Descrição da doença.
Os cistos dos ductos sacrais são cistos duros originários da membrana periaqueduttal da medula espinal e são, portanto, referidos pelo termo geral “cistos espinais intravertebrais”; não existem estatísticas exactas sobre a incidência de cistos dos ductos sacrais na população. De facto, a compreensão das causas dos cistos sacrais e do seu tratamento pode reduzir grandemente tais preocupações.
Classificação das doenças.
Os quistos do ducto sacral são um tipo de cisto espinal e são amplamente classificados em dois tipos.
Tipo IB
Cistos espinais epidurais que não contêm fibras da raiz do nervo espinhal, devido a diverticulum dural congénito ou defeitos durais congénitos causados por hérnia de aracnóide, a maioria localizada ao nível de S1-3 do canal sacral, comum em adultos, sem diferença significativa entre homens e mulheres.
Tipo II
Os cistos espinhais epidurais contendo fibras da raiz do nervo espinhal são expansões anormais das mangas da raiz do nervo espinhal distal formando cistos, geralmente localizados ao nível dos gânglios espinhais S2-3 ou das suas extremidades distais, e são normalmente vistos em adultos.
Patogénese.
Os cistos do canal sacral são cistos duros originários do tegmento da medula espinal, pelo que o termo “cistos intradurais espinhais” é usado para se referir a estas doenças em geral. A maioria dos cistos espinais intradurais são considerados congénitos, mas alguns são adquiridos, e as causas de cada tipo variam. Independentemente da causa, os cistos formam-se sempre porque comunicam inicialmente com o espaço subaracnoideo, onde o líquido cefalorraquidiano entra com a pulsação arterial e eventualmente aumenta devido à fraca saída ou devido à pressão hidrostática do líquido.
Sintomas da doença.
A maioria dos doentes com cistos espinais epidurais que não contêm fibras da raiz do nervo espinhal são assintomáticos; 25% dos doentes com cistos espinais epidurais que contêm fibras da raiz do nervo espinhal são sintomáticos. O canal sacral contém nervos sensoriais e motores que inervam a área da sela, coxa dorsal e área perineal, bem como fibras nervosas parassimpáticas que inervam a micção e defecação. Portanto, a manifestação clínica do cisto sacral é principalmente dor crónica e desconforto na zona lombar, região sacrococcígea e períneo; pode também ser acompanhada por dor na coxa dorsal, ciática e até claudicação neurogénica.
Como acima mencionado, os quistos sacrais são quistos espinais, não tumores, e não há possibilidade de transformação maligna. A pressão do líquido cefalorraquidiano no interior do cisto aumenta, comprimindo o nervo e osso sacral circundante, o que pode causar destruição óssea em casos graves. Se o cisto comprimir persistentemente as fibras nervosas periféricas, os doentes graves podem desenvolver disfunções sensoriais e motoras, e mesmo funções urinárias e fecais anormais. Raramente, a ruptura do cisto causa inflamação química.
Exames auxiliares.
Exame de raio-X
A erosão do osso sacral pode ser detectada, mostrando principalmente alargamento do canal sacral e alterações em forma de renda em leque da erosão óssea na borda posterior do corpo vertebral. Por vezes também se podem encontrar, ao mesmo tempo, malformações congénitas da região lombossacral, tais como espinha bífida oculta, espondilolistese, cifose, etc.
Exame CT
Pode mostrar claramente a destruição óssea e as lesões ocupantes, especialmente para o sacro.
Exame de ressonância magnética
A RM é o método mais fiável para diagnosticar cistos espinais intraespinhais, que são em forma de saco, ovóide e irregular, e o sinal do líquido cistoso é semelhante ao do líquido cefalorraquidiano, com baixo sinal em TlWI e alto sinal em T2WI. O tipo IB está localizado no canal sacral e é separado do saco dural pela gordura. O tipo II está localizado lateralmente ao saco dural com a presença de raízes nervosas no interior do saco.
Diagnóstico diferencial.
Hérnia de disco lombar
Os cistos intraespinhais têm um curso lento, sintomas clínicos ligeiros e atípicos, e as manifestações e sinais clínicos são semelhantes aos da hérnia discal lombar. Características do cisto sacral: o cisto é uma lesão benigna com crescimento lento, longo curso, e remissão intermédia dos sintomas; os sintomas são caracterizados por dor lombossacral, hiperalgesia perineal, e curso crónico; o cisto é uma lesão distendida, e a radiografia lombar mostra aumento da cavidade do canal espinhal na área da lesão, afinamento do pedículo, e alargamento do espaçamento pedicular; a RM pode diferenciar claramente.
Tratamento da doença.
Os quistos do canal sacral são comuns e a maioria deles são assintomáticos; para os assintomáticos, o tratamento geralmente não é necessário e pode ser observado primeiro. Para aqueles com sintomas, a cirurgia activa deve ser realizada na premissa de excluir a hérnia de disco, estenose espinal ou tumor no canal sacral.
Indicações para a cirurgia
Em geral, a cirurgia é viável nos seguintes casos: dor nas costas e pernas ou claudicação intermitente para a qual o tratamento conservador é ineficaz e que afecta a vida normal ou o trabalho; dor nas costas e pernas com força muscular e sensação reduzida nos membros inferiores; dor ou sensação reduzida no períneo, urinária e fecal ou disfunção sexual.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia deve ser realizada sob um microscópio para aparar e moldar a parede do quisto. A parede do cisto deve ser nitidamente excisada com microscissas e não deve ser descascada de forma brusca para evitar danificar as raízes nervosas e não forçar a remoção completa da parede do cisto. A cirurgia deve localizar a fuga do líquido cefalorraquidiano e fechá-la com uma linha de anastomose vascular (tipo IA) ou remodelar a manga da raiz do nervo (tipo II).
Precauções.
No pós-operatório, os pacientes devem ser colocados numa posição de cabeça baixa, com uma inclinação de cabeça alta, a ferida deve ser comprimida com sacos de areia, e o movimento descendente deve ser feito após 1 semana, usando uma peri-esperança após a cirurgia, e exercício funcional após 3 semanas.
Prognóstico da doença.
Com a utilização generalizada da RM na prática clínica, a compreensão e o diagnóstico dos cistos intraespinhais por parte dos clínicos melhoraram muito. Desde que as indicações para cirurgia sejam bem escolhidas, os resultados do tratamento cirúrgico são satisfatórios.