”A hora da vida e da morte”, reconhecendo os “cinco minutos dourados” 10 segundos após a paragem cardíaca Blackout, perda de consciência, colapso súbito, palidez seguida de obscuridade 15 segundos Convulsões, respiração suspiratória Peng Ning’an, Hospital Geral do Grupo Carvão de Pequim, Unidade de Cuidados Intensivos de Pequim 30 segundos Paragem respiratória 1 – 2 minutos Fixação da pupila 4 minutos Cessação do metabolismo da glucose anaeróbia 5 minutos Esgotamento do ATP no cérebro, cessação completa do metabolismo energético 6 minutos Lesão neuronal irreversível Se um paciente previamente acordado sofrer uma paragem cardíaca súbita, a apresentação pode ser impressionante, com o paciente a cair subitamente no chão, em estado comatoso, pálido e depois obscuro durante cerca de 10 segundos, o que é mais fácil para a família e para o médico de levar a sério. Contudo, se um paciente já estiver em coma e tiver uma paragem cardíaca súbita, a apresentação pode não ser tão pronunciada e pode ser apenas um leve contratempo agitado, seguido de um rosto pálido e perda de pulsação aórtica, que pode ser facilmente negligenciada se não houver monitorização de ECG. É por isso que é melhor monitorizar todos os pacientes gravemente doentes e não esperar até depois de uma paragem cardíaca para se proceder à monitorização, o que obviamente atrasa os cinco minutos dourados e atrasa o tempo de desfibrilhação. O tempo de desfibrilação em pacientes em fibrilação ventricular após paragem cardíaca é o factor determinante mais importante para o sucesso da RCP. Em segundo lugar, precisamos de distinguir entre paragem cardíaca e paragem respiratória. A diferença importante entre as duas é que existem dois factores-chave para uma RCP bem sucedida: compressões torácicas eficazes contínuas e desfibrilação precoce quando é altura de desfibrilhar. Já vimos acima o processo de mudança após a paragem cardíaca, mas e se a respiração por si só parar primeiro? Normalmente em paragem respiratória, a nossa primeira prioridade é tomar medidas de ventilação eficazes “mesmo a tempo”. Isto envolve duas coisas: em primeiro lugar, prontidão e, em segundo lugar, eficácia. O conceito de “no tempo” varia muito de paciente para paciente. Em pacientes críticos, a paragem respiratória pode causar paragem cardíaca imediata porque o organismo atingiu o limite da sua capacidade de compensar a hipoxia. Para a maioria dos pacientes, haverá alguns minutos entre a paragem respiratória e a paragem cardíaca, mas a chave é saber se podemos detectar a paragem respiratória dentro de alguns minutos, e sabemos que a paragem respiratória é muito menos dramática do que a paragem cardíaca, porque a maioria dos pacientes com paragem respiratória são aqueles com condições subjacentes muito críticas e estão na sua maioria em estado de coma. Também sabemos que a monitorização respiratória não é tão precisa e sensível como a monitorização de ECG, e que a nossa observação visual da respiração é mais variável. Por conseguinte, é difícil ser “mesmo a tempo” e depende fortemente da observação cuidadosa dos profissionais de saúde à cabeceira do leito. Quanto menor for o intervalo entre o tempo de detecção e o tempo de paragem respiratória, melhor, porque para além da acidose respiratória grave que pode ocorrer imediatamente após a paragem respiratória, o grave desajuste na relação do fluxo de ventilação também pode levar a acidose metabólica devido à grave privação de oxigénio, colocando o coração em grande risco de paragem cardíaca em poucos minutos. É portanto importante fornecer uma ventilação eficaz o mais cedo possível antes da paragem cardíaca. Antes da intubação traqueal, a ventilação manual boca-a-boca ou a ventilação manual com um saco de respiração pode ser utilizada quando se está só, enquanto que a ventilação mecânica intra-hospitalar com um ventilador é preferível. A ventilação “eficaz” significa que é necessário encontrar uma forma de assegurar que a ventilação seja eficaz o mais rapidamente possível, pelo que é necessário assegurar que as vias respiratórias estejam abertas, que a boca e as vias respiratórias estejam livres de secreções e que o peito não seja restringido por pressão sobre a respiração. Estabelecer a intubação traqueal e a ventilação mecânica o mais rapidamente possível, esta é a forma mais eficaz de ventilação. Note-se, contudo, que no caso de doença pulmonar intersticial grave, por vezes a ventilação mecânica pode ser difícil de resolver. Em doentes críticos, a paragem respiratória e a paragem cardíaca estão intimamente ligadas e mutuamente dependentes. Ambos podem manifestar-se como súbita perda de consciência e palidez, e ambos requerem ventilação imediata e eficaz. As principais diferenças entre as duas são: 1. a paragem respiratória precoce não requer compressões cardiotorácicas, a chave é estabelecer uma ventilação eficaz 2. a paragem respiratória precoce não requer consideração de desfibrilação eléctrica.