Depois de Zhao Benshan, o “rei dos esquetes”, ter sido hospitalizado em Xangai para tratamento intervencionista de uma “rutura de aneurisma cerebral e hemorragia”, em novembro de 2009, Yan Shunkai, o famoso artista que interpretou o papel de Ah Q em “A lenda de Ah Q”, foi hospitalizado devido a um coágulo de sangue cerebral provocado por estenose cerebral. “Foi hospitalizado com um início súbito de enfarte cerebral, que resultou em hemiplegia do lado esquerdo, incapacidade de falar e confusão. Embora tenha sido salvo de lesões potencialmente fatais pelo método tradicional de tratamento médico conservador e salvamento atempado, não conseguiu evitar o enfarte cerebral, o que o impediu de voltar a andar no palco. A estenose cerebral causou isquémia cerebral e enfarte cerebral, resultando numa incapacidade hemiplégica para toda a vida do famoso ator Yan Shunkai. A aterosclerose é a principal causa de estreitamento e oclusão das artérias cerebrais cervicais. Quanto maior o número de artérias estenosadas, maior a incidência de estenose; os locais mais comuns de estenose arterial nos chineses são a artéria cerebral média no interior do crânio, o segmento intracraniano da artéria carótida interna, o segmento inicial da artéria carótida interna, o segmento inicial da artéria vertebral, a confluência da artéria vertebrobasilar e a artéria basilar; a estenose ou oclusão ocorre em 4/5 do sistema da artéria carótida e em 1/5 do sistema da artéria vertebrobasilar. 1. Introdução à isquémia cerebral – enfarte cerebral A doença cerebrovascular tornou-se a principal causa de morte que ameaça a saúde pública. A doença cerebrovascular tornou-se a principal causa de morte dos chineses, ameaçando seriamente a vida e a saúde física das pessoas de meia-idade e dos idosos. Desde 2007, as doenças cerebrovasculares ultrapassaram os tumores malignos como a principal taxa de mortalidade e incapacidade entre todos os tipos de doenças que matam os chineses, um resultado que chocou o mundo. Talvez a enorme população chinesa de 1,3 mil milhões de pessoas não tenha medo de morrer aos milhões, às dezenas de milhões ou mesmo às centenas de milhões, mas e se dezenas de milhões de pessoas ficarem paralisadas, e que calvário será para as dezenas de milhões de famílias que são arrastadas por doentes paralisados. A estenose das artérias cerebrais – isquémia cerebral – é a doença vascular mais comum entre os chineses, ou seja, a raça amarela, e pode ocorrer em qualquer idade. Pode ocorrer tanto nas artérias cervicais como nas intracranianas, sendo a estenose mais frequentemente observada nas artérias cervicais nos americanos e europeus brancos e nas artérias intracranianas na nossa população chinesa amarela. A estenose cerebral é quase sempre uma doença que ocorre como resultado de hábitos de vida pouco saudáveis a longo prazo. Os quatro principais factores, nomeadamente a hipertensão a longo prazo, a hiperglicemia ou a hiperlipidemia, ou o tabagismo a longo prazo, causam aterosclerose, a placa ateromatosa nos vasos sanguíneos causa estenose, e a estenose grave (estenose do lúmen da carótida >75%, estenose da artéria intracraniana >50%) causa um fornecimento insuficiente de sangue às células cerebrais, degeneração isquémica e necrose das células cerebrais, e ocorre o enfarte cerebral. Uma vez que as células cerebrais do precioso e delicado tecido cerebral humano se tornam isquémicas e necróticas, nenhum tratamento irá regenerá-las e repará-las, e a estrutura e função das células cerebrais serão permanentemente perdidas. 2, isquemia cerebral – perigo de enfarte cerebral estenose da artéria cerebral A isquemia cerebral baseia-se principalmente no estreitamento dos vasos sanguíneos secundário à trombose, o doente frequentemente em poucos segundos – alguns minutos aparecem distúrbios do movimento dos membros, perda de consciência ou em coma. De acordo com as estatísticas da Europa e dos Estados Unidos, o custo dos medicamentos utilizados no tratamento do AVC aumentou quase 300 vezes nos últimos 30 anos, com poucas alterações no resultado final do AVC, que se mantém em 79-90% de mortalidade e taxas de incapacidade graves. Isto inclui uma taxa de mortalidade e incapacidade de 79% na circulação anterior (sistema carotídeo interno) e uma taxa de mortalidade e incapacidade grave de 90% na circulação posterior (sistema vertebrobasilar). Este resultado é uma fonte de impotência para a comunidade médica e de receio para a sociedade em geral. As células cerebrais são as células mais delicadas do corpo e as mais sensíveis à isquémia. 6-8 horas de isquémia nas células cerebrais com bloqueio da artéria carótida interna e 12-24 horas de isquémia nas fibras nervosas cerebrais com bloqueio da artéria vertebro-basilar resultarão em necrose e liquefação permanentes e não serão reparadas por regeneração. Por conseguinte, existe um limite temporal claro para o tratamento da isquémia cerebral, que deve ser aberto antes da estenose vascular cerebral, da obstrução do fluxo sanguíneo cerebral e da necrose isquémica do tecido cerebral, a fim de restabelecer o fluxo sanguíneo vascular cerebral para restabelecer o fornecimento de sangue ao tecido cerebral; caso contrário, para além deste período, o tecido cerebral ficará necrosado para sempre. É pouco provável que qualquer tratamento posterior consiga reanimar as células cerebrais e as fibras nervosas que morreram. A estenose cerebral é quase sempre precedida por episódios de inatividade física, discurso adverso ou perda de consciência que duram de alguns segundos a alguns minutos a algumas horas, sobretudo de manhã ao acordar ou ao levantar-se subitamente de uma posição deitada ou sentada, e que recuperam após repouso na cama ou tratamento. Esta situação é designada por isquémia cerebral transitória (AIT) e é causada por um estreitamento moderado a grave das artérias cerebrais, um aumento súbito do fluxo sanguíneo para o corpo e uma diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro, isquémia transitória do tecido cerebral e função anormal das células cerebrais. No caso desta apresentação, a imagiologia cerebrovascular (angio-TC ou ARM da artéria do arco superior) e/ou a imagiologia de perfusão cerebral devem ser realizadas o mais rapidamente possível para confirmar a estenose cerebral grave e a intervenção cerebrovascular imediata antes de ocorrer uma isquémia cerebrovascular sustentada. O tratamento interventivo nesta altura é designado por tratamento profilático do AVC por estenose cerebrovascular e é atualmente a técnica de tratamento mais eficaz. 3) Diagnóstico de isquémia cerebral – enfarte cerebral Os doentes com início súbito de perturbação sensorial de um membro, lesão dos nervos cerebrais, perturbação dos movimentos de um membro, perda da fala ou perda de consciência que progride rapidamente para um estado de coma com duração de vários minutos a várias horas sem alívio devem ser submetidos a exames imagiológicos cerebrovasculares o mais rapidamente possível, como a angio-TC com múltiplas fileiras da artéria do arco superior, ou a RMN de alta intensidade de campo da artéria do arco superior, ou a angiografia cerebral total com intervenção direta. Se possível, deve ser realizada uma imagem de perfusão cerebral por TC ou RM (difusão) para determinar o grau de isquémia cerebral ou necrose isquémica das células cerebrais, de modo a que possa ser administrado um tratamento de intervenção eficaz o mais rapidamente possível. A angio-TC da artéria do arco superior (craniocervical) pode substituir completamente a angiografia de todo o cérebro no diagnóstico de estenose da artéria cerebral. A angiografia por ressonância magnética (ARM) da artéria do arco superior (craniocervical), sem radiação, também é valiosa no diagnóstico e acompanhamento da estenose da artéria cerebral. A estenose das artérias carótidas e intracranianas >75% deve ser tratada o mais rapidamente possível com uma intervenção para aliviar a estenose. 4) Tratamento da isquémia cerebral – enfarte cerebral Com o rápido desenvolvimento e a popularização das técnicas de imagiologia cerebrovascular não invasivas, a angio-TC e a ARM, nos últimos anos, cada vez mais estenoses ou oclusões da artéria cerebral cervical estão a ser detectadas atempadamente. As técnicas de intervenção endovascular minimamente invasivas são utilizadas para tratar com êxito estas emergências isquémicas cerebrais antes de ocorrer a necrose isquémica das células cerebrais (a janela de tempo para proteger o cérebro) e de os doentes com AVC isquémico recuperarem completamente. Após a ocorrência dos sintomas de isquémia cerebral numa artéria carótida gravemente estreitada, é importante tentar abrir os vasos cerebrais estreitados e bloqueados para restaurar o fornecimento normal de sangue ao cérebro antes que as células cerebrais se tornem necróticas. A forma mais comum de isquemia cerebral na população chinesa é a estenose combinada com trombose, que bloqueia completamente o fluxo sanguíneo local. (1) A trombólise por contacto com cateter, uma técnica de intervenção moderna em que um cateter é inserido diretamente na área do trombo e uma grande quantidade de fármaco trombolítico é injectada diretamente no trombo através do cateter, dissolvendo o trombo num período de tempo muito curto (dentro de 10-30 minutos) e restaurando o fluxo sanguíneo para o vaso. (2) Stent interno, para estenose grave da artéria cerebral cervical e isquémia cerebral, é utilizada uma técnica de intervenção para inserir um cateter na área estenótica dos vasos cerebrais e introduzir um stent interno através do cateter na área estenótica da artéria, libertando o stent interno para dilatar a estenose e restaurar o lúmen normal da artéria cerebral e restaurar o fornecimento de sangue ao tecido cerebral. Se a estenose for combinada com trombose, o cateter pode ser injetado com um medicamento trombolítico para dissolver o trombo antes de implantar um stent interno para liberar a estenose; ou o stent interno pode ser colocado diretamente para comprimir e esmagar o trombo e liberar a estenose ao mesmo tempo. 5 . Prognóstico de isquemia cerebral e infarto cerebral O resultado do tratamento intervencionista para estenose da artéria cerebral cervical e isquemia cerebral está relacionado à presença ou ausência de outras doenças (hipertensão, hiperglicemia, hiperlipidemia, tabagismo, etc.), o grau e extensão da esclerose vascular cerebral, a escolha da janela de tempo de intervenção após a ocorrência de isquemia cerebral, a experiência e proficiência técnica do terapeuta intervencionista, a cooperação de enfermeiras e anestesiologistas durante a operação intervencionista, o período intervencionista e pós-operatório O controlo e a monitorização da pressão arterial e da função cardíaca do doente, bem como a gestão eficaz e atempada de várias complicações após a intervenção, estão intimamente relacionados com o prognóstico. Desde que se abra a artéria cerebral cervical estreitada ou ocluída antes de ocorrer necrose isquémica no tecido cerebral e se liberte a estenose da artéria cerebral para restabelecer o fornecimento de sangue ao cérebro, o doente pode ficar completamente curado sem sequelas. Os médicos chineses lideram o mundo no tratamento interventivo da estenose arterial intracraniana ou da estenose combinada com trombose. A intervenção cerebrovascular não é uma operação única realizada por uma pessoa, mas sim por uma equipa (médicos, enfermeiros, técnicos) que trabalha em estreita colaboração, tratando um doente durante uma semana ou meio mês com uma operação cuidadosa e uma observação atenta. 6) Isquémia cerebral – prevenção do enfarte cerebral Estudos neuro-epidemiológicos revelam que os principais factores de risco para a doença isquémica cerebrovascular são: hipertensão persistente, doença das válvulas cardíacas ou ritmo cardíaco anormal, diabetes, colesterol e lípidos sanguíneos elevados e tabagismo prolongado que conduz à aterosclerose. A prevenção e o tratamento precoce destas doenças subjacentes e a eliminação de hábitos de vida adversos, como a cessação determinada do tabagismo, são as medidas mais eficazes para prevenir o AVC isquémico e obter resultados de intervenção a longo prazo.