Na última década, houve uma mudança fundamental na estratégia de tratamento da insuficiência cardíaca. A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) actualizam as suas directrizes para a gestão da insuficiência cardíaca de três em três ou quatro em quatro anos, e a Associação Médica Chinesa (CMA) também actualizou as suas directrizes para a insuficiência cardíaca. As directrizes europeias e americanas de 2005 confirmaram o papel da terapia de estimulação cardíaca sincronizada (TRC) e dos desfibriladores automáticos intravenosos (CDI) na melhoria dos sintomas da insuficiência cardíaca e na redução da mortalidade. Foram propostas questões de tratamento e o conceito de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FEP) ou normal (FNE) em vez de insuficiência cardíaca diastólica (FHD), bem como uma nova classificação de insuficiência cardíaca. O tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca também foi descrito em mais pormenor. Todas estas alterações são baseadas em medicina baseada em evidências, com base nos resultados de grandes estudos clínicos.
I. A definição de insuficiência cardíaca do CES europeu centra-se no diagnóstico
A definição de insuficiência cardíaca do CES europeu de 2008 centra-se mais no diagnóstico, detalhando os sinais e sintomas típicos da insuficiência cardíaca, sugerindo que “a insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica que inclui as seguintes características: 1. aumento da pressão venosa jugular, edema periférico, fígado aumentado; 3. evidência objectiva de anomalias estruturais ou funcionais do coração: câmaras cardíacas aumentadas, terceiro som cardíaco, sopro cardíaco, ecocardiograma anormal, nível elevado de natriurético cerebral”. A adição de um nível elevado de natriurético cerebral plasmático indica aqui a importância crescente das medidas natriuréticas cerebrais no diagnóstico da insuficiência cardíaca, particularmente na insuficiência cardíaca aguda e na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. As directrizes ACC/AHA dividem o desenvolvimento da insuficiência cardíaca em quatro períodos (ou fases), ABCD, com diferentes estratégias de tratamento para diferentes períodos. Esta fase reflecte melhor a evolução a longo prazo da insuficiência cardíaca, que é geralmente difícil de inverter da fase A para a fase D. A classificação da NYHA, por outro lado, reflecte frequentemente mudanças a curto prazo. As duas são correlacionadas, mas não perfeitamente compatíveis, pelo que ambas são recomendadas para uso clínico.
II. reclassificação da insuficiência cardíaca aguda
Actualmente, a insuficiência cardíaca é frequentemente classificada simplesmente como insuficiência cardíaca aguda e crónica, ou insuficiência cardíaca sistólica e diastólica. Estas duas classificações são utilizadas há muitos anos, e embora sejam simples e fáceis de aplicar, têm muitos problemas. Precisam de ser actualizadas tanto em termos de critérios conceptuais como de diagnóstico. O conceito de insuficiência cardíaca aguda (AFA) é tão geral que muitos clínicos se referem a casos graves como insuficiência cardíaca aguda, independentemente do momento do seu início, mas na realidade a maioria destes pacientes encontra-se num estado de insuficiência cardíaca crónica, o que tem um prognóstico e princípios de tratamento diferentes dos de novos episódios de insuficiência cardíaca de início e de episódios transitórios de insuficiência cardíaca. As directrizes europeias do CES de 2008 recomendam acrescentar o conceito de insuficiência cardíaca transitória e classificar a insuficiência cardíaca em três categorias 1. insuficiência cardíaca nova: insuficiência cardíaca que ocorre pela primeira vez e pode ser aguda ou lenta no início; 2. insuficiência cardíaca transitória: episódios recorrentes ou intermitentes; 3. insuficiência cardíaca crónica: persistente e pode ser estável, deteriorada ou descompensada. A classificação de insuficiência cardíaca aguda acima pode ainda ser chamada de insuficiência cardíaca aguda, mas não está relacionada com a gravidade da doença e deve ser distinguida de insuficiência cardíaca grave e insuficiência cardíaca descompensada.
Alteração do nome para insuficiência cardíaca diastólica
As directrizes europeias de 2005 para o diagnóstico da insuficiência cardíaca diastólica sugerem que a ecocardiografia desempenha um papel importante no diagnóstico da insuficiência cardíaca diastólica (FHD), o que requer três condições a cumprir: 1. sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca crónica; 2. função sistólica ventricular esquerda normal ou ligeiramente alterada (FEVE ≥45-50%); 3. ); 3. evidência de insuficiência diastólica (relaxamento ventricular esquerdo deficiente ou diástole restrita). As duas primeiras são fáceis de obter, mas a evidência directa de insuficiência diastólica (pressões elevadas de enchimento do VE ou confirmação por Doppler do tecido cardíaco) é difícil de obter no exame clínico. Portanto, são frequentemente utilizadas provas indirectas, tais como níveis elevados de natriuréticos plasmáticos combinados com hipertrofia ventricular esquerda ou alargamento atrial esquerdo e fibrilação atrial. Uma proporção de doentes com insuficiência cardíaca diastólica diagnosticada desta forma não é predominantemente diastólica ou mesmo simplesmente devido a insuficiência sistólica. Isto leva a um conflito de conceitos. Por esta razão, as directrizes europeias de 2008 do CES recomendam a utilização de insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada (HF-PEF) em vez de insuficiência cardíaca diastólica nas directrizes de 2005, embora os critérios de diagnóstico para ambos sejam idênticos. As directrizes de 2009 do US ACC/AHA utilizam insuficiência cardíaca com fracção de ejecção normal (HF-NEF) em vez de insuficiência cardíaca diastólica, também por estas razões, onde a HF- NEF é equivalente a HF-PEF.
IV. Os inibidores da ECA continuam a ser a pedra angular do tratamento da insuficiência cardíaca crónica
Os inibidores da ECA podem reduzir a mortalidade global na insuficiência cardíaca sistólica crónica numa média de 24% e foram identificados nas directrizes de 2001 como a pedra angular do tratamento para este grupo de pacientes. Contudo, é importante estar ciente de que os inibidores da ECA podem agravar a insuficiência renal e causar hipercalemia. As novas directrizes estabelecem níveis mais baixos de potássio e creatinina pré-droga. As contra-indicações são notadas para um historial de edema angioneurotico, estenose renal bilateral, potássio >5,0 mmol/L, creatinina >220 μmol/L (2,5 mg/dL) e estenose aórtica grave.
V. A eficácia das ARB para insuficiência cardíaca crónica é comparável à dos inibidores da ECA
Embora haja provas de que a eficácia da ARB é equivalente aos inibidores da ECA, não ultrapassa a dos inibidores da ECA e a combinação dos dois medicamentos irá aumentar a incidência de eventos adversos. Por conseguinte, as directrizes europeias do CES de 2008 sugerem que as indicações permanecem: pacientes com insuficiência cardíaca que não toleram inibidores da ECA; ou que são sintomáticos apesar da utilização de inibidores da ECA e beta-bloqueadores, mas não devem ser combinados com antagonistas dos receptores de aldosterona.
VI. Provas mais fortes para os beta-bloqueadores
Os estudos CIBIS II, MERIT-HF e COPERNICUS, publicados em 1999 e 2001 respectivamente, confirmaram que o bisoprolol, o metoprolol succinato e o carvedilol reduziram a mortalidade global na insuficiência cardíaca sistólica crónica em 34%-35% e foram considerados estudos marcantes. Como resultado, as directrizes de 2001 do CES europeu e do ACC/AHA dos EUA incluíram os beta-bloqueadores como pedra angular do tratamento da insuficiência cardíaca sistólica crónica, enfatizando ao mesmo tempo a superioridade de doses elevadas sobre doses baixas, com incrementos graduais para doses-alvo toleradas pelos pacientes. Contudo, nem todos os beta-bloqueadores são igualmente eficazes. o estudo BEST demonstrou que o buspirone era ineficaz e o estudo COMET demonstrou que o carvedilol era melhor na redução da mortalidade do que o tartarato de metoprolol. Alguns pacientes podem ser considerados para utilização antes dos inibidores da ECA. Os beta-bloqueadores também podem ser utilizados de forma segura e eficaz em doentes idosos.
VII. antagonistas dos receptores de aldosterona para insuficiência cardíaca grave ou insuficiência cardíaca pós-aguda de enfarte do miocárdio
O antagonista dos receptores de aldosterona espironolactona tem um efeito diurético fraco e é utilizado na insuficiência cardíaca crónica principalmente para melhorar o prognóstico a longo prazo e também para prevenir a hipocalemia após o uso de diuréticos de laço ou diuréticos de tiazida. A indicação para antagonistas dos receptores de aldosterona é a adição de um antagonista dos receptores de aldosterona a uma dose já adequada de ACEI ou ARB, beta-bloqueador em doentes com insuficiência cardíaca com EF ≤ 35% e NYHA classe III-IV, e deve ser iniciada antes da alta do hospital. As novas directrizes sublinham que os antagonistas dos receptores de aldosterona não devem ser adicionados aos doentes já com uma combinação de inibidores da ECA + ARB. As directrizes não esclarecem se esta classe de medicamentos deve ser utilizada em pacientes da NYHA de classe I ou II, aparentemente porque o seu benefício em melhorar o prognóstico a longo prazo não foi adequadamente demonstrado.
VIII. os diuréticos devem ser utilizados adequadamente em caso de insuficiência cardíaca grave
Os diuréticos em laço e os diuréticos tiazídicos têm sítios de acção diferentes e a sua utilização combinada pode aumentar o efeito diurético, particularmente quando a resistência diurética está presente. Os gotejamentos intravenosos contínuos de diuréticos em laço (por exemplo, furosemida 5-40mg/h) são mais eficazes e evitam a reabsorção de sódio durante a dosagem intermitente. A adição de pequenas doses de dopamina na tensão arterial baixa pode aumentar o efeito diurético ao melhorar o fluxo sanguíneo renal.
IX. tendência de diminuição da dosagem de digoxina
A digoxina pode melhorar os sintomas mas não reduz a mortalidade, a dose actualmente recomendada é inferior à dose anterior, a concentração de sangue recomendada: 0,6-1,2ng/mL, e ritmo sinusal sem dose de carga, geralmente 0,25mg/d; insuficiência renal de idosos 0,125-0,0625mg/d. Para efeitos de fibrilação atrial para reduzir a taxa ventricular pode ser utilizada em doses maiores, as suas indicações são a taxa de fibrilação atrial em repouso ventricular >80bpm, ou taxa ventricular de exercício >110-120bpm.
X. Os nitratos também podem reduzir a mortalidade na insuficiência cardíaca
O nitrato é utilizado clinicamente há mais de 100 anos e é agora utilizado principalmente para aliviar angina de peito e sintomas de insuficiência cardíaca. Se pode reduzir a mortalidade por doença coronária e insuficiência cardíaca é incerto, e os estudos clínicos têm mostrado resultados inconsistentes. O estudo A-HeFT publicado em 2004 utilizou uma dose de nitrato de 60mg/d, significativamente menor do que a dose anterior de 160mg/d. Os resultados demonstraram um aumento de 43% na sobrevivência e uma redução de 33% nas hospitalizações por insuficiência cardíaca em 18 meses de tratamento com nitrato e hidrazidiazida. As directrizes ACC/AHA de 2009 sugerem que a combinação de hidrazinizina/nitrato pode ser utilizada em pacientes americanos negros com insuficiência cardíaca que permanecem sintomáticos após tratamento óptimo com inibidores da ECA, receptores B e diuréticos, e aumentam a força da recomendação da Classe IIa para a Classe I.
XI. maturidade crescente da terapia de sincronização cardíaca (CRT)
A TRC pode corrigir a assincronia electro-mecânica cardíaca e a remodelação ventricular inversa de muitas maneiras, e estudos clínicos demonstraram que é eficaz não só na melhoria dos sintomas, na tolerância ao exercício e na qualidade de vida dos doentes com insuficiência cardíaca, mas também na redução da hospitalização e da mortalidade. Classe III ou IV, tratada com medicação optimizada e com manifestações de assíncronia cardíaca: intervalo QRS ≥ 0,12 ms, e esclareceu que a TRC é possível com ou sem função de CDI. Propõe-se que alguns pacientes com fibrilação atrial possam ser considerados para terapia CRT ou CRT-D. Em contraste, as indicações para um desfibrilador automático intracorpóreo (CDI) são pacientes com insuficiência cardíaca com cardiomiopatia dilatada não isquémica ou doença arterial coronária pelo menos 40 dias após o enfarte do miocárdio, LVEF ≤35%, NYHA classe II ou III, que tenham iniciado uma terapia medicamentosa optimizada a longo prazo e que se espera que mantenham um bom estado funcional cardíaco e sobrevivam pelo menos durante 1 ano.