A opacificação da cápsula posterior (PCO) é uma das maiores complicações da cirurgia da catarata e é a principal causa de perda de visão a longo prazo após a cirurgia. A incidência varia em função da idade do paciente, do procedimento cirúrgico, da presença de outras doenças oculares, do material e tipo de LIO, do período de seguimento e dos critérios diagnósticos de turvação capsular posterior. Contudo, o consenso geral é que a incidência é elevada dentro de 5 anos após a cirurgia, está relacionada com a idade, e é mais comum em crianças e progride rapidamente. Os factores que influenciam o seu desenvolvimento são numerosos e complexos. Entre elas está a diferença na forma como a cápsula é tratada durante a cirurgia, o que também tem um grande impacto na turvação posterior da cápsula. Muitos trabalhos de investigação têm sido feitos por académicos no país e no estrangeiro nesta área, o que proporciona uma orientação importante para a prevenção clínica da turbidez capsular posterior. (1) O efeito da amputação capsular na turvação da cápsula posterior: A catarata posterior é principalmente causada pela migração, proliferação e diferenciação das células epiteliais cristalinas residuais pós-operatórias para a cápsula posterior. Contudo, estudos recentes mostraram que após grandes amputações capsulares, especialmente aquelas com bordas irregulares, mais células epiteliais cristalinas são libertadas da inibição de contacto, o que, juntamente com a proliferação de células epiteliais cristalinas que migram da região equatorial, aumenta de facto a ocorrência de PCO. A actual implantação intracapsular da IOL requer um pequeno corte anterior da cápsula para fornecer uma cápsula completa e estável para que a IOL seja fixada numa posição ortotrópica durante um longo período de tempo, e também permite que a superfície óptica da IOL seja firmemente ajustada à cápsula posterior e que o laço forme uma barreira mecânica no cofre da cápsula, reduzindo a incidência de PCO [1]. A capsulotomia do envelope é popular entre muitos cirurgiões devido à sua grande e visível margem anterior da cápsula, que fornece apoio suficiente para que o laço possa ser inserido e mantido na cápsula após a implantação, deixando uma cápsula anterior adequada para proteger o endotélio corneal durante a remoção cortical [2]. Dados clínicos confirmam que a capsulotomia de envelope é um método prático e eficaz para reduzir a incidência de PCO, embora seja pior que a capsulotomia circunferencial contínua, mas melhor que a capsulotomia de canal aberto. Yao Shuling e Chen Daben [3] descobriram que a capsulotomia de envelope modificada tinha uma alta taxa de integridade intra-operatória do saco capsular. Houve menos danos no tecido ocular e a incidência de turvação capsular pós-operatória foi significativamente menor. Concluiu-se que a capsulotomia de envelope modificado com separação hidrodinâmica adequada do córtex, entrega do núcleo e irrigação cortical dentro do saco capsular, e rasgamento circunferencial da cápsula após a implantação da IOL na cápsula. Estas medidas reduziram a ruptura da barreira da água sanguínea-atrial e também reduziram os danos no endotélio corneal. Além disso, a redução de células corticais e epiteliais residuais também priva a pequena quantidade de células epiteliais residuais de um ambiente proliferativo, reduzindo assim a incidência de PCO. Outros[4] sugeriram que não há diferença na incidência de turvação capsular posterior entre os dois. No entanto, embora também sejam referidas como “capsulotomia de envelope” e “capsulotomia de envelope modificada”, respectivamente, existem diferenças significativas entre as abordagens cirúrgicas dos dois autores. O estudo de Aminollah Nikeghbali[2] encontrou uma diferença altamente significativa na incidência de PCO em CCC capsular anterior em comparação com a capsulotomia de envelope. As razões para analisar a técnica CCC como a melhor abordagem da capsulotomia anterior para reduzir a incidência de PCO foram: a fixação estável a longo prazo e a centragem da IOL dentro do saco capsular; o aumento da folga cortical quando combinada com a separação hidrodinâmica; e aderências entre a borda livre da cápsula anterior e a cápsula posterior que podem impedir a entrada de células epiteliais residuais no eixo óptico. Hakkl Birincit et al[5] também encontraram uma incidência mais baixa de PCO com capsulotomia anterior do que a capsulotomia de envelope, com A diferença foi significativa. Acredita-se agora que a capsulotomia circunferencial contínua é o melhor procedimento para reduzir o PCO. (2) A influência do tamanho da cápsula rasgada e a posição da borda livre em relação à óptica IOL no PCO: Com a utilização generalizada da ultra-sonografia de cataratas, o CCC da cápsula anterior tornou-se o método convencional de rasgar a cápsula. O último desenho da borda em ângulo recto do LIO produz uma crista de cápsula afiada na cápsula posterior, o que também pressupõe que o CCC central e a borda da porção óptica estejam localizados dentro da cápsula. Zhang Zhenping et al[7] observaram que não ocorreu qualquer PCO no grupo de aro em ângulo recto da IOL quando o tamanho da abertura da cápsula lacrimal anular era moderado, enquanto a incidência de PCO era de 57,1% quando a abertura da cápsula lacrimal anular era demasiado grande ou fora de posição, com uma diferença significativa entre os dois. Wang Hong et al[8] realizaram um seguimento pós-operatório de três anos da cápsula posterior em doentes com cápsulas lacrimais anulares consecutivas >5,5 mm e <5,5 mm de diâmetro. Foi encontrada uma probabilidade significativamente maior de desenvolver PCO para >5,5mm do que para o outro grupo de pacientes com <5,5mm. Também se concluiu que o tamanho ideal da cápsula rasgadora deveria ser tal que a borda da cápsula truncada cruzasse a borda da porção óptica da IOL em 0,5 mm. Um estudo de Zhu Gang [9] sugeriu que não havia diferença significativa no PCO pós-operatório entre o diâmetro CCC <5,0mm e o grupo com um diâmetro entre 5,0mm-6,0mm; enquanto que havia uma diferença significativa entre o diâmetro CCC >6,0mm e os dois primeiros grupos, e quanto menor o diâmetro CCC, mais pronunciada era a turvação da cápsula de cristal anterior e o grau de contracção do orifício da cápsula CCC, e maior a área de turvação, portanto, para alguma necessidade pós-operatória de exame detalhado do periférico A área da cápsula lacrimal não deve ser demasiado pequena para aqueles que necessitam de um exame pós-operatório detalhado do fundo. Se a área da cápsula rasgada for demasiado grande, especialmente se o diâmetro da cápsula rasgada for >7,0 mm, destruirá parte do ligamento suspensório da lente e o equilíbrio entre as forças centrífugas e centrífugas da contracção da cápsula ficará desequilibrado, causando especialmente o relaxamento da cápsula onde o ligamento suspensório da lente é danificado, produzindo dobras posteriores da cápsula da lente [9]. Um estudo de Huiying Wang et al [10] demonstrou que a incidência de PCO era maior em CCC assimétrico do que em CCC simétrico, enquanto a incidência de PCO era significativamente maior em cápsulas de avulsão circunferencial contínua simétrica >5,5 mm de diâmetro do que naquelas de ≤5,5 mm de diâmetro. A sua análise [9] [10] sugere que o mecanismo pode ser que após a implantação da LIO no saco capsular, quando a borda livre da boca da cápsula está totalmente presa à porção óptica da LIO, o saco pode permanecer fechado, enquanto a “memória” do laço da LIO dentro do saco faz com que o ângulo do saco se prolongue posteriormente, enquanto a parte frontal da LIO em contacto com a boca da cápsula forma uma A contracção do laço fibroso cria uma tracção centrípeta dentro da cápsula, permitindo que a porção óptica da LIO caiba confortavelmente na cápsula da lente posterior, criando assim um espaço confinado e impedindo a migração e proliferação de células epiteliais para a área central da cápsula posterior. Ao mesmo tempo, a membrana da cápsula anterior aplica uma pressão uniforme à IOL posteriormente, de modo a que a cápsula posterior permaneça plana. Em contraste, quando o bordo livre da cápsula não está total ou parcialmente ligado à porção óptica da LIO, a cápsula não pode formar um espaço confinado e as células epiteliais da lente, bem como algumas células inflamatórias, podem facilmente entrar na cápsula sob a acção de factores de crescimento, pelo que a incidência de PCO é grandemente aumentada [10]. Portanto, o CCC ideal deve ter 5,0-6,0 mm de diâmetro do tamanho da cápsula rasgadora, com a abertura da cápsula quadrada, centrada e simétrica, e o tamanho deve ser tal que a borda da membrana anterior da cápsula atravesse a borda da porção óptica da LIO em 0,5 mm, conforme o caso. (iii) O efeito do tratamento da cápsula posterior na turvação da cápsula posterior: a remoção completa do córtex e do polimento da cápsula posterior pode reduzir a quantidade de material cristalino remanescente na cápsula posterior, o que é significativo na redução da incidência de PCO, mas como nenhum procedimento cirúrgico pode garantir a remoção completa do epitélio cristalino, e o rasgamento da cápsula posterior impede a migração do epitélio cristalino na área, pode reduzir a incidência de PCO. Por conseguinte, alguns estudiosos acreditam que é aconselhável realizar o rasgo capsular circunferencial contínuo posterior (PCCC) ao mesmo tempo[11]. Tu Yongfang [12] e Mai Dan et al [13] demonstraram que um rasgo circunferencial contínuo de uma fase da cápsula posterior é um método viável para prevenir o PCO pós-operatório. Yu Zhengxing et al [14] concluíram que a capsulotomia posterior com uma agulha de capsulotomia eléctrica era fácil de realizar e assegurava uma capsulotomia posterior circunferencial, e não foram observadas complicações específicas, tornando-a um bom método para a capsulotomia posterior. Contudo, embora não existam áreas de migração de células epiteliais cristalinas após PCCC, a membrana vítrea anterior intacta ainda pode ser usada como um andaime para proliferação e migração por células epiteliais cristalinas. O seu estudo descobriu que a emulsificação por ultra-som combinada com PCCC e vitrectomia anterior pode prevenir eficazmente a ocorrência de turvação na área visual central após cirurgia de catarata[11]. No entanto, com a perda de vítreo, a incidência de complicações como o descolamento da retina e edema macular aumentaria. Assim, Hu Taofang et al [15] completaram PCCC sem vitrectomia anterior e apenas rasgaram a membrana limite anterior do vítreo, o que também perturbou a sua integridade. O seu descolamento intra-operatório do vítreo raramente ocorreu e não produziu obscurecimento posterior após a cirurgia, e obtiveram resultados clínicos mais satisfatórios. No entanto, estes métodos cirúrgicos podem produzir algumas complicações devido à quebra da integridade do vítreo, e os seus resultados a longo prazo devem ser ainda mais observados. Wang Xiaoli et al [16] dividiram aleatoriamente 59 pacientes com 65 implantes pediátricos de cataratas IOL em dois grupos. O grupo A foi submetido a uma capsulorhexis posterior contínua de uma fase combinada com uma injecção subjuntival de 5-fluorouracil. O Grupo B passou por uma capsulorhexis posterior contínua de uma só fase. Havia uma diferença significativa entre os dois grupos com 3 anos de seguimento pós-operatório. Sugestão: A capsulotomia anular posterior contínua de uma fase combinada com injecção subconjuntival de 5-fluorouracil sem vitrectomia anterior foi também eficaz na prevenção da ocorrência de PCO após a implantação da catarata IOL em crianças. (iv) Efeito da implantação intra-capsular de LIO em PCO: Tang Yurong [17] realizou um seguimento de 6 meses a 3 anos após a extracção de cataratas extra-capsulares em 234 olhos e implantação intra-capsular de LIO em 109 olhos, e descobriu que o PCO ocorreu em 38% dos olhos sem implantação de LIO e 17% dos olhos com implantação de LIO. Hakkl Birinci [5] sugeriu também que o PCO ocorreu mais frequentemente após a ECCE sem a implantação de LIO, sugerindo que pelo menos alguns dos componentes da porção óptica da LIO impediram a migração celular. Um estudo de Zhiwei Wen [18] encontrou uma incidência significativamente menor de PCO no saco capsular implantado IOL do que no grupo do sulco ciliar implantado, com uma diferença significativa. A razão para isto foi que a implantação do IOL biconvexa de uma peça criou uma extensão simétrica dentro do saco capsular, esticando a cápsula posterior e aumentando o contacto entre a superfície óptica do IOL e a cápsula posterior, criando uma “barreira” mecânica entre a superfície óptica do IOL e a cápsula posterior. A fixação da LIO na cápsula também evita a irritação da uvea e ajuda a reduzir a perturbação da barreira sangue-atrial da água e a resposta inflamatória. Já não é controverso que as IOLs devam ser implantadas após a extracção das cataratas. (v) Efeito do anel de tensão do saco capsular na incidência de PCO: O anel de tensão do saco capsular não só proporciona um corredor equatorial redondo completo do saco capsular para a maioria dos LIO de câmara posterior, mas também mantém eficazmente a integridade do saco capsular da lente, protege a abertura da cápsula lacrimal anular contínua e a forma normal do LIO, inibe a contracção do saco capsular, impede a excentricidade do LIO devido ao puxar da cápsula lacrimal anular contínua, e pode mecanicamente Também evita mecanicamente a invasão das células epiteliais da lente, fibroblastos degenerados e fibras de colagénio na cápsula posterior, evitando a deformação e turvação da cápsula posterior. A eficácia dos anéis de tensão de bolsas capsulares foi demonstrada em testes com animais e estudos clínicos de aplicação. okihiro Nishi, et al [19] estudaram 60 pacientes com cataratas senis e conceberam um anel de flexão de bolsas capsulares de material PMMA aberto com lados planos e uma secção rectangular de 0,7mm de comprimento e 0,2mm de largura para aguçar a flexão da cápsula no equador. Este anel é implantado no olho operatório e um LIO de hidrogel é inserido; o olho contralateral é utilizado como controlo e um LIO é implantado mas não o anel de saco capsular. Exame pós-operatório. Os resultados foram uma redução significativa na turvação e enrugamento anterior da cápsula no olho com o anel e uma redução significativa na incidência média de PCO em comparação com o olho sem o anel. Para as pessoas tratadas com o laser YAG 3 anos após a cirurgia, houve uma diferença significativa entre os olhos com o anel em comparação com os olhos sem o anel. Este anel é útil para pacientes que estão prestes a ser submetidos a cirurgia vitreo-retiniana e fotocoagulação a laser, bem como para casos de cataratas pediátricas que têm um risco mais elevado de complicações de PCO e requerem capsulotomia posterior a laser ND-YAG. A sua análise concluiu que a extremidade afiada do anel do saco capsular aumentou a curvatura da membrana capsular, provocando um contacto estreito, inibindo a migração das células epiteliais cristalinas (LECs) e promovendo a inibição de contacto da migração das células epiteliais; as LECs deixaram de proliferar quando atingiram a parede da almofada basal em ângulo recto devido à inibição de contacto, enquanto as células tendiam a subir na membrana capsular da almofada em forma de U. Também descobriram que embora o PCO não fosse evidente nos olhos anelados, o PCO não podia ser completamente impedido pelo anel. Assim, o papel do anel capsular na prevenção do PCO é limitado. Em conclusão, há muitos factores que influenciam o desenvolvimento da opacificação capsular posterior e o factor da membrana capsular é apenas um de muitos. Embora os procedimentos cirúrgicos e os métodos de capsulotomia tenham sido melhorados e se tenham tornado mais sofisticados, e desempenhem um papel importante na prevenção da turvação capsular posterior, não conseguiram reduzir a incidência de turvação capsular posterior a um nível satisfatório. A maioria dos métodos não cirúrgicos de prevenção e tratamento só conseguiram alguns resultados em ensaios in vitro, e ainda há algum caminho a percorrer antes de poderem ser utilizados clinicamente. : aumento da pressão intra-ocular, danos térmicos da córnea, redução da contagem de células endoteliais, irite, e danos na porção óptica da IOL [20]. A exploração de métodos não cirúrgicos de prevenção e tratamento será uma direcção futura e um tema quente de investigação.