A última edição das directrizes da AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) para a prevenção do AVC primário foi recentemente publicada na revista Stroke, com o objectivo de fornecer recomendações extensivas e oportunas baseadas em provas para a prevenção eficaz do AVC pela primeira vez. Este artigo abordará cada uma destas recomendações baseadas em provas, como se segue.
Nos Estados Unidos, cerca de 795.000 pessoas sofrem um AVC por ano, das quais aproximadamente 60.000 são as primeiras vítimas. Stroke está actualmente classificado como a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos. Globalmente, a incidência de AVC diminuiu 42% nos últimos 40 anos nos países de rendimento elevado, mas aumentou mais de 100% nos países de rendimento baixo e médio. Actualmente, a incidência de AVC nos países de baixo e médio rendimento é muito mais elevada do que nos países desenvolvidos.
Além disso, o AVC é uma causa importante de incapacidade funcional, que não só muda a vida do paciente, mas também a vida dos membros da família e dos prestadores de cuidados. Embora os pacientes com AVC isquémico agudo possam agora ser tratados, por exemplo através de terapia de reperfusão, medidas preventivas eficazes são a melhor forma de reduzir a carga do AVC. Dado que mais de 76% dos AVC são de primeiro episódio, a prevenção primária de AVC é particularmente importante. Este documento resume portanto os factores de risco de AVC identificados e recentemente descobertos e categoriza e elabora as recomendações baseadas em provas.
I. Avaliação do risco de primeiro derrame (recomendações)
A utilização de ferramentas de avaliação do risco de AVC (por exemplo, AHA/ACC
Os instrumentos de cálculo do risco CV) justificam-se porque ajudam a identificar os pacientes que podem beneficiar de intervenções terapêuticas e aqueles que não podem ser tratados com um único factor de risco. Estes instrumentos de cálculo podem alertar os clínicos e os pacientes para possíveis riscos, mas as decisões de tratamento têm de ser tomadas tendo em mente o risco global do paciente. (Recomendação da classe IIa; Nível de prova B)
II. factores de risco não-interventíveis (idade, sexo, baixo peso à nascença, etnia, factores genéticos) – recomendações
1. perguntar sobre o historial familiar para ajudar a identificar pacientes com risco acrescido de AVC; (Recomendação Classe IIa; Nível de evidência Classe A)
2. aconselhamento genético pode ser considerado recomendado para doentes com AVC de causas genéticas raras; (Recomendação classe IIb; Nível de evidência classe C)
3. terapia de substituição enzimática pode ser considerada para a doença de Fabry, mas não foi demonstrado que reduza o risco de AVC, e o efeito é desconhecido; (recomendação classe IIb; nível de evidência classe C)
4. rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rompidos é razoável em doentes com mais de 2 familiares de grau 1 com hemorragia subaracnoídea (SAH) ou aneurisma intracraniano (recomendação classe IIb; nível de evidência classe C)
5. o rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rompidos deve ser considerado em doentes com AKDPD que tenham mais de 1 familiar com doença renal policística autossómica dominante (AKDPD) com SAH ou mais de 1 familiar com AKDPD com aneurisma intracraniano; (Recomendação classe IIb; Nível de evidência classe C)
6. o rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rompidos deve ser considerado em doentes com displasia fibromuscular do pescoço; (Recomendação classe IIb; Nível de evidência classe C)
7. dosagem farmacológica de antagonistas de vitamina K deve ser considerada ao iniciar o tratamento; (Recomendação classe IIb; Nível de evidência classe C)
8. o rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não interrompidos não é recomendado em doentes com não mais de 1 familiar com SAH ou aneurisma intracraniano; (Recomendação Classe III; Nível de evidência Classe C)
9. para a doença renal policística dominante autossómica ou Ehlers-Danlos
O rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não interrompidos não é recomendado para portadores de doença renal policística autossómica dominante ou mutação Ehlers-Danlos tipo IV; (Recomendação classe III; Nível de evidência C)
10. rastreio genético para a prevenção do primeiro AVC não é recomendado na população em geral; (Recomendação Classe III; Nível de evidência Classe C)
11. o rastreio genético do risco de miopatia não é recomendado quando a terapia com estatina está a ser considerada; (recomendação da classe III; Nível de evidência classe C)
III. factores de risco bem documentados que poderiam ser intervindos (recomendações)
(i) Iactividade física.
1. a actividade física é recomendada porque está associada a um risco reduzido de AVC; (Recomendação classe I; nível de evidência B)
2. em adultos saudáveis, deve ser realizado exercício aeróbico moderado/intensivo com duração mínima de 40 minutos, pelo menos 3-4 vezes por semana; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe B)
(ii) Dislipidemia.
1. as Directrizes ACC/AHA 2013 para controlar o colesterol no sangue para reduzir o risco de doenças cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD) em adultos menciona que para pacientes com um risco de 10 anos de eventos cardiovasculares, para além das mudanças no estilo de vida, o HMG
Os inibidores da coenzima A redutase (estatinas) são recomendados para a prevenção primária do derrame isquémico; (Recomendação Classe I; Nível de evidência A)
2. a terapia com niacina pode ser considerada para pacientes com colesterol de alta densidade (HDL) reduzido ou lipoproteína(a) elevada, mas a sua eficácia na prevenção de AVC isquémico nestes pacientes não é conhecida. A niacina é capaz de aumentar o risco de miopatia e deve ser utilizada com cautela; (Recomendação classe IIb; Nível de evidência B)
3. os derivados de fibras podem ser considerados para o tratamento de pacientes com hipertrigliceridemia, mas a sua eficácia na prevenção de AVC isquémico não é conhecida; (recomendação de classe IIb; Nível de evidência classe C)
4. terapias de redução de lipídios que não a estatina, tais como derivados de fibras, quelantes ácidos biliares, niacina e ezetimibe, podem ser consideradas para doentes que não podem tolerar a estatina, mas a sua eficácia na prevenção do AVC não foi demonstrada; (recomendação da classe IIb; Nível de evidência classe C)
(iii) Dieta e nutrição.
1. como recomendado nas Directrizes Dietéticas Americanas, a ingestão de sódio deve ser reduzida e a ingestão de potássio aumentada para reduzir a pressão arterial (recomendação da Classe I; Nível A das provas)
2. uma dieta DASH (com ênfase na fruta, legumes e produtos lácteos magros e na redução de ácidos gordos saturados) é recomendada para reduzir a pressão arterial (recomendação de classe I; nível A das provas)
3. uma dieta rica em frutas e vegetais é benéfica (aumento da ingestão de potássio) e tem o potencial de reduzir o risco de AVC; (Classe I; Nível B)
4. uma dieta mediterrânica rica em frutos secos é susceptível de reduzir o risco de AVC; (Recomendação classe IIa; Nível de evidência classe B)
(iv) Hipertensão arterial.
Recomenda-se o rastreio de rotina da tensão arterial e o tratamento adequado de pacientes hipertensivos através de mudanças de estilo de vida e medicação; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe A)
Para pacientes com pré-hipertensão (pressão arterial sistólica 120-139 mmHg/ pressão arterial diastólica 80-89 mmHg), recomenda-se o rastreio anual para hipertensão e promoção de um estilo de vida saudável; (Recomendação classe I; Nível de evidência A
nível)
3. os doentes com hipertensão que requerem tratamento anti-hipertensivo devem ter uma tensão arterial alvo inferior a 140/90 mmHg; (recomendação classe I; nível A das provas)
4. o sucesso na redução da tensão arterial é mais importante que outros factores na redução do risco de AVC e deve ser individualizado; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe A)
5. auto-medição e auto-monitorização da pressão arterial é recomendada para melhorar o controlo da pressão arterial; (Classe I; Nível A)
(E) Obesidade e distribuição de gordura.
1. para indivíduos com excesso de peso (IMC: 25-29 kg/m2) e obesos (IMC >30 kmg/m2), recomenda-se a perda de peso para reduzir a tensão arterial; (Recomendação classe I; Nível de evidência A)
nível de provas)
2. para indivíduos com excesso de peso e obesos, recomenda-se a perda de peso para reduzir o risco de AVC; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe B)
(vi) Diabetes mellitus.
1. para indivíduos com diabetes tipo 1 e tipo 2, recomenda-se o controlo da tensão arterial, consistente com a declaração AHA/ACC/CDC para a gestão da hipertensão, ou seja, <140/90 mmHg; (Recomendação classe I; Nível de evidência A)
nível)
2. para pacientes com diabetes, especialmente aqueles com outros riscos, recomenda-se a terapia com estatina para reduzir o risco de primeiro AVC; (Recomendação Classe I; Nível de evidência A)
3. em pacientes com diabetes mellitus com baixos factores de risco cardiovascular de 10 anos, o efeito da aspirina na prevenção do primeiro AVC é desconhecido (recomendação da Classe IIb; Nível de evidência B)
4. em pacientes com diabetes mellitus tratados com estatinas, a combinação de fibratos não tem efeito benéfico na redução do risco de AVC; (Recomendação Classe III; Nível de evidência Classe B)
(vii) Fumar.
Recomenda-se o aconselhamento em combinação com terapia de substituição com nicotina, bupropiona ou vareniclina para ajudar a deixar de fumar nos fumadores; (Recomendação classe I; Nível de evidência classe A)
2. aconselhar os doentes sem antecedentes de tabagismo a não fumar devido à correlação entre fumar e AVC isquémico e hemorragia subaracnóidea com base em estudos epidemiológicos; (Recomendação Classe I; Nível de evidência B)
3. cessação do tabagismo a nível comunitário ou estatal é razoável, a fim de reduzir o risco de AVC e ataque cardíaco; (IIa recomendação; nível de evidência B)
(viii) Fibrilação atrial/AF.
1. CHA2DS2-VASc
Os doentes com FA valvular com uma pontuação ≥2 estão em maior risco de AVC e menor risco de complicações hemorrágicas; recomenda-se a anticoagulação a longo prazo com varfarina oral e um INR alvo de 2,0-3,0; (Recomendação Classe I; Nível de evidência A
nível)
2. para CHA2DS2-VASc
pontuação ≥ 2, os pacientes com fibrilação atrial não-valvar que estão em baixo risco de desenvolver complicações hemorrágicas são recomendados para a terapia anticoagulante oral (recomendação Classe I). As opções incluem warfarin (INR: 2,0-3,0) (nível de evidência A), dabigatranate (nível de evidência B), apixaban (nível de evidência B), e rivaroxaban (nível de evidência B). A selecção de medicamentos antitrombóticos é individualizada com base em factores de risco do doente (particularmente em doentes em risco de hemorragia intracraniana), custo, tolerabilidade, preferência do doente, e potenciais interacções medicamentosas.
3. em ambientes de cuidados primários, o rastreio da FA deve ser iniciado em doentes com >65 anos de idade, e a tomada de pulso e subsequente ECG pode ser útil; (Recomendação de classe IIa; Nível de evidência B)
4, Em doentes com FA não-valvular com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 0, é razoável ignorar a terapia antitrombótica; (Recomendação Classe IIa; Nível de evidência B)
5. em pacientes com FA não-valvular com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 1, o risco de desenvolver complicações hemorrágicas é baixo e a anticoagulação ou terapia com aspirina pode ser considerada (recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C). Além disso, a escolha do medicamento antitrombótico é individualizada de acordo com os factores de risco do paciente (especialmente em pacientes com hemorragia intracraniana), custo, tolerabilidade, preferência do paciente, e potenciais interacções medicamentosas.
6. considerar a oclusão do ouvido esquerdo em pacientes com FA de alto risco que não são candidatos à anticoagulação; (Recomendação classe IIb; Nível de evidência B)
(ix) Outros problemas cardíacos.
1. Recomenda-se a anticoagulação para pacientes com estenose mitral com eventos embólicos; (Recomendação Classe I; Nível de evidência B)
2. Recomenda-se a anticoagulação para pacientes com estenose mitral com trombo atrial esquerdo; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe B)
3. warfarina (INR alvo: 2,0-3,0) e aspirina de baixa dose são recomendadas para pacientes submetidos a substituição da válvula aórtica (válvula mecânica bileaflet) (recomendação Classe I; Nível B da evidência); warfarina (INR alvo: 2,5-3,5) e aspirina de baixa dose são recomendadas para pacientes submetidos a substituição da válvula aórtica (válvula mecânica) e factores de risco (recomendação Classe I; Nível B da evidência); Warfarin (INR alvo: 2,5-3,5) e aspirina de dose baixa são recomendadas para pacientes submetidos a substituição da válvula mitral (válvula mecânica) (recomendação Classe I; Nível de Evidência B). Os factores de risco incluem: AF, eventos tromboembólicos, insuficiência do LV, estado hipercoagulável
4. pacientes com tumores da mucosa atrial, para os quais se recomenda a ressecção cirúrgica (recomendação classe I; nível de evidência C)
5. o tratamento cirúrgico é recomendado para fibróides elásticos >1 cm ou que pareçam mover-se, mesmo que assintomáticos; (recomendação classe I; nível de evidência C)
6. aspirina é razoável para substituição da válvula aórtica ou mitral (válvula biossintética); (Recomendação classe IIa; Nível de evidência B)
7. Warfarin therapy to achieve an INR of 2.0-3.0 is reasonable in the first 3 months after aortic or mitral valve replacement (biosynthetic valve); (Recomendação classe IIa; Nível de evidência classe C)
8, Em doentes com insuficiência cardíaca sem histórico de fibrilação atrial ou tromboembolismo, os agentes anticoagulantes ou antiplaquetários são razoáveis; (Recomendação Classe IIa; Nível de Evidência A)
9. terapia com antagonista de vitamina K é razoável em doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST e trombose assintomática do apêndice ventricular esquerdo; (recomendação classe IIa; nível de evidência classe C)
10. anticoagulação pode ser considerada em pacientes assintomáticos com diâmetro atrial esquerdo ≥55 mm e estenose mitral grave em ecocardiografia; (recomendação classe IIb; nível de evidência B)
11, A anticoagulação pode ser considerada em doentes com estenose mitral grave e aumento do átrio esquerdo em ecocardiografia; (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe C)
12, A anticoagulação pode ser considerada em doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) combinado com perda de movimento ou inversão da parede apical anterior; (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe C)
13. a anticoagulação não é recomendada em doentes com forame oval patenteado (PFO) como prevenção primária de AVC; (Recomendação Classe III; Nível de evidência Classe C)
(x) Estenose carotídea assintomática.
Os doentes com estenose carotídea assintomática devem seguir os conselhos médicos e tomar aspirina ou estatina diariamente. Os pacientes devem ser rastreados para outros factores de risco de AVC tratáveis, tratados adequadamente e com mudanças de estilo de vida; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe C)
2. em pacientes submetidos a endarterectomia carotídea (CEA), recomenda-se a aspirina perioperatória e pós-operatória, excepto quando contra-indicada; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe C)
3. em pacientes assintomáticos com >70% de estenose da carótida interna, é razoável considerar a CEA se o risco de AVC perioperatório, enfarte e morte for baixo (<3%). No entanto, a eficácia não foi estabelecida; (Recomendação da classe IIa; Nível de evidência A)
4. em doentes com >50% de estenose aterosclerótica, o Doppler ultra-sónico anual por um tecnólogo é razoável para avaliar a progressão ou regressão da doença e a resposta ao tratamento; (Recomendação classe IIa; Nível de evidência classe C)
5. em doentes com estenose carotídea assintomática altamente selectiva (≥ 60% estenose angiográfica e ≥ 70% estenose Doppler ultra-sónica), a endoprótese profiláctica carotídea (CAS) pode ser considerada, mas a sua eficácia não é conhecida; (Recomendação Classe IIa; Nível de evidência B)
6. em doentes assintomáticos com elevado risco de complicações da revascularização carotídea, a eficácia da revascularização não é conhecida (recomendação Classe IIb; Nível de evidência B)
7. não é recomendada a despistagem de estenose carotídea assintomática em grupos de baixo risco; (Recomendação Classe III; Nível de evidência Classe C)
(xi) Doença das células falciformes/SCD
1. em crianças com SCD, recomenda-se o rastreio por ultra-sons Doppler (TCD) após os 2 anos de idade e repetido anualmente até aos 16 anos de idade; (Recomendação de classe I; Nível de prova B)
2. para crianças em risco aumentado, a terapia de transfusão de sangue (hemoglobina S, reduzida a menos de 30%) é eficaz na redução do risco de AVC; (Recomendação de classe I; Nível de evidência B)
3. embora o intervalo ideal de rastreio não tenha sido determinado, deve ser utilizado um rastreio mais frequente em crianças mais novas e naquelas com taxas de fluxo de TCD anormais na fronteira para identificar aqueles que dele necessitam.
É razoável examinar mais frequentemente as crianças mais novas e aquelas com taxas de fluxo de TCD anormais na fronteira para identificar indicações de TCD de alto risco para intervenção (recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência B)
4. transfusão contínua pode ser justificada mesmo em pacientes com taxas de fluxo de TCD normalizadas (recomendação classe IIa; Nível de evidência B)
5. pode ser razoável considerar o transplante de hidroxiureia ou medula óssea em crianças com elevado risco de AVC que não possam ou não queiram submeter-se a uma terapia transfusional regular de glóbulos vermelhos; (Recomendação classe IIb; Nível de evidência B)
6. actualmente, não foram estabelecidos os critérios para o rastreio por RM e ARM de crianças que requerem transfusão de sangue como prevenção primária de AVC, pelo que não se recomenda a sua substituição; (Recomendação de classe III; Nível de evidência B).
nível de provas).
IV. Factores de risco que não foram adequadamente identificados e que são potencialmente passíveis de intervenção (recomendações)
(i) Enxaqueca.
1) Nas mulheres com enxaqueca com aura, é fortemente recomendada a cessação do tabagismo (recomendação classe I; nível B das provas)
2. pílulas contraceptivas orais (OCs) alternativas (especialmente contendo estrogénio) podem ser consideradas para mulheres com enxaqueca com aura (recomendação classe IIb; evidência de nível B)
3. tratamento para reduzir a frequência da enxaqueca pode ser uma forma razoável de reduzir o risco de enxaqueca; (recomendação classe IIb; evidência de nível C)
4. a oclusão do forame oval patenteado não é recomendada para a prevenção de AVC em doentes com enxaqueca; (Classe III, Nível B)
(ii) Síndrome metabólico.
As abordagens recomendadas para a gestão da síndrome metabólica, incluindo: estilo de vida (por exemplo, exercício, redução de peso apropriada, dieta sensata), terapias farmacológicas (agentes anti-hipertensivos, agentes lipídicos, controlo glicémico e terapia antiplaquetária), são mencionadas noutra parte desta directriz; (ver categorias de recomendação específicas e níveis de evidência para cada secção)
(iii) O consumo de álcool.
1. para bebedores pesados, reduzir ou abster-se de álcool, de acordo com as recomendações actualizadas de 2004 da US Preventive Services Task Force; (Recomendação Classe I; Nível de Evidência A)
2. para bebedores, ≤2 bebidas por dia para homens e ≤1 bebidas por dia para mulheres não grávidas podem ser razoáveis; (recomendação de classe IIb; Nível de evidência B)
(iv) Abuso de substâncias.
O encaminhamento para um programa de tratamento adequado para os toxicodependentes com derrames (incluindo: cocaína, anfetaminas, khat) pode ser razoável (recomendação da classe IIa; Nível de Evidência C)
(v) Sono com respiração desordenada.
1. porque as perturbações da respiração do sono estão associadas ao risco de AVC, recomenda-se o rastreio da apneia do sono através de um historial detalhado; (recomendação de classe IIb; Nível de evidência classe C)
2. é razoável reduzir o risco de AVC através do tratamento da apneia do sono, embora a sua eficácia na prevenção do AVC de primeiro grau não tenha sido estabelecida; (recomendação da classe IIb; nível C das provas)
(vi) Hiperhomocysteinemia.
O complexo de vitamina B, piridoxina (vitamina B6), cobalamina (vitamina B12) e ácido fólico podem ser considerados para a prevenção de eventos de AVC isquémicos em doentes com hiper-homocysteinemia, embora a sua eficácia não tenha sido demonstrada (Classe IIb
Recomendação de classe II; nível de prova B)
(vii) Lipoproteína(a)/LP(a) Elevada
1. em doentes com LP(a) elevada, pode ser razoável utilizar niacina para reduzir a LP(a) e assim prevenir o AVC isquémico, mas o efeito da niacina não foi demonstrado (recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe B)
2. o benefício clínico da utilização de LP(a) para prever o risco de AVC não foi estabelecido; (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe B)
(viii) Estados hipercoaguláveis.
1. a eficácia da utilização do rastreio genético para detectar estados hereditários hipercoaguláveis e assim prevenir o primeiro derrame não foi estabelecida; (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe C)
2. a eficácia do tratamento específico para prevenir o primeiro AVC em pacientes com trombofilia adquirida ou hereditária assintomática não está estabelecida; (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe C)
3. aspirina de baixa dose (81 mg/d) não é recomendada para a primeira prevenção de derrames em pessoas com anticorpos antifosfolípidos positivos persistentes; (Recomendação classe III; Nível de evidência classe B)
(ix) Inflamação e infecção.
1. pacientes com condições inflamatórias crónicas (artrite reumatóide ou lúpus eritematoso sistémico) devem ser considerados com risco acrescido de AVC (recomendação Classe I; Nível de evidência Classe B)
2. a vacinação anual contra a gripe é eficaz na redução do risco de AVC em pacientes com elevado risco de AVC (recomendação da Classe IIa; Nível B das provas).
3. em doentes sem doença cardiovascular, a utilização de marcadores inflamatórios como a proteína C reactiva sérica de alta sensibilidade (hs-CRP) ou a fosfolipase A2 associada a lipoproteínas pode ser considerada para identificar o aumento do risco de AVC, embora a sua eficácia no trabalho clínico de rotina não seja conhecida; (recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe B)
4. estatinas podem ser consideradas para reduzir o risco de AVC em pacientes com hs-CRP >2,0 mg/dL; (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência B)
5. os antibióticos não são recomendados para o tratamento de infecções crónicas como método de prevenção de AVC; (Recomendação Classe III; Nível de evidência Classe A)
V. Agentes antiplaquetários e aspirina.
1. a utilização de aspirina para a prevenção de doenças cardiovasculares (incluindo AVC, mas não específicas) é razoável, e em pacientes de alto risco (risco de 10 anos >10%) os benefícios superam de longe os riscos associados ao tratamento; (Recomendação Classe IIa; Nível de evidência Classe A)
2. Aspirina (81 mg/dia ou 100 mg de dois em dois dias) pode ser utilizada para a prevenção do primeiro derrame em mulheres, incluindo as diabéticas, onde os benefícios superam em muito os riscos; (Recomendação classe IIa; Nível de evidência classe B)
3. Aspirina pode ser considerada para a prevenção do primeiro AVC em pacientes com doença renal crónica (filtração glomerular <45 ml/min/1,732m2) (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência Classe C). Esta recomendação não se aplica a doenças renais graves (fases 4 e 5, filtração da taxa glomerular <30 ml/min/1,732m2)
4. O ciloestazol pode ser razoável para a prevenção do primeiro AVC em doentes com doença arterial periférica; (Recomendação Classe IIb; Nível de evidência B)
5. a aspirina não é eficaz para a prevenção do primeiro AVC em indivíduos de baixo risco (recomendação Classe III; Nível de evidência Classe A)
6. a aspirina não é eficaz para a prevenção do primeiro AVC em doentes com diabetes mellitus, mas sem outros factores de risco (recomendação Classe III; Nível de evidência Classe A)
7. a aspirina não é eficaz para a prevenção do primeiro AVC em doentes com diabetes mellitus com doença arterial periférica assintomática (índice de pressão do tornozelo ≤0.99) (recomendação Classe III; Nível de evidência Classe B)
8. o uso de aspirina noutras circunstâncias especiais (por exemplo, AF, estenose carotídea, etc.) foi discutido nas secções relevantes deste artigo;
9. devido à falta de ensaios clínicos relevantes, os agentes antiplaquetários que não a aspirina e o ciloestazol não são recomendados para a prevenção do primeiro AVC; (Recomendação de classe III; Nível de evidência classe C)
VI. Prevenção primária de AVC na sala de emergência
1. programas de cessação do tabagismo e intervenções na DE são recomendados; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe B)
2. identificação da AF e avaliação da anticoagulação na DE é recomendada; (Recomendação Classe I; Nível de evidência Classe B)
3, É razoável rastrear pacientes no DE para hipertensão; (Recomendação classe IIa; Nível de evidência classe C)
4. quando se verifica que um paciente tem um problema de abuso de drogas ou álcool, é razoável encaminhá-lo para procedimentos de tratamento adequados; (Recomendação de classe IIa; Nível de evidência classe C)
5. a eficácia do rastreio, intervenções breves e tratamento da diabetes, estilo de vida (obesidade, abuso de álcool/substância, padrões sedentários) no âmbito das urgências não foi estabelecida; (recomendação da Classe IIb; Nível de Evidência C)
VII. serviços preventivos de saúde
É razoável identificar e tratar sistematicamente os pacientes em risco de desenvolver AVC através da implementação de programas apropriados (recomendação Classe IIa; Nível de evidência Classe A).