Dica: A sacculite lacrimal crónica é uma doença oftalmológica comum, cujo principal sintoma é o rasgamento, e costumava ser tratada principalmente por oftalmologistas. Com o desenvolvimento da cirurgia endoscópica nasal, a ostomia transnasal do saco lacrimal tornou-se um método cirúrgico importante para o tratamento de doenças obstrutivas lacrimais, e a técnica está a tornar-se cada vez mais madura com resultados positivos.
A paciente, uma mulher de 52 anos de idade, tinha sofrido de corrimento lacrimal recorrente com inchaço e dor localizados no olho esquerdo durante 6 meses em 2010, com grave congestão conjuntival, sem febre generalizada, sem visão turva, diplopia ou perda de visão, e sem desconforto significativo no seu olho direito. O doente tinha sido tratado intermitentemente na clínica de oftalmologia, incluindo manchas oculares, rubor e sondagem lacrimal, e antibióticos orais, mas os sintomas sempre se repetiram. O oftalmologista considerou a obstrução do ducto nasolacrimal esquerdo e a dacriocistite piogénica crónica e recomendou o tratamento cirúrgico por um rinologista o mais rapidamente possível. O paciente viu-me com algumas perguntas.
Paciente: Dr. Yuan, que tipo de doença é a dacryocystitis e é perigosa para mim?
Eu: A dacriocistite crónica (dacriocistite crónica) é a desordem mais comum do saco lacrimal e é frequentemente causada pela obstrução do ducto nasolacrimal. A obstrução do canal nasolacrimal pode ser secundária ao tracoma, rinossinusite crónica, sinusite, curvatura do septo nasal, traumatismo facial ou cirurgia nasal. Quando o ducto nasolacrimal é bloqueado, as lágrimas acumulam-se no saco lacrimal e não podem escorrer para a cavidade nasal. As bactérias dentro das lágrimas multiplicam-se no saco lacrimal e infectam a membrana mucosa, produzindo muco ou secreções purulentas. As mulheres são mais susceptíveis à dacriocistite uma vez que os ductos ósseos dos ductos nasolacrimal são mais longos e mais finos do que os homens. A dacriocistite lacrimal crónica pode ser classificada como dacriocistite lacrimal catarral, quistos mucosos e dacriocistite lacrimal purulenta crónica.
Quando a doença está presente, há queixas de transbordamento lacrimal, descarga ocular aumentada e descarga mucosa ou purulenta dos pontos lacrimais apertando o canthus interno do olho afectado, o que pode ser acompanhado por congestão do caruncho lacrimal, da aba semilunar e da conjuntiva do canthus interno. Por vezes pode formar-se uma elevação hemisférica da pele interior do canthus, que é difícil ao toque e pode causar uma grande quantidade de descarga de muco quando espremido. Se o olho estiver traumatizado ou se for realizada uma cirurgia oftalmológica interna, isto pode facilmente levar a infecção séptica, ulceração bacteriana da córnea ou endoftalmite séptica. A dacriocistite crónica também pode voltar a ocorrer de forma aguda, manifestando-se como vermelhidão localizada, dureza, pressão e dor, com inflamação que se estende às pálpebras, raízes nasais e bochechas, formando por vezes fístulas localizadas e, em casos graves, sintomas sistémicos tais como arrepios e febre. É por isso que os oftalmologistas se referem frequentemente à dacriocistite crónica como a “bomba relógio ao lado do olho”.
Figura 1: Dacriocistite crónica
Paciente: Fiz uma cirurgia endoscópica há dois anos para um papiloma na minha cavidade do seio nasal esquerdo.
I: Sabe-se que o trauma e a cirurgia nasal causam danos e obstrução aos ductos nasolacrimal, bloqueando os canais normais de drenagem das lágrimas, o que pode levar à sacculite lacrimal crónica, que pode ser uma potencial ameaça para o olho devido a infecções recorrentes de bactérias que se multiplicam no saco lacrimal, e em casos graves pode levar à sacculite lacrimal purulenta crónica. Com base na história cirúrgica anterior do paciente, isto pode estar relacionado com a cirurgia. O papiloma envolvente da cavidade nasal e dos seios nasais é um tumor benigno que é localmente agressivo, propenso à recorrência com tendência à malignidade, e encontra-se na região do tracto nasal médio e do orifício do seio maxilar, e está intimamente relacionado com o ducto nasolacrimal, que por vezes pode ser danificado ou sacrificado a fim de remover completamente o tumor. Um exame endoscópico e tomografia computorizada do seio nasal do paciente confirmou que os segmentos inferior e médio dos ductos nasolacrimal tinham sido ressecados e atrevidos, daí o desenvolvimento de uma ductite lacrimal crónica.
Figura 2: Aderência do coto médio turbinado esquerdo à parede lateral da cavidade nasal Figura 3 mostra a ausência do ducto nasolacrimal esquerdo
Paciente: Dacryocystitis é uma condição oftalmológica, porque devo procurar uma cirurgia com um rinologista? Existe uma elevada taxa de sucesso para a cirurgia?
I: Se a dacriocistite crónica não for curada por tratamento conservador ou irrigação ou sonda lacrimal, especialmente se se desenvolver uma lesão purulenta crónica, é necessária uma cirurgia o mais rapidamente possível para reconstruir o canal de drenagem e prevenir complicações oculares. O procedimento cirúrgico mais frequentemente utilizado é a ostomia do saco lacrimal nasal.
O diagrama mostra a relação entre o canal lacrimal e a cavidade nasal: o canal lacrimal consiste no punctum lacrimal, o canal lacrimal, o ducto lacrimal comum, o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal. O saco lacrimal está localizado na fossa lacrimal entre as cristas lacrimais anterior e posterior e consiste no processo frontal da maxila e do osso lacrimal. O lado posterior medial do saco lacrimal é delimitado pelo osso lacrimal e é adjacente ao espaço aéreo do monte nasal e ao septo anterior. O saco lacrimal tem aproximadamente 12-15 mm de comprimento e 4-7 mm de largura, com uma extremidade cega na extremidade superior, 3-5 mm acima do canthus medial, e uma extremidade inferior gradualmente estreita que migra para o ducto nasolacrimal. O ducto nasolacrimal continua a descer o saco lacrimal e abre na ponta do canal nasal inferior, com um comprimento total de 15-20mm e um diâmetro de 3-7mm.
Figura 4: Diagrama da anatomia do canal lacrimal
No passado, os oftalmologistas utilizaram a tradicional abordagem nasal externa: uma anastomose nasal de saco lacrimal tratada com uma incisão externa da pele, mas a abordagem externa deixa cicatrizes faciais após a cirurgia. Com a crescente sofisticação da cirurgia endoscópica nasal, os cirurgiões ORL podem realizar este procedimento através da abordagem intranasal. A rinoplastia endonasal endoscópica do saco lacrimal foi relatada pela primeira vez por Mc Donogh e Meiring em 1989. Este procedimento tem as seguintes vantagens: (1) a parede medial do saco lacrimal é separada da câmara anterior do canal nasal médio apenas por uma camada de placa óssea, o que torna a abordagem intranasal a mais conveniente; (2) o procedimento não requer incisão da pele, músculos, ligamentos cantais mediais e danos nos vasos sanguíneos internos, etc., com pouca hemorragia intra-operatória e mínima reacção pós-operatória; (3) não há incisões ou cicatrizes no rosto, o que satisfaz as crescentes exigências cosméticas das pessoas e é facilmente aceite pelos pacientes. A taxa de sucesso da cirurgia é relativamente elevada.
Este procedimento tem sido realizado no nosso departamento há mais de 10 anos e a técnica cirúrgica tornou-se muito madura.
Prognóstico: A paciente foi internada no hospital e submetida a um estoma lacrimal nasal endoscópico por um rinologista. A lavagem lacrimal foi revista regularmente em regime ambulatório, o lúmen foi epitelizado e o estoma ficou patente um mês após a operação. O paciente continuou a ser acompanhado durante um ano e foi curado sem recidiva. A paciente ficou muito satisfeita e agradecida ao seu oftalmologista pela boa escolha de tratamento.
Figura 5: Endoscopia nasal pós-operatória de um ano mostrando um estoma patente
Ponta do médico: A anastomose do saco lacrimal nasal endoscópico nasal para a dacriocistite crónica é um procedimento ideal para tratar a dacriocistite crónica com o mínimo de danos nos tecidos, sem necessidade de cortar o ligamento cantálico medial, com o mínimo de danos no saco lacrimal e preservação da função do canal do saco lacrimal, permitindo a drenagem das lacerações de forma quase fisiológica, poucas complicações, nenhuma cicatrização da face e melhores resultados a longo prazo. No entanto, o procedimento deve ser rastreado e realizado por um rinologista especializado neste procedimento endoscópico. A taxa de sucesso do procedimento é reduzida se o paciente também tiver estenose de canal lacrimal ou um historial de cirurgia (laser) anterior.