A transmissão de mãe para filho é a principal via de infecção pelo HBV, e na China, 30% a 50% dos pacientes com hepatite B crónica estão infectados através da via de transmissão de mãe para filho, pelo que a interrupção da transmissão de mãe para filho é um instrumento chave para controlar a epidemia de hepatite B na China. Este documento discute a profilaxia não específica, tratamento específico, opções de transmissão mãe-filho e a avaliação da eficácia da interrupção, com vista a alcançar um consenso sobre a interrupção da transmissão mãe-filho do HBV. Para as mulheres com infecção crónica pelo HBV que desejem engravidar, se cumprirem as indicações para o tratamento anti-HBV antes da gravidez, podem receber tratamento antiviral e a gravidez só pode ser considerada após 6 meses de resposta antiviral. Para pacientes que não satisfazem as indicações de anti-HBV, se a sua carga de ADN HBV for baixa (menos de 10^5 cópias/ml para pacientes HBsAg positivos ou menos de 10^4 cópias/ml para pacientes HBeAg negativos) e não houver fibrose hepática significativa, a terapia antiviral pode ser adiada até após o parto. Se o ADN do HBV do paciente subir para mais de 10^7 cópias/ml, devem ser usados medicamentos de grau B para reduzir a carga de ADN do HBV durante a gravidez, de meados a finais, a fim de reduzir o risco de transmissão de mãe para filho. 2. promover um estilo de vida saudável: melhorar a prevenção da saúde materna e controlar os conhecimentos: aumentar a nutrição durante a gravidez, evitar o excesso de trabalho, equilibrar a nutrição, reforçar o exercício físico, limitar o exercício físico extenuante, evitar a colisão e extrusão abdominal e o choque, proteger a barreira placentária, evitar comportamentos de alto risco, e parar de fumar e beber. 3. exame obstétrico e hepático formal: O requisito geral de exames pré-natais durante a gravidez é de 9 a 13 vezes. As mulheres grávidas com infecção pelo HBV correm um risco elevado e a duração dos exames pré-natais deve ser adequadamente encurtada. Se existirem anomalias, devem ser efectuados exames regulares de acordo com as datas de seguimento recomendadas pelo especialista. Durante os check-ups pré-natais, o médico deve perguntar à mulher grávida em detalhe sobre os seus ciclos menstruais anteriores e a sua saúde geral, se tem um historial de maus partos, e perguntar cuidadosamente sobre qualquer historial recente de febre, infecções e qualquer historial de função hepática anormal para avaliar exaustivamente o estado de saúde do fígado e prever se ela pode sobreviver com segurança à gravidez. 4) Medidas durante o parto: Preste atenção à suplementação energética durante o parto para reduzir o esforço físico materno. Escolher o modo de parto para pacientes com hepatite ligeira de acordo com as indicações obstétricas. Para mulheres com hepatite grave, parto por cesariana após 24 a 48 horas de tratamento conservador activo. Prevenir lesões no canal de parto durante o parto, evitar ou reduzir lesões congénitas, asfixia e aspiração de líquido amniótico em recém-nascidos, e reduzir a transmissão de mãe para filho. 5. remover rapidamente o bebé do ambiente contaminado após o parto: Os factores que levam à transmissão mãe-filho incluem a exposição do bebé às secreções cervicais e ao sangue materno. (i) Imunoterapia A probabilidade de transmissão mãe-filho de infecção pelo HBV em bebés de mulheres grávidas HBeAg positivas e negativas é de cerca de 90% e 40% respectivamente. A transmissão trans-placentária constitui ≤5% da transmissão mãe-filho. Os factores de risco de transmissão trans-placentária incluem a positividade materna do HBeAg, títulos elevados de HBsAg, e elevada carga de ADN HBV. Em mulheres grávidas HBsAg positivas, a hipótese de transmissão perinatal não é alterada pelo modo de parto, independentemente da positividade do HBeAg ou dos altos níveis de replicação viral. A vacinação dos recém-nascidos contra o HBV nas 24 horas após o parto pode reduzir o risco de transmissão mãe-filho em aproximadamente 80%, e a imunoglobulina da hepatite B (HBIG) deve ser administrada nas 24 horas após o parto (de preferência dentro de 6 horas) para ajudar a reduzir o risco de transmissão mãe-filho. 1. imunização activa – vacina contra o HBV A Meta-análise mostrou que o risco relativo de transmissão mãe-filho era de 0,28 (95% CI: 0,2C0,4) em vacinados contra o HBV em comparação com bebés não vacinados. A imunização activa apenas com a vacina contra o HBV (isto é, sem HBIG) pode ser utilizada em algumas áreas remotas onde os testes de HBsAg de mulheres grávidas são difíceis. Os resultados de um ensaio clínico aleatório e controlado por placebo mostraram que 3 a 4 doses de vacina contra o HBV administradas nas 12 horas seguintes ao nascimento sem HBIG a recém-nascidos de mães com HBsAg duplo positivo e HBeAg preveniram 70% a 95% das infecções perinatais pelo HBV, de acordo com o regime recomendado. estudos de investigação em áreas com elevada prevalência de infecção pelo HBV mostraram que a administração imediata pós-natal de A primeira vacinação contra o HBV imediatamente após o nascimento, a segunda com 1 a 2 meses de idade e a terceira com 6 a 8 meses de idade podem produzir um efeito de imunização activa altamente eficaz. Em termos de gestão materna, todas as mulheres grávidas devem ser rotineiramente rastreadas para os marcadores do VHB no início da gravidez. Aquelas que tiveram mais do que um ou têm parceiros sexuais HBsAg positivos nos últimos 6 meses devem ser testadas de novo no momento do parto. 2. imunização passiva – imunoglobulina A Meta-análise da hepatite B mostrou que a adição de imunização passiva com HBIG reduziu ainda mais o risco relativo de infecção pelo HBV em comparação com os recém-nascidos que receberam a vacina sozinhos (0,54, 95% CI 0,41 a 0,73). A imunização passiva com vacina contra o HBV e HBIG entre 12-24 h de nascimento, seguida de duas a três vacinações consecutivas, é eficaz na prevenção da transmissão mãe-filho em mulheres grávidas com infecção aguda ou crónica pelo HBV que são ambas HBsAg e HBeAg positivas, com uma eficiência de 85% a 95%. Embora os ensaios clínicos tenham confirmado que a vacinação contra o HBV e o HBIG só são eficazes até 24 h após o nascimento, estudos demonstraram que o HBIG administrado dentro de 72 h após a exposição também pode proporcionar protecção. Protecção (ii) Os medicamentos anti-HBV e os seus estudos de segurança reprodutiva Interferon e os medicamentos nucleósidos (ácidos) são actualmente o pilar principal do tratamento da hepatite B. Um grande número de estudos clínicos demonstrou que os interferões e os análogos de nucleósidos podem em grande parte resolver o problema da tendência da hepatite B aguda para se tornar crónica no seu estado natural, e podem estabilizar e inverter o processo patológico em cerca de 80% dos doentes com hepatite B crónica. Alguns estudos clínicos sugerem que a terapia com medicamentos nucleosídeos (ácidos) é também eficaz para a cirrose descompensada relacionada com a hepatite B e a hepatite grave. Em estudos de toxicidade reprodutiva, não se observaram quaisquer indícios de comprometimento da fertilidade em ratos masculinos e femininos expostos a 14 vezes a dose terapêutica humana recomendada de LdT. Em estudos pré-clínicos, não foram observados efeitos teratogénicos do LdT e não foram observados efeitos adversos do LdT no desenvolvimento embrionário. Estudos em ratos e coelhos grávidos mostraram que o LdT pode passar através da placenta. Estudos de toxicologia do desenvolvimento em ratos e coelhos não mostraram evidências de danos fetais causados pelo LdT em doses 6 e 37 vezes superiores à dose terapêutica humana recomendada, respectivamente. A literatura sobre estudos clínicos de LdT para a hepatite B durante a gravidez é escassa e a sua toxicidade reprodutiva e para o desenvolvimento em seres humanos requer uma observação mais aprofundada. Um estudo doméstico analisou o efeito de bloqueio do LdT na infecção intra-uterina em fetos de pacientes com hepatite B crónica no final da gravidez. 31 casos no grupo de tratamento receberam LdT de 28 a 32 semanas de gestação até 30 dias após o parto; 30 casos no grupo de controlo receberam observação simultânea de 28 a 32 semanas de gestação mas não receberam LdT, e todos os bebés foram vacinados no prazo de 6 horas e 30 dias após o parto Todos os bebés foram vacinados com vacina contra o HBV e imunoglobulina contra a hepatite B no prazo de 6 horas e 30 dias após o nascimento, e foram recolhidos marcadores séricos da hepatite B e DNA do HBV do sangue venoso femoral antes da vacinação contra o HBV e imunoglobulina contra a hepatite B, e aos 7 meses de idade. A taxa de positividade do HBsAg sérico ao nascimento foi de 6,5% e 16,7% nos grupos tratados e de controlo respectivamente, sem diferença significativa entre os dois grupos; contudo, a taxa de positividade do HBsAg sérico aos 7 meses de idade foi de 0 e 13,3% respectivamente, com diferença significativa entre os dois grupos. Houve 8 e 9 casos de níveis elevados de creatina quinase sérica ao nascimento nos grupos de tratamento e de controlo respectivamente, e não foram encontrados outros efeitos adversos na mãe e no filho, sugerindo que o tratamento antiviral LdT no final da gravidez pode interromper de forma segura e eficaz a transmissão mãe-filho do HBV. 2. tenofovir (TNV) Estudos com animais mostraram que não foram observadas anomalias significativas no desenvolvimento fetal em macacos rhesus expostos a 25 vezes a dose terapêutica humana recomendada às 3 a 21 semanas de gestação, mas foi observada uma ligeira osteoporose. Diminuição reversível da mineralização óssea, redução da densidade mineral óssea e osteocondrose ocorreram em animais infantis e juvenis quando doses elevadas de tenofovir foram aplicadas numa variedade de animais (macacos, ratos e cães, etc.). Estudos clínicos usando TNV em 606 mulheres grávidas durante os primeiros 3 meses de gravidez e em 336 mulheres grávidas durante 3-6 meses de gravidez mostraram não só a supressão eficaz do ADN HBV em mulheres grávidas, mas também nenhum efeito secundário significativo. A taxa de defeitos congénitos foi de 2,3% para mulheres grávidas que utilizaram TNV durante os primeiros três meses de gravidez e 1,5% para aquelas que o utilizaram durante os três a seis meses, o que é semelhante ao grupo de controlo sem análogos nucleósidos. 3. lamivudina (LAM) Não foi encontrada toxicidade reprodutiva significativa com LAM em estudos com animais. Não foram observados efeitos teratogénicos significativos em ratos e coelhos quando o LAM foi administrado a 60 vezes a dose clinicamente recomendada em humanos. A taxa de mortalidade embrionária precoce foi aumentada em coelhos a concentrações semelhantes à dose humana recomendada, mas não em ratos a 60 vezes a dose humana recomendada. Estudos em ratos e coelhos grávidos mostraram que o LAM pode passar através da placenta para o feto, mas nenhum deles mostrou efeitos teratogénicos significativos. A LAM tem uma longa história de utilização no tratamento da infecção crónica pelo HBV em mulheres grávidas, mas até à data não foram relatados quaisquer relatórios clínicos de efeitos reprodutivos ou embriotóxicos relacionados com a lamivudina. Num estudo clínico controlado de 38 mulheres infectadas pelo HBV que estavam grávidas e continuaram a tomar LAM durante a gravidez, não foram observadas complicações na gravidez ou defeitos fetais e não houve transmissão perinatal do HBV, e a taxa de infecção pelo HBV não foi significativamente diferente da da mesma população utilizando imunização convencional activa e passiva. E das 38 mulheres grávidas tratadas com terapia antiviral, 35 estavam livres de viremia do HBV e 10 (26,3%) conseguiram a seroconversão HBeAg. 2 mulheres grávidas que optaram por interromper o tratamento com lamivudina durante a gravidez progrediram para a hepatite activa (ALT anormal) no sexto mês. Num ensaio clínico multicêntrico controlado, 89 e 61 pacientes com hepatite B crónica foram tratados com LAM e seguidos simultaneamente de 32 ± 2 semanas de gestação a 4 semanas antes e após o parto, respectivamente. Todos os bebés foram vacinados contra o HBV após o nascimento e alguns receberam 200 U de imunoglobulina da hepatite B nas 24 horas após o nascimento, e os bebés foram testados para os indicadores virológicos da hepatite B 52 semanas após o nascimento. A taxa de HBVDNA indetectável em mães (98%) foi significativamente mais elevada do que a do grupo de controlo (31%); a taxa de positividade sérica de anti-HBs em bebés do grupo Lamivudine (84%) foi significativamente mais elevada do que a do grupo de controlo (61%); a incidência de eventos adversos maternos e infantis foi semelhante em ambos os grupos, e não ocorreram eventos adversos graves em nenhum dos grupos. Isto sugere que a utilização de LAM no final da gravidez pode reduzir de forma segura e eficaz a carga sérica de ADN do HBV da mãe e reduzir o risco de transmissão mãe-filho do HBV. 4. outros antivirais (1) entecavir (ETV): Em 35 vezes a dose humana recomendada, o ETV causa alterações degenerativas nos canais deferentes em roedores e cães. Em 3100 vezes a dose humana recomendada, o ETV causou redução do peso corporal, morfologia anormal da cauda e coluna vertebral e redução da ossificação (vértebras, dedos dos pés e falanges) em fetos de rato e excesso de vértebras lombares e costelas foram observados em fetos, e em doses mais elevadas, redução da ossificação e excesso de costelas foram também observados em coelhos. (2) Adefovir (ADV): administração intravenosa de ADV a ratos durante a gestação em doses 38 vezes superiores à dose terapêutica humana recomendada produziu não só uma toxicidade materna significativa, mas também observou malformações embrionárias e fetais, como evidenciado por um aumento da incidência de edema generalizado, bolhas oculares afundadas, hérnia umbilical e dobra da cauda. (3) Interferões: Estudos com animais mostraram que o interferão-alfa e o beta têm uma toxicidade reprodutiva significativa, manifestada por paragem ovulatória e aborto relacionado com a dose. Houve também relatos clínicos de malformações congénitas e pré-eclâmpsia em seres humanos. Por conseguinte, não é recomendado o uso de ETV, ADV ou medicamentos à base de interferão para tratar mulheres grávidas infectadas com HBV nos primeiros 6 meses de gravidez e em qualquer altura durante a gravidez, nem o uso destes três medicamentos para prevenir a transmissão mãe-filho do HBV. (iii) Classificação da gravidez dos medicamentos anti-HBV Existe uma correlação significativa entre o estado de transporte do HBV e a mortalidade perinatal, malformações congénitas e baixo peso à nascença, e o estado de carga materna do HBV é um factor de risco independente para resultados perinatais adversos. Apesar de a hepatite poder manifestar-se após o parto, a maioria das mulheres grávidas com infecção crónica pelo VHB têm doenças hepáticas menos graves durante a gravidez.