Revisões anteriores apontaram para um risco aumentado de insuficiência renal, cálculos renais e vesicais, tumores na bexiga, infecções do tracto urinário e refluxo vesicoureteral (RVU) em doentes com lesão da medula espinal. Além disso, problemas como a incontinência urinária e impotência após lesão medular têm um impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes. Por conseguinte, os principais objectivos do tratamento neste grupo de doentes são evitar a degeneração da função do trato urinário superior, reduzir o risco de infecções do trato urinário e melhorar a qualidade de vida do doente.
Devido à complexidade e diversidade das condições destes doentes, é essencial uma avaliação completa e completa do sistema urinário no início da lesão e um acompanhamento regular depois disso. A fim de rever sistematicamente as opções de diagnóstico e tratamento da bexiga neurogénica, Goldmark et al. da Universidade do Sul da Califórnia reviram a literatura anterior e escreveram um artigo para publicação na revista online Curr Urol Rep de Outubro de 2014.
I. Fisiopatologia
Para compreender melhor os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas lesões da medula espinal envolvendo a uretra, é importante compreender primeiro o processo normal de esvaziamento. Os loops necessários para o processo normal de voiding são loops neurais estabelecidos desde o cérebro e medula espinal até ao músculo liso da bexiga e uretra, e a facilitação e inibição do voiding são controlados por centros de voiding localizados na medula sacral (S2-S4), no centro de voiding pontina (PM) e no córtex cerebral. Os sinais do córtex cerebral controlam o processo de anulação espontânea através do PMC.
A fase aguda da lesão medular é conhecida como a fase de choque espinal. Durante este período, não são realizados testes urodinâmicos ou intervenções cirúrgicas. Esta fase dura tipicamente entre 6 e 12 semanas. Durante a fase de choque espinhal, o paciente apresenta geralmente retenção urinária, altura em que uma técnica de cateterização limpa (CIC) ou um cateter residente pode ser utilizado para lidar com a doença. As manifestações clínicas que terminam na fase de choque espinhal incluem a presença de vazio/incontinência voluntária e espasticidade dos membros inferiores.
II. classificação dos distúrbios de anulação
O plano da lesão é geralmente preditivo dos sintomas clínicos e do perfil urodinâmico do paciente. A avaliação urodinâmica pode ajudar a identificar o distúrbio inicial de esvaziamento da bexiga do doente, bem como esclarecer se o doente está em risco de disfunção do tracto urinário superior.
1. lesões supratentoriais
A neuropatia sobre o PMC afecta geralmente a função de anulação. A principal descoberta no exame urodinâmico é a sobreactividade do músculo detrusor sem uma desordem sinérgica do esfíncter urinário. Em condições normais, o esfíncter permanece relaxado durante a fotoconstrição da bexiga, quando a função sensorial da bexiga é normal.
2. lesões supra-sacrais
Em doentes com lesão medular, os achados urodinâmicos são geralmente a sobreactividade do detrusor (DO), bem como o distúrbio de sinergia externa do esfíncter do detrusor (DESD), que é uma falha em relaxar intermitentemente ou relaxar completamente durante a contracção e esvaziamento da bexiga. Estes pacientes normalmente superam as forças geradas pela contracção do esfíncter externo aumentando a pressão de esvaziamento dentro da bexiga, o que geralmente resulta em hidronefrose e disfunção do tracto urinário superior.
3. lesões sacrais
A lesão medular a nível sacral está geralmente associada a uma bexiga hipercompetente incompetente. A este nível, o esfíncter externo é capaz de manter a função e isto pode causar o enchimento excessivo da bexiga. Se a lesão for distal à medula sacral, a conformidade da bexiga pode ser perdida. Como os doentes com lesões sacrais têm a função normal da mão, podem efectuar bem a cateterização auto-intermitente e podem permanecer não-incontinentes devido à função do esfíncter intacto.
III. lesões do tracto urinário superior
A avaliação rápida da função em pacientes com lesão medular após o período de choque espinhal é essencial. Num estudo recente, os investigadores descobriram que, na sua coorte de doentes com lesão medular, as causas de morte foram classificadas da seguinte forma: perturbações do tracto urinário e suicídio, doença isquémica do coração, neoplasia, septicemia, pneumonia e gripe.
Em 1981, McGuire e colegas publicaram um artigo de referência no qual acompanharam pacientes com displasia da medula espinal durante sete anos e confirmaram a associação entre o aumento da pressão do fórceps e a lesão do tracto urinário superior.
O risco de VUR era de 68% e o risco de dilatação ureteral era de 81% se a pressão do fórceps excedesse 40cmH2O. Existe uma relação entre a pressão intravesical e a pressão de saída, uma vez que o aumento da pressão da pinça pode levar à redução da conformidade da bexiga e à obstrução da saída, e a partir destes resultados compreendemos que em doentes com uma bexiga neurogénica, uma pressão da pinça superior a 40 cmH2O pode causar danos no tracto urinário superior.
IV. avaliação urológica inicial
De acordo com as directrizes do Spinal Cord Medicine Consortium, os pacientes com lesão medular requerem uma avaliação anual do tracto urinário. Contudo, na prática clínica, não há consenso sobre os testes a realizar e a sua frequência.
A avaliação da função superior do tracto urinário (por exemplo, exame aos rins e creatinina sanguínea) e a avaliação anatómica (por exemplo, ultra-som ou TAC) são importantes. A avaliação do tracto urinário inferior inclui a avaliação urodinâmica da função da bexiga, o rastreio cistoscópico da presença de refluxo e a cistoscopia para avaliar as anomalias anatómicas.
Não há estudos que tenham explorado a frequência ideal de rastreio. Na Goldmark et al, a avaliação inicial de pacientes com lesão medular inclui testes urodinâmicos, películas abdominais simples e ultra-som renal/bexiga.
Após o paciente já ter sido submetido a testes urodinâmicos, o médico desenvolverá um plano de tratamento baseado no plano de lesão do paciente, bem como nas suas próprias preferências e apresentação clínica.
V. Esvaziamento da bexiga
Em pacientes com lesão medular, uma avaliação completa inclui uma cuidadosa recolha do histórico, com os testes acima descritos, que ajuda o clínico a determinar qual o aspecto da disfunção do paciente, se se trata de um armazenamento urinário ou de um distúrbio de esvaziamento, ou ambos. O esvaziamento regular da bexiga desempenha um papel importante na protecção do tracto urinário superior e na prevenção de infecções do tracto urinário.
Dependendo do nível de deficiência, o paciente pode não ser capaz de esvaziar a bexiga por si próprio e pode ser necessária uma cateterização intermitente (pelo paciente ou por um prestador de cuidados). Os doentes com incapacidade incompleta que tenham incontinência urinária podem beneficiar de terapia comportamental.
VI. cateterização intermitente limpa
Desde a sua introdução em 1972, a cateterização intermitente limpa tem sido o tratamento de escolha para doentes com retenção urinária parcial ou completa, e as directrizes do CIC tornaram-na a técnica padrão-ouro para esvaziar a bexiga, particularmente se o doente estiver disposto a submeter-se a cateterização intermitente ou se o técnico de saúde puder ajudar. Contudo, a cateterização intermitente não é adequada para doentes com anatomia urinária anormal, vias de condução anormais, ou função cognitiva deficiente.
A cateterização temporizada é também uma forma normal de esvaziar a bexiga em doentes que não a podem esvaziar voluntariamente. O objectivo da cateterização intermitente é facilitar o armazenamento e o esvaziamento da urina. Se o volume da bexiga for normal e a pressão da bexiga for baixa, então os pacientes com NGB são capazes de aplicar CIC sozinhos; contudo, na maioria dos casos, o CIC deve ser combinado com medicação ou tratamento cirúrgico a fim de atingir o objectivo.
O CIC será descrito em mais pormenor na segunda metade deste artigo. Para evitar o alongamento excessivo da bexiga, a cateterização deve ser realizada a cada 4-6 horas, uma vez que o volume normal da bexiga é inferior a 500 cc. Se o volume da bexiga for consistentemente superior a 500 cc, o doente terá de ajustar a ingestão de líquidos ou a frequência da cateterização.
Embora as infecções do tracto urinário sejam a complicação mais comum do CIC, a sua incidência global ainda é baixa. A incidência de bacteriuria por cateterização é entre 1 e 3%, com o número de episódios de bacteriuria a ocorrer aproximadamente 1-4 vezes durante os 100 dias do CIC. A necessidade de antibióticos para estes pacientes é ainda controversa e há mais opiniões opostas.
VII. cateterização suprapúbica
Em comparação com o CIC, a cateterização residente aumenta significativamente o risco de insuficiência renal, pedras na bexiga e nos rins, fístulas uretrais, estrangulamentos, erosões uretrais e tumores na bexiga. Infelizmente, nem todos os pacientes são adequados para o CIC, e as mulheres com lesões da medula espinal superior enfrentam uma série de barreiras a um CIC eficaz, tais como o mau funcionamento da mão, a incapacidade de transferir o cateterismo por si só, e a falta de assistência do prestador de cuidados. Alguns pacientes têm de ser cateterizados para prevenir possíveis reflexos neurológicos anormais durante a cateterização.
As vantagens da cateterização suprapúbica (SPT) em relação à cateterização residente são que evita danos na uretra, elimina a necessidade de passar um cateter e evita a necessidade de um cateter na vulva em pacientes com necessidades sexuais.
Em doentes com tetraplegia, os cateteres suprapúbicos são preferíveis a uma cateterização intermitente limpa. Possíveis razões para isto incluem a dependência dos doentes de prestadores de cuidados, espasticidade e incontinência persistente (já na dose máxima de tratamento anticolinérgico).
A incidência de epididimite é maior nos doentes com cateteres residentes do que nos doentes com SPT, tal como a incidência de abcessos periuretrais, hipospadias induzidas medicamente e fístulas urinárias. Além disso, algumas mulheres com cateteres residentes de longa duração correm um risco acrescido de desenvolver erosão uretral, o que pode levar à dilatação uretral e incontinência urinária incontrolável. Da nossa experiência, o melhor tratamento é o fechamento do colo vesical combinado com SPT, em vez de uma reconstrução extensiva para desviar a urina.
VIII. Anulação temporal
O esvaziamento por tempo implica instituir a micção e ir à casa de banho, mas isto depende muito da função da bexiga e do horário de trabalho do paciente. A perda de tempo é geralmente mais apropriada em pacientes com lesão medular completa e pode ser usada para prevenir episódios agudos de incontinência urinária, ou incontinência de “urgência”.
A incontinência pode ser evitada impedindo o enchimento excessivo da bexiga e a urgência. “Um ‘diário de anulação’ é uma parte essencial do programa para determinar a melhor linha de acção. No entanto, o esvaziamento regular só é eficaz em pacientes que têm algum grau de controlo parcial da bexiga.
Num estudo de Ersoz et al, utilizaram a cistometria de enchimento contínuo para examinar a sensação de enchimento da bexiga em 72 pacientes com lesão traumática da medula espinal. Em todos os pacientes com lesão medular incompleta, a sensação de enchimento da bexiga estava presente até certo ponto. Este estudo aponta para a viabilidade de técnicas de esvaziamento vesical dependente de sensores em doentes com lesões da medula espinal.
ix. tratamento farmacológico
X. Tratamento cirúrgico
Se uma variedade de tratamentos conservadores tiver sido tentada mas não tiver funcionado, ou se a longo prazo parecer que o aumento da pressão no tracto urinário inferior irá afectar a função do tracto urinário superior, o tratamento cirúrgico tem de ser tentado neste momento.
1. esfincterotomia externa
A primeira aplicação da esfincterotomia externa foi feita por Ross et al. O seu objectivo era preservar a função do tracto urinário superior reduzindo a pressão de esvaziamento. As indicações para o procedimento incluem DSD, UTI, dilatação uretral superior, reflexos autonómicos anormais ou falha no tratamento com CIC. A esfincterotomia é uma incisão única das camadas mucosas e musculares numa direcção de 12 pontos (desde a extremidade proximal da tuberosidade seminífera até à extremidade proximal do bulbo uretral).
Em tempos pensou-se que a endoprótese uretral e a esfincterotomia eram igualmente eficazes, mas devido à elevada taxa de complicações da endoprótese uretral e à elevada incidência de reintervenções, a endoprótese uretral já não é recomendada.
Após a esfincterotomia, pode ser observada uma redução na PVR e na pressão do fórceps. Contudo, se o paciente não for capaz de manter uma pressão de fórceps adequada, não responderá bem à esfíncterotomia, levando a um aumento da RVP e à necessidade de alterar os protocolos de gestão da bexiga.
A taxa de reoperação para a esfincterotomia é elevada, variando entre 15% e 40%. Um dispositivo externo para recolha de urina precisa de ser preparado após a esfincterotomia.
2. cistoplastia ampliada
O tratamento invasivo pode ser necessário quando a combinação de CIC e o anticolinérgico BoNT-A não melhora a capacidade da bexiga e não mantém uma baixa pressão vesical durante o armazenamento urinário. Em pacientes com NDO refractária, incontinência urinária refractária e disfunção do tracto urinário superior devido ao aumento da pressão da bexiga, a cifoplastia de aumento da bexiga é uma intervenção cirúrgica importante.
Esta opção de tratamento é bem definida, com elevada satisfação do paciente com o tratamento, e pode ajudar a controlar o esvaziamento, bem como a proteger o trato urinário superior em 80-95 por cento dos pacientes. As complicações mais comuns a longo prazo incluem pedras na bexiga e ITU, e existe também o risco de desenvolvimento de anomalias metabólicas, particularmente acidose hiperclorémica.
3. tratamento cirúrgico da incontinência urinária através da separação do fluxo urinário
A substituição exclusiva da bexiga é a solução padrão para a separação urinária em tumores da bexiga que invadem a musculatura. Esta solução é também utilizada em pacientes com bexiga neurogénica (com ou sem cistectomia) e proporciona uma experiência de vazio contínuo sem sensação de corpo estranho. Esta opção de tratamento pode ser considerada em pacientes com tetraplegia ou em pacientes com episódios recorrentes de ITU de cateter residente.
Uma avaliação pós-operatória da qualidade de vida dos pacientes encontrou elevados níveis de satisfação com o procedimento, sem que os pacientes lamentassem a escolha do tratamento cirúrgico. As complicações do procedimento de separação incluíram pielonefrite, obstrução intestinal, restrição uretral, fugas urinárias, abcessos e estrangulamentos anastomóticos e tubulares, e o número de complicações aumentou com a duração do seguimento.
A cistostomia de saída controlada exclusivamente envolve a anastomose do íleo à bexiga com o objectivo final de drenar a urina a uma pressão mais baixa. As vantagens em relação à cistostomia de substituição ileal são a prevenção da restrição da anastomose e a preservação do mecanismo original anti-refluxo. O procedimento é particularmente útil em pacientes com bexigas pequenas e pacientes hiperactivos.
XI. tratamento para melhorar a drenagem urinária
Em pacientes com lesão medular, o tratamento de pacientes com incontinência urinária de esforço pode ser um desafio. Nas mulheres, a suspensão fascial pode ser executada, mas o tratamento de pacientes do sexo masculino com IUE e debilidade da saída de escoamento é mais difícil. Uma coisa a ter em mente ao seguir estes pacientes é assegurar um ambiente de baixa pressão, pois pode haver um risco de lesão do tracto urinário superior em situações de alta pressão.
Em pacientes do sexo masculino, a suspensão sexual da próstata púbica na uretra distal à próstata é uma opção com uma taxa de sucesso de 83%, mas requer uma incisão abdominal. O fecho do colo vesical é considerado um tratamento de último recurso e só é utilizado em doentes com danos uretrais irreparáveis secundários à cateterização residente prolongada ou feridas de pressão que causam danos no períneo da uretra.
XII. risco de desenvolvimento de tumor na bexiga associado à bexiga neurogénica
Os doentes com bexiga neurogénica correm um risco significativamente maior de desenvolver tumores vesicais em comparação com a população em geral. No grupo de doentes com 50-60 anos de idade diagnosticados com bexiga neurogénica, a incidência de tumores vesicais variou de 0,27% a 10%. Nestes doentes, inflamação crónica e irritação, IU, pedras e cateteres residentes prolongados desempenharam um papel significativo no aumento do risco de desenvolvimento de tumores na bexiga.
Dos doentes diagnosticados com tumores, 50% eram carcinomas espinocelulares escamosos. A cistoscopia e a citologia da urina não foram muito eficazes em doentes com lesão medular e em doentes com cateterização residente prolongada.
XIII. Monitorização
Não há consenso sobre como visar o sistema urinário para monitorização em doentes com lesão medular com bexiga neurogénica. Na instituição onde Goldmark et al trabalha, o acompanhamento inclui consultas anuais para recolher um histórico, exame físico, e para realizar testes BUN/Cr, KUB e RUS.
Recomenda-se aos pacientes que tenham uma UDS a cada 5 a 10 anos ou agendada quando uma UDS é clinicamente indicada. O exame de urinálise e a cultura da urina não são testes de rotina. Dada a relação custo-eficácia e sensibilidade da ultra-sonografia da bexiga nervosa na detecção de hidronefrose (em comparação com IVP e VCUG), tornou-se o método de vigilância recomendado para muitos profissionais clínicos.
A sensibilidade do KUB na detecção de pedras do tracto urinário situa-se entre 14% e 54%. Os peritos recomendam que não é adequado como instrumento de rastreio das pedras do tracto urinário. Em doentes com lesão medular, não é possível determinar a frequência óptima de realização da UDS. Alguns investigadores realizam rastreios anualmente ou bienalmente, outros determinam se devem agendar o rastreio com base na presença ou ausência de sintomas no paciente.
Os autores concluíram que não existem estudos que tenham avaliado os diferentes efeitos do rastreio regular da UDS e do rastreio à entrada. Independentemente da escolha do seguimento, é importante reconhecer as características da bexiga neurogénica. O julgamento baseado apenas em sintomas clínicos pode não identificar falhas de tratamento.
XIV Conclusão
O tratamento da bexiga neurogénica é extremamente complexo e requer a manutenção de um equilíbrio entre a preservação da função renal e a optimização da qualidade de vida. A ultra-sonografia e a urodinâmica da bexiga renal são necessárias em todos os pacientes. Os doentes devem ser acompanhados frequentemente para determinar a presença de pedras urinárias, infecções do tracto urinário, alterações malignas e uma tendência para a degeneração do tracto urinário superior. Um historial anual, exame físico e ultra-som da bexiga renal são necessários para manter a estabilidade a longo prazo da função renal em doentes com lesão da medula espinal.