A dor é causada por estímulos injuriosos que podem danificar os tecidos do corpo e é uma forma de adaptação protectora ao ambiente circundante. Os mecanismos da sua formação incluem tanto mecanismos periféricos como mecanismos nervosos centrais.
I. Mecanismos nervosos periféricos da dor p
O mecanismo nervoso periférico da dor refere-se ao processo através do qual vários receptores localizados em diferentes partes do corpo convertem estímulos dolorosos em informação correspondente e são transmitidos pelas fibras nervosas sensoriais correspondentes ao sistema nervoso central (SNC).
(i) Receptores de ferimentos
Os receptores de lesões são transdutores periféricos de sinais nociceptivos e estão localizados principalmente na pele, mucosa, mucosa gastrointestinal e subplasma, tecido conjuntivo intermuscular, superfícies tendinosas e interiores, fáscia profunda, periósteo e membranas extravasculares. Os receptores aferentes primários são geralmente considerados como os ramos terminais das fibras Aδ e C, que são morfologicamente ‘livres’ ou terminações nervosas indiferenciadas com corpos celulares localizados nos gânglios radiculares dorsais. Os receptores de lesão estão divididos em três tipos diferentes: receptores de lesão superficial, receptores de lesão muscular e p-joint e receptores de lesão visceral, de acordo com a sua localização e sensibilidade a diferentes condições de estímulo.
(ii) Aferentes do receptor do dano
As fibras nervosas envolvidas na transmissão de sensações prejudiciais incluem Aδ e as fibras C. No entanto, estas fibras não são simples transmissores de informação sensorial. Estudos recentes demonstraram que o próprio nervo periférico cortado ou lesionado actua como uma lesão dolorosa causando muitas alterações fisiológicas, morfológicas e bioquímicas, tais como actividade anormal no terminal periférico primário aferente ou nos gânglios radiculares dorsais.
(iii) Actividade periférica das fibras simpáticas e dor
O sistema nervoso simpático tem um papel importante no desenvolvimento e persistência da dor crónica. Os danos nervosos ou mesmo traumas menores podem levar à disfunção simpática, e existe uma estreita associação entre disfunção simpática e o desenvolvimento de “síndromes complexas de dor localizada”, que estão frequentemente associadas à disfunção simpática e se manifestam como dor ardente, hiperalgesia nociceptiva e dor induzida pelo toque (alodinia ). Estudos confirmaram que, após a lesão do nervo periférico, a formação de rebentos (brotos) é altamente sensível aos agonistas alfa-adrenérgicos e a presença de receptores alfa-adrenérgicos no gânglio radicular dorsal e a formação de inervação entre o gânglio radicular dorsal e os terminais das fibras eferentes simpáticas também foram identificados, implicando que a actividade das fibras eferentes simpáticas pode anormalizar a actividade e resposta das fibras aferentes periféricas.
(iv) Sensibilização periférica
Durante a lesão de tecidos e respostas inflamatórias, a libertação de mediadores inflamatórios a partir de células feridas, tais como mastócitos, macrófagos e linfócitos, e os estímulos prejudiciais conduzem também a uma resposta inflamatória neurogénica, resultando em vasodilatação, fuga de proteínas plasmáticas e a acção de células inflamatórias que libertam mediadores químicos. Estas interacções levam à libertação de mediadores inflamatórios tais como K+, H+, serotonina, bradicinina, substância P (SP), histamina, factor de crescimento nervoso, ciclo-oxigenase e metabolitos da via lipoxigenase do metabolismo do ácido araquidónico (por exemplo, prostaglandinas, leucotrienos, etc.) e peptídeo relacionado com o género da calcitonina (CGRP), que são produtos químicos ou mediadores inflamatórios que permitem uma baixa intensidade Estes químicos ou mediadores inflamatórios podem causar dor mesmo com estímulos de baixa intensidade que normalmente não causariam dor. Esta série de alterações que ocorrem após a danificação dos tecidos é chamada de sensibilização periférica. Se os receptores de lesões periféricas forem sensibilizados, isto pode ser manifestado como.
(1) dor em repouso ou dor espontânea (dor espontânea);
(2) hiperalgesia primária (hiperalgesia primária); (3) dor ao toque.
II. mecanismos nervosos centrais da p-pain
(i) Terminação das fibras aferentes primárias no corno dorsal da medula espinal
O corno dorsal da medula espinhal é a primeira estação de retransmissão de informação prejudicial para o centro. Os receptores primários aferentes prejudiciais terminam principalmente nas laminas I, II e V do corno dorsal da medula espinal, com fibras C terminando nas laminas I, II e III e fibras Aδ terminando nas laminas V, para além das laminas I, II e III. A glia do chifre posterior (laminae II e III) é um site importante para a modulação de informação prejudicial.
(ii) A via a montante que transmite informação nociceptiva
Impulsos aferentes de receptores prejudiciais, após a integração inicial dos neurónios no corno dorsal da medula espinal, viajam numa via a montante para as partes mais altas do centro. As vias superiores que transmitem a informação nociceptiva incluem o tracto talâmico espinal (STT), o tracto reticular espinhal (SRT), o tracto médio cerebral espinhal (SMT), o tracto cervical espinhal (SCT), o tracto fibroso pós-sináptico da coluna dorsal (PSDC), o tracto amígdalóide espinhal paraspinal (SPAT), o tracto hipotalâmico paraspinal (SPHT) e o tracto hipotalâmico espinhal (SHT). Entre estes feixes de transmissão nociceptiva, SRTpSCT e PSDC conduzem dor rápida, enquanto STTpSMTpSPATpSPHT e SHT conduzem dor rápida e lenta.
(iii) Centros nociceptivos
1. centros subcorticais
Os centros subcorticais envolvidos na integração, modulação e percepção da dor são principalmente o tálamo, o hipotálamo e alguns núcleos e neurónios no cérebro. Os núcleos do tálamo que estão estreitamente relacionados com a transmissão da dor incluem o núcleo medial e o núcleo lateral posterior do núcleo lateral, o núcleo medial posterior e o núcleo parabraquial e o núcleo central do núcleo da placa medular; as áreas hipotalâmicas pré-óticas e anteriores do hipotálamo, o núcleo medial ventral do hipotálamo e o núcleo periventricular contêm neurónios sensíveis à dor que são excitatórios ou inibitórios em resposta a estímulos prejudiciais. Estes neurónios desempenham um papel, em maior ou menor grau, na regulação da dor.
2. córtex cerebral
O córtex cerebral é o centro superior para a integração da discriminação sensorial e dos impulsos de resposta à dor. O processo da dor envolve uma vasta gama de áreas e, ao mesmo tempo, os impulsos da dor entram necessariamente no campo da consciência. Acredita-se geralmente que as áreas corticais envolvidas em todo o processo de dor são as primeiras p duas p três áreas sensoriais e o sistema límbico. A primeira área sensorial é a área de discriminação sensorial da dor; a segunda área sensorial sente principalmente dor visceral; a terceira área sensorial está envolvida na discriminação de sensações profundas e actividades de resposta à dor; o sistema límbico está principalmente envolvido na regulação da dor visceral e da dor psicológica.
(iv) Sensibilização central
Após a lesão dos tecidos, há uma resposta aumentada a estímulos inócuos normais (dor induzida pelo toque) e uma reacção excessiva não só a estímulos mecânicos e térmicos da área lesada (sensibilização nociceptiva primária), mas também a estímulos mecânicos da área não lesada que circunda a área lesada (sensibilização nociceptiva secundária). Estas alterações são o resultado do aumento da excitabilidade dos neurónios no corno dorsal da medula espinal após uma lesão, ou seja, a sensibilização central.
A estimulação repetida e persistente das fibras C em neurónios aferentes primários resulta em alterações substanciais na função e actividade do SNC. Após lesão dos tecidos, os estímulos prejudiciais são transmitidos através de fibras C e são libertados transmissores ou moduladores tais como glutamato, SP, CGRP e factor de crescimento nervoso, que actuam nos receptores correspondentes, tais como os receptores N-metil-D-aspartato (***A) e os receptores não***A e neuroquinina (NK)1, resultando num aumento dependente da actividade da excitabilidade dos neurónios da espinal-medula dorsal. Os estímulos prejudiciais aumentam a libertação de transmissores de peptídeos de fibras aferentes primárias, aumentam o fluxo interno de Ca2+, activam o segundo sistema de mensageiro, alteram a actividade das proteínas kinases (PKC, PKA, PKG, aCaPK II) e das proteínas fosforilato. Durante a inflamação prolongada, a activação das kinases proteicas produz variação transcripcional com o resultado de que as células do corno dorsal da medula espinhal se tornam mais sensíveis aos impulsos aferentes presentes e aos impulsos aferentes do sublimiar original, produzindo
(i) uma resposta aumentada a estímulos normais;
(ii) uma área receptiva alargada e
(iii) uma diminuição do limiar de activação do novo impulso aferente.
(v) Mecanismos centrais de ajustamento da dor
Após um impulso de um estímulo prejudicial periférico ser transmitido, a nocicepção é percebida ou suprimida pela modulação central a todos os níveis. Estudos neurofisiológicos confirmam que a estimulação de amplas áreas do cérebro pode inibir a resposta à dor prejudicial, ou seja, o nervo central tem um efeito inibidor sobre os impulsos aferentes prejudiciais. Este efeito inibitório é mediado por mecanismos segmentares, por um lado, e por mecanismos descendentes de centros superiores, por outro.
1. mecanismos de inibição segmentais
A inibição segmentar é uma resposta através de ligações segmentares entre fibras em diferentes segmentos da medula espinal, que fazem parte do arco reflexo dentro da medula espinal. A inibição segmentar manifesta-se principalmente como uma resposta de neurónios sensoriais amplamente alimentados ou especificamente feridos na buzina dorsal, que podem ser selectivamente inibidos pela entrada a partir do nível da medula espinal.
2. mecanismos de inibição do tronco encefálico para baixo
As estruturas centrais da inibição hipocinética do tronco encefálico consistem em três componentes principais.
(i) a matéria cinzenta periaqueduttal (PAG) do meio do cérebro.
(ii) A formação reticular cefálica medial ventral (RVM) do cérebro retardado.
(iii) A tampa parietal dorsolateral do pontocerebrum (DLPT).
Para o sistema de modulação hiperalgésica do tronco cerebral, a função normal está principalmente associada a neurónios noradrenérgicos, neurónios 5-hidroxitriptaminérgicos e peptídeos opiáceos endógenos. Além disso, o ácido gama-aminobutírico e os inibidores de crescimento desempenham também um papel importante.