema biliar; o cateter ENBD é utilizado no pós-operatório em vez do tubo T para apoiar a drenagem, evitando as complicações associadas com a colocação do tubo T e reduzindo significativamente a estadia hospitalar pós-operatória.
Há também várias questões que precisam de ser compreendidas.
1) A duodenoscopia ou laparoscopia combinada com a coledocoscopia é o tratamento preferido para as pedras dos canais biliares comuns?
Esta é ainda uma questão de debate. O endoscopista prefere a primeira, enquanto o cirurgião acredita que a extracção de pedra biliar duodenoscópica tem mais complicações, tais como pancreatite, perfuração intestinal, sangramento, etc. Além disso, o esfíncter papilar Oddi do duodeno precisa de ser cortado, o que pode destruir a estrutura fisiológica do sistema biliar normal e levar a complicações a longo prazo, tais como colangite de refluxo e estrictura biliar. Como tanto a duodenoscopia como a laparoscopia são realizadas por cirurgiões do nosso departamento, temos uma boa compreensão das vantagens e desvantagens de ambas as opções. Com base na nossa experiência, acreditamos que deve ser dada prioridade à extracção duodenoscópica.
Isto porque a litotripsia duodenoscópica é menos prejudicial para o paciente e pode ser usada para tratar pacientes com estenose inflamatória da papila duodenal ao mesmo tempo. Com os avanços na tecnologia e habilidade, as complicações após a duodenoscopia estão a tornar-se menos frequentes. Além disso, como a extensão do esfíncter da incisão de Oddi é controlada tanto quanto possível, pequenas incisões papilares e grande dilatação são agora defendidas, preservando a função do esfíncter de Oddi tanto quanto possível, pelo que sintomas graves devidos a complicações como a colangite de refluxo a longo prazo não são frequentemente observados clinicamente.
2) Quanto tempo após a duodenoscopia é bom submeter-se a cirurgia laparoscópica?
Após tratamento duodenoscópico, operações como o esfíncter de incisão de Oddi, extracção de pedras e colocação de drenos ENBD podem levar a edema e aderências inflamatórias no triângulo da vesícula biliar e ducto biliar comum, tornando a cirurgia laparoscópica mais difícil. Esta mudança patológica agrava-se gradualmente com o tempo. De acordo com a literatura e a nossa experiência, a cirurgia laparoscópica deve ser realizada no início de 1 a 2 dias após a duodenoscopia, se não houver complicações graves relacionadas com o tratamento endoscópico.
Os edemas e aderências locais são menos graves neste momento, o que reduz a dificuldade do procedimento até um certo ponto. Além disso, o papel do ducto nasobiliar deve ser enfatizado durante a cirurgia de LC, e é melhor colocar o tubo ENBD no ducto hepático direito após a CPRE, especialmente quando o triângulo da vesícula biliar é difícil de dissecar devido à inflamação, para que o cirurgião possa estar mais confiante ao dissecar o ducto cervical da vesícula biliar, evitando a necessidade de ligar o abdómen e aumentando a taxa de sucesso da LC. Detecção e gestão precoces.
3. é necessário deixar um tubo T no protocolo de duodenoscopia + laparoscopia + coledocoscopia?
O risco de fuga da bílis e da estricção biliar é reduzido porque um tubo nasobiliar foi colocado endoscopicamente com sucesso para apoiar a drenagem no ducto biliar. Por conseguinte, não colocamos um tubo T em pacientes com extracção intra-operatória de pedra e sem estrangulamentos biliares. O resultado é satisfatório. Não só reduz a dor do paciente, como também encurta a estadia no hospital e reduz o custo do tratamento.