Dacryocystitis crónica – pode ser tratada cirurgicamente por um rinologista Palavras-chave: transbordamento lacrimal, estoma lacrimal endoscópico nasal, dacryocystitis crónica Dica: A dacryocystitis crónica é uma doença oftalmológica comum, o principal sintoma é o transbordamento lacrimal, que costumava ser tratado principalmente pela oftalmologia. Com o desenvolvimento da cirurgia endoscópica nasal, a dacriocistostomia transnasal tornou-se um método cirúrgico importante para o tratamento da doença obstrutiva lacrimal, e a técnica está a tornar-se cada vez mais sofisticada com resultados positivos. A paciente, uma mulher de 52 anos de idade, tinha sofrido de corrimento lacrimal recorrente com inchaço e dor localizados no olho esquerdo durante 6 meses em 2010, com grave congestão conjuntival, sem febre generalizada, sem visão turva, diplopia ou perda de visão, e sem desconforto significativo no seu olho direito. O doente tinha sido tratado intermitentemente na clínica de oftalmologia, incluindo manchas oculares, rubor e sondagem lacrimal, e antibióticos orais, mas os sintomas sempre se repetiram. O oftalmologista considerou a obstrução do ducto nasolacrimal esquerdo e a dacriocistite piogénica crónica e recomendou o tratamento cirúrgico por um rinologista o mais rapidamente possível. O paciente viu-me com algumas perguntas. Paciente: Dr. Yuan, que tipo de doença é a dacryocystitis e é perigosa para mim? Doutor: A dacriocistite crónica (dacriocistite crónica) é a doença mais comum do saco lacrimal e é frequentemente causada pela obstrução do ducto nasolacrimal. Pode ocorrer como resultado de tracoma, rinossinusite crónica, curvatura do septo nasal, traumatismo facial ou cirurgia nasal. Quando o ducto nasolacrimal é bloqueado, as lágrimas acumulam-se no saco lacrimal e não podem escorrer para a cavidade nasal. As bactérias dentro das lágrimas multiplicam-se no saco lacrimal e infectam a membrana mucosa, produzindo muco ou secreções purulentas, sendo as bactérias patogénicas mais comuns pneumococo, estreptococo e estafilococo. As mulheres são mais susceptíveis à dacriocistite uma vez que os ductos ósseos dos ductos nasolacrimal são mais longos e mais finos do que os homens. A dacriocistite lacrimal crónica pode ser classificada como dacriocistite lacrimal catarral, quistos mucosos e dacriocistite lacrimal purulenta crónica. Quando a doença está presente, há queixas de transbordamento lacrimal, descarga ocular aumentada e descarga mucosa ou purulenta dos pontos lacrimais no canthus interno do olho afectado, que podem ser acompanhadas por congestão do caruncho lacrimal, menisco e conjuntiva do canthus interno. Por vezes pode formar-se uma elevação hemisférica da pele interior do canthus, que é difícil ao toque e pode causar uma grande quantidade de descarga de muco quando espremido. Se o olho estiver traumatizado ou se for realizada uma cirurgia oftalmológica interna, isto pode facilmente levar a infecção séptica, ulceração bacteriana da córnea ou endoftalmite séptica. A dacriocistite crónica também pode voltar a ocorrer de forma aguda, manifestando-se como vermelhidão localizada, dureza e dor de pressão, com inflamação que se estende às pálpebras, raízes nasais e bochechas, formando por vezes fístulas localizadas e, em casos graves, sintomas sistémicos tais como arrepios e febre. É por isso que os oftalmologistas se referem frequentemente à dacriocistite crónica como a “bomba relógio ao lado do olho”. Paciente: Fiz uma cirurgia endoscópica há dois anos para um papiloma na minha cavidade do seio nasal esquerdo. Doutor: Trauma e cirurgia nasal podem causar danos e obstrução ao ducto nasolacrimal, bloqueando os canais normais de drenagem das lágrimas, o que pode levar a dacriocistite crónica, que pode ser uma ameaça potencial para o olho devido a infecções recorrentes de bactérias que se multiplicam no dacriocisto, e em casos graves pode levar a dacriocistite crónica supurativa. Com base na história cirúrgica anterior do paciente, isto pode estar relacionado com a cirurgia. O papiloma envolvente da cavidade nasal e dos seios nasais é um tumor benigno que é localmente agressivo, propenso à recorrência e com tendência a tornar-se maligno, e encontra-se na região do tracto nasal médio e da abertura do seio maxilar, e está intimamente relacionado com o ducto nasolacrimal, que por vezes pode ser danificado ou sacrificado a fim de remover completamente o tumor. Um exame endoscópico e tomografia computorizada do seio nasal do paciente confirmou que os segmentos inferior e médio dos ductos nasolacrimal tinham sido ressecados e atrevidos, daí o desenvolvimento de uma ductite lacrimal crónica. Figura 2: Adesão do coto médio turbinado esquerdo à parede lateral da cavidade nasal Figura 3 mostra a ausência do ducto nasolacrimal esquerdo Paciente: A sacculite lacrimal é uma condição oftalmológica, porque devo procurar uma cirurgia com um rinologista? Existe uma elevada taxa de sucesso? Doutor: Se a dacriocistite crónica não for curada por tratamento conservador ou irrigação ou sondagem de condutas lacrimais, especialmente se se desenvolverem lesões sépticas crónicas, é necessária cirurgia para reconstruir o canal de drenagem o mais rapidamente possível para evitar complicações oculares. O procedimento cirúrgico mais frequentemente utilizado é um estoma de saco lacrimal nasal. O diagrama mostra a relação entre o ducto lacrimal e a cavidade nasal: o ducto lacrimal consiste nos pontos lacrimais, os canais lacrimais, o ducto lacrimal comum, o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal. O saco lacrimal está localizado na fossa lacrimal entre as cristas lacrimais anterior e posterior e consiste no processo frontal da maxila e do osso lacrimal. O lado posterior medial do saco lacrimal é delimitado pelo osso lacrimal e é adjacente ao espaço aéreo do monte nasal e ao septo anterior. O saco lacrimal tem aproximadamente 12-15 mm de comprimento e 4-7 mm de largura, com uma extremidade cega na extremidade superior, 3-5 mm acima do canthus medial, e uma extremidade inferior gradualmente estreita que migra para o ducto nasolacrimal. O ducto nasolacrimal continua a descer pelo saco lacrimal e abre na ponta do canal nasal inferior, com um comprimento total de 15-20mm e um diâmetro de 3-7mm. Figura 4: Diagrama da anatomia do ducto lacrimal No passado, os oftalmologistas utilizavam principalmente a abordagem nasal externa tradicional: ou seja, a incisão externa da pele para o tratamento da anastomose nasal do saco lacrimal, mas a abordagem nasal externa deixa cicatrizes faciais após a cirurgia. Com a crescente sofisticação da cirurgia endoscópica nasal, os cirurgiões ORL podem realizar este procedimento através da abordagem intranasal. A rinoplastia endonasal endoscópica do saco lacrimal foi relatada pela primeira vez por Mc Donogh e Meiring em 1989. Este procedimento tem as seguintes vantagens: (1) a parede medial do saco lacrimal é separada da câmara anterior do canal nasal médio apenas por uma camada de osso, o que torna a abordagem intranasal a mais conveniente; (2) o procedimento não requer incisão da pele, músculos, ligamentos cantais mediais e danos nos vasos sanguíneos internos, o que resulta numa menor hemorragia intra-operatória e numa ligeira reacção pós-operatória; (3) não há incisões ou cicatrizes no rosto, o que satisfaz as crescentes exigências cosméticas das pessoas e é facilmente aceite pelos pacientes. A taxa de sucesso da cirurgia é relativamente elevada. Este procedimento tem sido realizado no nosso departamento há mais de 10 anos e a técnica cirúrgica tornou-se muito madura. Prognóstico: O paciente foi internado no hospital e submetido a um estoma lacrimal nasal endoscópico por um rinologista. A lavagem lacrimal foi revista regularmente em regime ambulatório, e o lúmen foi epitelizado e o estoma ficou patente um mês após a operação. O paciente continuou a ser acompanhado durante um ano e foi curado sem recidiva. A paciente ficou muito satisfeita e grata ao seu oftalmologista pela boa escolha de tratamento. Figura 5: Endoscopia nasal um ano após a cirurgia, mostrando um estoma patente ponta do médico: A anastomose do saco lacrimal nasal endoscópico nasal para o tratamento da inflamação crónica do saco lacrimal é um procedimento ideal para o tratamento da inflamação crónica do saco lacrimal com o mínimo de danos nos tecidos, sem necessidade de cortar o ligamento cantálico medial, com o mínimo de danos no saco lacrimal e preservação da função do canal do saco lacrimal, permitindo a drenagem das lacerações de uma forma quase fisiológica, poucas complicações, sem cicatrizes faciais, e melhores resultados a longo prazo. É um procedimento ideal para o tratamento de dacriocistite crónica e é digno de aplicação clínica. No entanto, o procedimento deve ser rastreado e realizado por um rinologista especializado neste procedimento endoscópico. O sucesso do procedimento é reduzido se o paciente também tiver estenose de canal lacrimal ou um historial de cirurgia (laser) anterior.