Rinostomia lacrimal endoscópica nasal
Zhang Liqiang
Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong, Nº 107, West Culture Road, Jinan, 250012, China
Resumo Neste artigo, a anatomia do sistema lacrimal, avaliação pré-operatória, abordagem cirúrgica, resultado pós-operatório e os seus factores de influência são descritos em termos de rinostomia lacrimal endoscópica nasal. O bordo superior do saco lacrimal pode atingir uma média de 8 mm acima do turbinado anterior do turbinado médio. a selecção de casos para cirurgia precisa de excluir lesões das condutas lacrimais e dos canais lacrimais, caso contrário o sucesso do procedimento fica comprometido. A janela óssea deve ser aberta o mais larga possível para ajudar a prevenir a atresia pós-operatória do estoma do saco lacrimal. A redução do trauma e da exposição óssea através de uma série de medidas ajuda a permitir que a incisão cicatrize o mais rapidamente possível. A manipulação cuidadosa e o posicionamento preciso são medidas importantes para reduzir as complicações cirúrgicas. Zhang Liqiang, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong
Palavras-chave endoscopia nasal, dacryocystitis, procedimento cirúrgico
Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia de endoscopia nasal, a técnica foi alargada ao tratamento de um número crescente de doenças nasais e oculares relacionadas. Anteriormente, o tratamento cirúrgico da dacriocistite crónica era realizado principalmente por oftalmologistas da via nasal externa, o que deixava cicatrizes de incisão cutânea no rosto do paciente e, como a anastomose entre o saco lacrimal e a mucosa nasal não era claramente exposta quando o procedimento era realizado a partir da incisão nasal externa, por vezes o estoma podia passar para o grupo anterior dos seios septal. Além disso, em doentes com sinusite combinada, a taxa de sucesso do procedimento é afectada pelo facto de não poder ser tratado ao mesmo tempo. A introdução de técnicas endoscópicas nasais facilitou a realização da cirurgia do saco lacrimal sob visão directa, simplificando a operação e melhorando o resultado pós-operatório. Neste artigo, são apresentadas questões relacionadas com a rinostomia lacrimal endoscópica nasal no contexto da literatura nacional e internacional.
I. Anatomia da aplicação da rinostomia lacrimal endoscópica nasal
As lágrimas são principalmente segregadas pela glândula lacrimal localizada na fossa de safena superior fora da órbita. Uma película lacrimal fina, constituída por uma camada de muco profundo e uma camada de óleo superficial, forma uma película protectora na superfície exposta do olho. As lacerações convergem na margem interna da tampa, onde são drenadas para os canais lacrimais através de aberturas nos canais lacrimais superiores e inferiores. O início 2 mm da conduta lacrimal é perpendicular à margem da tampa, enquanto a distal 8 mm da conduta corre paralelamente à pálpebra, descendo mais profundamente para o ligamento cantálico medial e finalmente para o saco lacrimal. Na maioria dos casos, as condutas lacrimais superior e inferior convergem para formar o ducto lacrimal comum antes de entrarem no saco lacrimal.
O saco lacrimal situa-se numa fossa ovóide, que tem aproximadamente 15 mm de altura e 10 mm de largura, e o osso mais grosso do processo frontal da maxila forma a crista lacrimal anterior, que é a borda anterior da fossa. Em contraste, o osso lacrimal fino forma a crista lacrimal posterior, que é a borda posterior da fossa do saco lacrimal. O processo frontal da maxila funde-se com o osso lacrimal no osso longitudinal p que atravessa o saco lacrimal verticalmente.
A extremidade inferior dos cónicos do saco lacrimal ao entrar no ducto nasolacrimal ósseo constituído pela maxila, osso lacrimal e osso turbinado inferior. O ducto nasolacrimal percorre aproximadamente 12 mm dentro do ducto ósseo antes de unir o ducto nasolacrimal membranoso, que se abre abaixo do turbinado inferior no canal nasal inferior e tem aproximadamente 5 mm de comprimento. O ducto nasolacrimal abre-se na junção do terço médio anterior do canal nasal inferior, a cerca de 8 mm do turbinado inferior anterior e a cerca de 29 mm da crista nasal anterior, que é frequentemente coberto por uma aba mucosa chamada válvula Hasner, o que ajuda a evitar o retorno das secreções nasais.
Quando visto de dentro da cavidade nasal, o saco lacrimal encontra-se debaixo do osso da parede nasal lateral em frente do turbinado médio e a sua borda posterior estende-se frequentemente abaixo do turbinado médio e atrás da linha maxilar. Estudos iniciais da borda superior do saco lacrimal sugeriram que este se estendia ligeiramente acima da fixação do turbinado médio à parede lateral da cavidade nasal. Estudos recentes mostraram que a borda superior do saco lacrimal pode atingir uma média de 8 mm acima do turbinado anterior do turbinado médio, de modo que a incisão da mucosa nasal e a remoção do osso necessitam de ser estendidas para cima durante a rinostomia endoscópica do saco lacrimal. Caso contrário, não é fácil abrir todo o saco lacrimal, o que afecta o sucesso do procedimento. O processo frontal da maxila está em frente dos tecidos moles faciais, portanto, após a remoção dos ossos do processo frontal da maxila durante a cirurgia, se for encontrado um pequeno saco lacrimal ou se houver cicatrizes à sua volta, pode ser um pouco difícil localizar o saco lacrimal, e por vezes os tecidos moles faciais podem ser confundidos com o saco lacrimal, causando infecção dos tecidos moles faciais ou hematomas subcutâneos da pele facial.
II. Avaliação pré-operatória e indicações para cirurgia
Todos os pacientes requerem uma avaliação pré-operatória detalhada por um oftalmologista para excluir outras condições causadoras de lacrimejamento excessivo, geralmente: estreitamento ou oclusão da cicatriz do canal lacrimal, estreitamento ou oclusão do canal lacrimal, conjuntivite ou blefarite, e desalinhamento da pálpebra, sendo que este último pode causar o canal lacrimal fora da sua posição original e, portanto, dificultar a recolha das lágrimas. O canal lacrimal pode ser estreito ou obstruído se a sonda estiver suavemente obstruída através do punção lacrimal, e se a sonda dificilmente estiver obstruída, a sonda atingiu a parede óssea medial do saco lacrimal, sugerindo que o canal lacrimal está patente. A avaliação do saco lacrimal requer imagens do saco lacrimal e TAC. O angiograma do saco lacrimal reflecte o tamanho do saco lacrimal e o exame CT reflecte a espessura do osso que envolve o saco lacrimal, o tamanho da parede do saco lacrimal ósseo e a presença de sinusite crónica coexistente, o que constitui uma referência importante para o cirurgião avaliar com precisão quaisquer dificuldades intra-operatórias que possam ser encontradas, especialmente naqueles com antecedentes de cirurgia sinusal anterior. Uma vez avaliado o saco lacrimal, a presença de obstrução do canal nasolacrimal é então verificada pelo teste de corante Jones. É importante notar que alguns pacientes podem não ter uma obstrução anatómica do sistema lacrimal, mas sim uma obstrução funcional, e um exame isotópico pode ajudar a confirmar uma obstrução funcional quando pacientes sintomáticos têm uma imagem normal do saco lacrimal. Se o exame isotópico confirmar que não há entrada de isótopos na cavidade nasal, a obstrução funcional do ducto nasolacrimal pode ser identificada. A sacculostomia endonasal nasolacrimal endoscópica é menos eficaz nestes pacientes do que naqueles com obstrução anatómica pura.
Os pacientes também requerem uma endoscopia nasal pré-operatória para avaliar a presença de um desvio de septo, turbinados médios aumentados, pólipos nasais, sinusite e tumores nasais. Estes podem ser geridos ao mesmo tempo que a cirurgia do saco lacrimal para assegurar o sucesso do procedimento.
Tendo em conta estes factores, as indicações para a rinostomia lacrimal endoscópica nasal são: dacriocistite crónica, cistos mucosos do saco lacrimal e pedras do saco lacrimal. Além disso, a rinostomia lacrimal do saco é por vezes realizada após a remoção do ducto nasolacrimal para a remoção de um tumor nasal para prevenir a dacriocistite pós-operatória. As contra-indicações são: estreitamento e obstrução do canal lacrimal, estreitamento e obstrução do canal lacrimal e inflamação aguda dos seios nasais.
III. Método cirúrgico
1 Anestesia: anestesia geral ou local é aceitável.
2 Incisão da aba mucosa: a primeira incisão horizontal é feita 8-10 mm acima do turbinado anterior do turbinado médio, o ponto de entrada situa-se cerca de 3 mm depois do turbinado anterior do turbinado médio, a incisão é feita cerca de 10 mm à frente do processo frontal da maxila, depois a lâmina é rodada longitudinalmente e é feita uma incisão vertical até 2/3 da altura vertical do turbinado médio, a incisão termina acima da inserção do turbinado inferior na parede lateral da cavidade nasal, a lâmina é rodada transversalmente e a incisão abaixo começa no gancho A lâmina é então rodada transversalmente, com a incisão inferior a começar no ponto de fixação da alavanca e a unir a incisão vertical para a frente. A aba da mucosa é levantada com o batedor, que é colocada contra a superfície óssea e desliza ao longo da proeminência do processo frontal da maxila. Um toque do osso neste local identifica o osso lacrimal macio com o processo frontal maxilar duro. Desta forma, forma-se uma aba de mucosa com uma ponta no processo viciado. A aba da mucosa pode ser aparada para cobrir a superfície óssea exposta quando o estoma do saco lacrimal é completado. A aba da mucosa também pode ser removida directamente.
3 Excisão da abordagem óssea: o osso lacrimal mais fino é anterior à fixação do processo viciado, aproximadamente 2-5 mm de largura, e a área cirúrgica é delimitada posteriormente pelo processo viciado. O osso lacrimal mais macio é removido através de uma faca circular da borda posterior inferior do saco lacrimal. Se forem encontradas dificuldades, o processo frontal maxilar precisa de ser removido antes de se descascar o osso lacrimal. A parte inferior do processo frontal maxilar é removida com uma pinça de mordedura do seio maxilar, cuja ponta é empurrada para fora sobre o saco lacrimal removido. Ter cuidado para não beliscar a parede do saco lacrimal à medida que a pinça mordedora se aproxima para remover o osso. Após a remoção do processo frontal maxilar, a porção inferior anterior do saco lacrimal é exposta. A pinça picadora continua a retirar o osso o mais para cima possível até o osso ficar demasiado espesso para a pinça picadora funcionar. Nesta posição, é utilizada uma broca de ouro grosseiro para remover o osso abaixo da borda superior cortada da mucosa. O leve contacto da broca de ouro grosso com a parede do saco lacrimal não danificará o saco lacrimal, mas uma pressão significativa da broca sobre o saco lacrimal causará danos. O osso é removido até que todo o saco lacrimal esteja completamente exposto, o saco lacrimal deve ficar deitado na projecção na parede nasal lateral, e quando o saco lacrimal é incisado e a aba de mucosa é virada para fora, pode ficar plano na parede nasal lateral. Quanto maior for a extensão da remoção óssea, mais fácil é para a aba de mucosa do saco lacrimal ficar plano na parede nasal lateral, de modo a que o saco lacrimal seja criado como uma bolsa na parede nasal lateral em vez de apenas uma janela na parede do saco.
4 Gestão do saco lacrimogéneo Os pontos lacrimais inferiores são dilatados com um dilatador do canal lacrimal e depois a sonda do saco lacrimal é inserida no saco lacrimal. medida que a sonda se move para cima e para baixo no saco lacrimal, a sua ponta pode ser vista a mover-se atrás da parede do saco lacrimal, confirmando que a sonda está de facto no saco lacrimal. Se a ponta da sonda não se mover atrás da parede fina do saco lacrimal, isso indica que a sonda ainda pode estar na união do canal comum e do saco lacrimal e que a parede lateral do saco lacrimal pode ser empurrada contra a parede medial, permitindo assim que a parede medial se mova, mas a ponta da sonda não é visível. Quando a cabeça da sonda é visível através da parede da cápsula, uma ponta de faca em forma de foice é pressionada para dentro da parede da cápsula, no bordo inferior da sonda, e a cápsula é incisada desde o ápice até à base, formando duas abas longitudinais da mucosa anterior e posterior, seguidas de incisões transversais acima e abaixo das abas para facilitar uma melhor fixação das abas da mucosa à parede lateral da cavidade nasal. O saco lacrimal deve ser aberto até ao fundo para evitar a formação de um compartimento aquoso no fundo, que pode causar a acumulação de muco e bloquear o estoma para cima. A ponta do saco lacrimal deve ser aberta para cima até ao ponto em que a abertura do ducto lacrimal comum para o saco lacrimal possa ser facilmente visível. Alguns autores defendem que quando o saco lacrimal é incisado longitudinalmente, pode ser transformado num retalho de mucosa anterior ou posterior tão grande quanto possível, que é então fixado ao trauma na parede lateral da cavidade nasal. A aba posterior da mucosa é normalmente mais fácil de manipular.
Se o saco lacrimal for grande e não houver edema ou pólipos significativos na superfície da mucosa do saco lacrimal, a aba da mucosa do saco lacrimal ficará bem na parede lateral da cavidade nasal e a aba pode ser fixada com um damasco hemostático, cola auricular ou clipes de prata, pelo que não é necessário colocar um tubo dilatador. No entanto, em pequenos sacos lacrimais ou em cirurgia de revisão, é colocado um tubo dilatador através do ducto lacrimal para dilatar a incisão do saco lacrimal durante o período de recuperação pós-operatória.
6 Calafetagem Avaliar o osso exposto à volta do saco lacrimal, reposicionar a aba mucosa da parede nasal lateral acima do saco lacrimal aberto, aparar a aba mucosa de modo a cobrir a superfície óssea e permitir que a aba mucosa se encontre com a aba mucosa do saco lacrimal e da mucosa nasal para facilitar a cicatrização a fim de reduzir a granulação e a formação de cicatrizes. A cavidade nasal pode ser suavemente preenchida com um damasco hemostático.
7 Cuidados pós-operatórios O spray nasal com soro fisiológico é iniciado 3-4 horas após a cirurgia para limpar as crostas de sangue residuais e manter a cavidade nasal húmida. Pode ser usada a hormona de spray nasal tópica e pode ser administrada prednisona oral, conforme apropriado, para reduzir a formação de cicatrizes. Ponha os olhos com antibióticos durante 3 semanas. Aplicar antibióticos durante 5 dias. Revisão pós-operatória uma vez por semana durante 1 mês e depois uma vez por mês até à cicatrização. Endoscopia nasal para limpar a crosta sanguínea granulomatosa localizada. Rega por canal lacrimogéneo uma vez por semana e após 4 semanas o tubo de dilatação é removido, a função do saco lacrimal é verificada e o granuloma pode ser bloqueado se parecer estar a proliferar. Em pacientes submetidos a cirurgia de revisão, a colocação do tubo dilatador pode ser prolongada até 6 meses. A cura não é considerada antes de 18 meses após a cirurgia.
Se não for fácil determinar onde está a borda anterior da janela anterior, o processo frontal da maxila pode ser encontrado, e o processo frontal pode ser movido para trás e para a frente até ser encontrada a junção entre o osso e o tecido mole, altura em que o tecido mole da abertura do saco lacrimal. Uma vez feita a incisão da mucosa, a aba da mucosa é então separada, pois pode haver tecido conjuntivo entre a mucosa e o saco lacrimal subjacente, que pode ser separado com um bisturi afiado. Uma vez separada a aba da mucosa, o osso é então removido em adição. Uma sonda é colocada no saco lacrimal através do ducto lacrimal e endoscopicamente a sonda é vista a segurar o tecido mole da parede nasal lateral. A mucosa que envolve o saco lacrimal é excisada para que a abertura intranasal do saco lacrimal tenha pelo menos 1 cm de diâmetro. Se o saco lacrimal estiver aberto, a ponta da sonda do saco lacrimal é exposta e a sonda é então utilizada como guia para remover a cicatriz à volta da sonda e colocar o tubo dilatador.
IV. Vantagens da técnica endoscópica nasal e o que procurar durante o procedimento
Anteriormente, quando o oftalmologista realizava uma anastomose lacrimal extra-nasal do saco nasal, o procedimento não era realizado se estivesse presente uma inflamação dos seios nasais, a fim de evitar a infecção da incisão e a reestenose do estoma após o procedimento. As técnicas cirúrgicas endoscópicas nasais permitem o tratamento tanto da doença do saco lacrimal como da inflamação do seio. Uma rinostomia do saco lacrimal endoscópico nasal não só evita cicatrizes faciais, como também ajuda a identificar e corrigir causas intranasais comuns de falha cirúrgica, tais como aderências, hipertrofia do corneto médio e doença do seio septal. A parede lateral do saco lacrimal funciona como uma barreira anatómica para evitar a propagação da infecção sinusal à órbita. A cirurgia do seio é necessária ao mesmo tempo que a rinostomia lacrimal do saco em cerca de 15% dos pacientes e a correcção do septo em 47% dos pacientes. Além disso, devido à proximidade do turbinado anterior do turbinado médio à base do crânio em crianças, existe o risco de danos na base do crânio quando o osso é removido da superfície do saco lacrimal e devem ser tomados cuidados adequados durante a cirurgia.
V. Resultados pós-operatórios e factores que afectam o resultado
Os critérios para uma rinostomia lacrimal endoscópica bem sucedida são que os sintomas do paciente desapareçam e que o saco lacrimal seja bem aberto no exame endoscópico. O resultado depende da causa da dacriocistite, com uma taxa de sucesso de até 95% em pacientes com obstrução lacrimal anatómica e 81% em pacientes com obstrução lacrimal funcional. A endoscopia nasal revela que o factor de obstrução anatómica foi resolvido em 95% dos pacientes com obstrução funcional, e o paciente permanece sintomático, mas com uma melhoria significativa durante o período pré-operatório. Na imagem do saco lacrimal, a taxa de sucesso foi de 82% para sacos lacrimais normais ou aumentados e apenas 29% para sacos lacrimais cicatrizados. Vale a pena notar que a função de recolha do lacrimal está intimamente relacionada com a função de sifonagem dos canais lacrimais e do saco lacrimal, e que a função de sifonagem do saco lacrimal está comprometida após a rinostomia do saco lacrimal, apesar da abertura completa dos canais lacrimais anatomicamente, o que pode ser uma das razões para o mau resultado em alguns doentes. A eficácia dos esteróides nasais tópicos em alguns casos de edema lacrimal da mucosa do saco não foi provada. Não foram vistos estudos sobre a existência de receptores hormonais esteróides suficientes distribuídos na superfície da mucosa do saco lacrimal. É necessária mais investigação básica sobre como inibir a proliferação de tecido ósseo e fibroso em redor do saco lacrimal, que pode ser mais proliferada durante a cirurgia de revisão. A experiência clínica demonstrou que aqueles que falharam em múltiplas cirurgias têm mais probabilidades de ter cicatrizes de canal lacrimal, o que requer a assistência de um oftalmologista para as gerir.
VI. Complicações cirúrgicas
Complicações da rinostomia lacrimal endoscópica nasal são incomuns. Existe o risco de danificar o cartão expondo a gordura orbital durante a remoção do osso, deve-se ter o cuidado de não assediar excessivamente a gordura orbital exposta para evitar complicações intraorbitárias, e o acesso à órbita é menos provável desde que a operação seja realizada antes do processo viciado. Há uma incidência relativamente elevada de aderências pós-operatórias, principalmente entre a parede lateral da cavidade nasal e o corneto médio ou septo, que deve ser corrigida agressivamente com um desvio de septo, e em alguns casos o aspecto anterior do corneto médio pode ser removido para evitar que fique demasiado próximo da abertura do saco lacrimal, o que também pode reduzir as aderências. Em doentes com pequenos sacos lacrimais, é por vezes difícil localizar o saco lacrimal e há o risco de danificar os tecidos moles do rosto inclinando-se demasiado para a frente. Uma sonda lacrimal pode ser útil neste momento.