A síndrome de McCune-Albright (MAS) foi inicialmente definida como uma tríade de discinesia fibrosa poliostótica, manchas lácteas café com leite e puberdade precoce. Posteriormente, pensou-se que outras perturbações endócrinas, incluindo o hipertiroidismo, a hipersecreção da hormona do crescimento, a perda renal excessiva de fosfato com ou sem raquitismo ou osteomalácia e a síndrome de Cushing, estavam associadas à MAS original. A EAM pode por vezes estar associada a escoliose e pode ser uma forma progressiva de escoliose. Apresenta-se de seguida uma revisão dos estudos sobre a síndrome de McCune-Albright em combinação com escoliose. A etiologia da síndrome de McCune-Albright foi descrita pela primeira vez por Bianco et al. como sendo uma doença de displasia fibrosa (DF) resultante de uma perturbação da diferenciação das células estromais da medula óssea. Algumas das células da DF são células estaminais multipotentes que se podem diferenciar em osteoblastos, osteócitos, condrócitos, adipócitos da medula óssea e outras células. O mecanismo molecular da doença é a mutação activadora do gene GNAS, que codifica a subunidade alfa da proteína G de sinalização, Gsα. A gsα desempenha um papel importante nas vias de sinalização celular, aumentando a produção de AMPc e activando mutações que desencadeiam a sinalização AMPc/proteína quinase dependente de ligandos. O AMPc está envolvido numa variedade de sinalização de receptores de superfície celular, incluindo a hormona paratiroide, a hormona folículo-estimulante, a hormona luteinizante e a hormona produtora de tirotropina. Recentemente, descobriu-se também que as mutações no locus Q227 estão associadas à DF. Se as células estromais da medula óssea forem deficientes em Gsα, estas células parecem ter uma estrutura óssea fibrosa deficiente ou manifestações esqueléticas semelhantes às desencadeadas pelo hiperparatiroidismo em resposta à regulação da hormona paratiroide. As manchas de café com leite na pele podem resultar de uma regulação deficiente da hormona melanotrópica dos melanócitos da pele, a puberdade precoce dos efeitos da sinalização da hormona folículo-estimulante dos ovários, o hipertiroidismo da sinalização deficiente da hormona da tiroide, etc. O distúrbio endócrino mais frequentemente associado à escoliose é a perda excessiva de fosfato renal, sugerindo que o aumento da plasticidade óssea após osteocondrose é um dos mecanismos pelos quais a escoliose ocorre. Esta doença carece de uma assinatura hereditária na descendência e é atualmente aceite como sendo uma mutação pós-heterozigótica, resultado de uma mutação somática disseminada. II – História natural da síndrome de McCune-Albright com escoliose A história natural da síndrome de McCune-Albright com escoliose não está bem descrita. Este facto pode dever-se à sua baixa incidência. A fibrodisplasia envolve o esqueleto numa idade precoce, com 90% das lesões esqueléticas generalizadas a aparecerem normalmente por volta dos 15 anos. Hart et al. verificaram que a fibrodisplasia craniofacial aparecia mais cedo, com 90% das lesões a aparecerem numa idade média de 3,4 anos. Nos ossos dos membros, 90% das lesões apareceram aos 13,7 anos de idade, enquanto nos ossos mediais, 90% das lesões apareceram aos 15,5 anos de idade. Num estudo de 172 doentes com displasia fibrosa com fracturas patológicas com idades compreendidas entre os 6 e os 53 anos, a idade máxima de fratura situava-se entre os 5 e os 10 anos, diminuindo depois na adolescência (10-15 anos), com uma nova diminuição da incidência de fratura na idade adulta. Não é claro se a escoliose progride rapidamente na adolescência ou se persiste na idade adulta, uma vez que foi identificado que a escoliose em combinação com a displasia fibrosa pode ser uma deformidade dos ossos fracos do próprio doente. Suspeita-se que a escoliose continue a progredir até à idade adulta, uma vez que foram identificadas complicações pulmonares em doentes com displasia fibrosa combinada com escoliose após a infância e o encerramento da placa de crescimento.Guille e Bowen[20] relataram três doentes com displasia fibrosa poliostótica com escoliose.Um deles era um homem de 7 anos de idade com um diagnóstico de displasia fibrosa poliostótica.Aos 12,8 anos de idade, T4- Quatro anos mais tarde, a curva torácica direita (T2-T9) tinha progredido para 80° e a curva toracolombar esquerda (T10-L4) para 73°. O outro doente era um rapaz de 5 anos com antecedentes de múltiplas fracturas patológicas dos membros inferiores e osteotomias ortopédicas. O doente teve um rápido início e progressão da escoliose durante um período de 6 meses. No início da doença, era mais baixo do que os seus pares. A terceira doente, uma rapariga de 10 anos, foi diagnosticada com síndrome de McCune-Albright e apresentava uma curva toracolombar de 40 graus (T3-L3) aos 13 anos de idade. No entanto, estava presente uma fratura de compressão em forma de cunha da vértebra L1 com cifose ligeira. Aos 21 anos de idade, o arco costal foi comprimido no bordo superior do osso ilíaco esquerdo por subsidência. O tratamento de tração foi ineficaz. Todos os três pacientes apresentaram progressão da escoliose ao longo do tempo. 24 pacientes com EAM foram relatados por Mancini et al. Dois destes doentes tiveram um seguimento a longo prazo e tinham 10 e 4 anos de idade, respetivamente, na altura do diagnóstico de EAM. Os ângulos máximos de Cobb para escoliose nesses dois pacientes foram T4-T10 55°/T11-L5 80° e T4-T10 100°/T11-L5 100°. Collins estudou 104 pacientes com DF. O período de seguimento foi de 1-25 anos, com uma média de 6 anos. 81% dos doentes tinham EAM. 63% dos doentes com DF tinham envolvimento da coluna vertebral e 40% dos doentes tinham escoliose. Se a escoliose não for tratada, pode levar à redução da função pulmonar ou à morte. Neste estudo, a estabilidade da coluna vertebral foi mantida durante 26 anos após a fixação interna. As lesões malignas de estrutura fibrosa deficiente podem estar associadas à EAM. A sua incidência é inferior a 1% nos doentes diagnosticados com displasia fibrosa e EAM. A epidemiologia da síndrome de McCune-Albright combinada com escoliose A incidência de displasia fibrosa do osso não é bem compreendida, mas é referida na literatura como sendo cerca de 5% das doenças benignas do esqueleto, sendo a displasia fibrosa monostótica cerca de 8-10 vezes mais comum do que a displasia fibrosa poliostótica. As perturbações esqueléticas e a doença extra-óssea podem apresentar várias combinações de manifestações clínicas, tais como displasia fibrosa combinada com lesões cutâneas sem disfunção endócrina, displasia fibrosa combinada com disfunção endócrina sem lesões cutâneas e lesões cutâneas típicas com disfunção endócrina mas sem displasia fibrosa. Num estudo realizado por Leet et al. com 62 casos de displasia fibrosa poliostótica, utilizando um scanner ósseo de corpo inteiro, 63% dos doentes apresentavam displasia fibrosa do corpo vertebral, tendo sido encontrada escoliose em 40-52%. Verificou-se uma correlação significativa entre as vértebras envolvidas e o segmento em que ocorreu a escoliose, sugerindo que a displasia fibrosa pode ser um fator causal da escoliose. Existe uma correlação significativa entre a puberdade precoce e a escoliose. Como a puberdade precoce acelera o crescimento, isso pode contribuir para a escoliose. Harris et al. relataram uma incidência de 7% e 14% de envolvimento cervical e lombar em pacientes com displasia poliostótica. Mancini et al. relataram 56 pacientes com displasia envolvendo a coluna vertebral, 24 dos quais foram diagnosticados com síndrome de McCune-Albright, dos quais 42% tinham escoliose. Collins estudou 104 pacientes com DF. 81% dos pacientes tinham MAS e 40% tinham escoliose. A apresentação clínica e o diagnóstico da escoliose na síndrome de McCune-Albright baseiam-se na apresentação clínica e nos achados imagiológicos típicos. O diagnóstico genético baseia-se na deteção de mutações no GNAS. Existem vários métodos diferentes para detetar mutações. A avaliação clínica inclui o exame da marcha, dos membros e da coluna vertebral. Uma radiografia frontal e lateral da coluna vertebral completa ou uma cintigrafia óssea de corpo inteiro podem diagnosticar ou detetar precocemente a escoliose. Para além das radiografias, a TAC e a RMN podem definir melhor a gravidade da escoliose e a dimensão do envolvimento do canal espinal. O exame da pele também é muito importante e constitui uma boa base para o diagnóstico da síndrome de McCune-Albright. As cintilografias ósseas podem ser utilizadas para avaliar os ossos envolvidos em todo o corpo e ajudar a prever a função motora futura e a qualidade de vida. As doenças endócrinas podem ser avaliadas, diagnosticadas e tratadas em pormenor em clínicas especializadas. V. Progressos no tratamento da escoliose na síndrome de McCune-Albright O tratamento de doentes com síndrome de McCune-Albright com escoliose implica um diagnóstico definitivo e um acompanhamento rigoroso. A eficácia do suporte não é bem compreendida e pode exigir um plano de tratamento individualizado, tal como demonstrado por Leet et al. que não demonstraram qualquer perda de fixação ou descontinuidade óssea durante 22 anos de seguimento da fusão posterior da coluna vertebral em escoliose grave. Guille e Bowen relataram três pacientes com displasia fibrosa poliostótica com escoliose, dois dos quais foram submetidos a fusão posterior. Num dos casos, foi efectuada uma osteotomia sinovial posterior, remoção da cortical da porção posterior da coluna vertebral e enxerto ósseo de aloenxerto, tendo a coluna vertebral sido fixada com gesso. Noutro caso, um doente do sexo masculino, de 5 anos de idade, com escoliose de progressão rápida (45° de curvatura torácica direita em T5-T12 e 49° de curvatura lombar esquerda em T12-L5) durante um período de 6 meses, teve uma boa fusão in situ da coluna vertebral, sem reabsorção óssea ou pseudartrose, após uma fusão posterior simples com enxerto. Janus et al. relataram um paciente com displasia fibrosa poliostótica com escoliose que foi submetido a fusão posterior com bons resultados. No estudo de Leet et al., quatro pacientes foram submetidos à fusão posterior de endoprótese espinhal sem perda de fixação ou pseudoartrose. Mancini et al. relataram a fusão ortopédica espinhal posterior com fixação interna e enxerto ósseo em um de 11 pacientes com escoliose combinada com displasia fibrosa espinhal. Dez pacientes com EAM não tratada com escoliose tiveram alterações mínimas de deformidade. O período de seguimento variou de 1 a 25 anos. Considera-se que a escoliose com DF progride após o fim do crescimento. A fixação interna da coluna vertebral pode ser necessária para a estabilidade da coluna vertebral a longo prazo. Para além da cirurgia, o único tratamento eficaz para a DF é atualmente um bifosfonato. Embora a DF seja uma doença osteoblástica, os bifosfonatos inibem os osteoclastos e a sua utilização justifica-se por duas razões. Em primeiro lugar, a expansão da lesão pode resultar da reabsorção do osso normal vizinho pelos osteoclastos, que é inibida pelo bifosfonato, impedindo assim a expansão da lesão. Em segundo lugar, a DF é uma doença óssea “hipermetabólica”, por vezes com um aumento acentuado dos metabolitos ósseos e, ocasionalmente, um aumento do número de osteoclastos na área da lesão, e a inibição da função e do número de osteoclastos pode controlar a progressão da doença. Os bisfosfonatos, embora úteis na redução da dor e na melhoria da massa óssea, podem não ter qualquer efeito na história natural da escoliose. Em conclusão, a tríade mais comum da síndrome de McCune-Albright é a displasia fibrosa poliostótica, manchas de leite café com leite na pele e puberdade precoce. A síndrome de McCune-Albright é frequentemente complicada por escoliose. A síndrome de McCune-Albright está associada a escoliose, que tende a progredir e a fixação ortopédica e fusão precoces podem proporcionar um melhor prognóstico. Devido à sua ocorrência rara, o tratamento da escoliose deve ser individualizado.