I. Princípios de tratamento
(a) Tratamento exaustivo incluindo terapia medicamentosa, cirurgia, reabilitação, psicoterapia e cuidados de enfermagem.
(ii) Princípios de medicação Titulação da dose; obtenção de resultados satisfatórios com a dose mais pequena; tratamento individualizado.
II. tratamento medicamentoso
(I) Terapia protectora
1. inibidores da monoglutinina oxidase tipo B (MAOB) tais como selagilina, resagilina, etc.
2. Coenzima Q10 1200mg/d. Peng Liebiao, Departamento de Neurologia, Hospital Foshan de Medicina Tradicional Chinesa
3. Vitamina E 2000U/d.
(II) Tratamento sintomático
1. tratamento precoce (Hoehn-Yahr grau I-II)
(1) Pacientes com <65 anos de idade e sem deficiência cognitiva
(1) Agonista DR não-ergot
Piribedil (Tamsulosina, 50mg x 15 tabela/caixa): começar com 50mg/d e aumentar em 50mg/d semanalmente com uma dose de manutenção de 50-250mg/d;
Pramipexole (Senfuro, 0,25mg x 30 mesa/caixa, 1mg x 30 mesa/caixa): 0,125mg maré para começar, aumentando em 0,375mg/d cada 5-7 dias, aumentando em 0,75mg/d semanalmente para uma dose de manutenção de 1,5-4,5mg/d a 1,5mg/d;
Ergocryptine mesylate (Cripa, 5mg x 30 tabela/caixa, 20mg x 20 tabela/caixa): 2,5mg ou 5mg lance para começar, aumentando em 2,5mg/d cada 5 dias com uma dose de manutenção de 30-60mg/d.
②MAO-B inibidor ou adicionar vitamina E
Silegilina (Midodrine, 5mg x 100 mesa/garrafa):2,5-5mg lance (manhã, meio-dia).
Vitamina E 2000U/d.
(iii) Amantadina (0,1 x 100 mesa/garrafa): 0,1 bid-tid, última dose antes das 16 horas;
Se o tremor for significativo e outros medicamentos anti-PD não forem eficazes, então os anticolinérgicos podem ser utilizados.
Benzhexol (Antan, 2mg/tabela x 100 mesa/garrafa): 1-2mg/d para começar, aumentando de 1-2mg cada 2-5 dias para um total de 6-12mg/d em 3-4 doses;
Biperiden (Espasmo no tornozelo, 2mg/tabela): 2mg bid-qid;
Prociclidina (Kaimajun, 2mg/tabela, 5mg/tabela): 2-2,5mg maré para começar, pode ser aumentada para 5mg maré.
④ Acrescentar levodopa composta se o regime acima não for eficaz.
Dobutamina (Medopa, 0,25 x 30 tabela/caixa, levodopa/benserazida 200/50mg): 0,625 bid-tid para iniciar, aumentando 0,625/d cada 3-7 dias, quantidade efectiva 0,375-0,75, quantidade máxima 1,0g;
Comprimidos de libertação controlada de carzodopa (Xanax, 0,25 comprimidos, levodopa/carbidopa 200/50mg): 0,5-1 comprimidos bid-qid, aumentando gradualmente conforme necessário, normalmente não mais de 75mg de carbidopa e 750mg de levodopa diariamente.
(4) Levodopa composta + inibidor de catecol-oxigenação-metiltransferase (COMT) (entacapone, Cortex, 0,2 x 30 mesa/garrafa, 0,1-0,2 tid-qid).
(2) Pacientes com >65 anos de idade com deficiência cognitiva
Preferem levodopa composta com agonistas DR adicionais, inibidores da MAO-B ou COMT, se necessário. A benzedrina tem um elevado número de efeitos secundários e não deve ser utilizada, se possível, especialmente em doentes idosos do sexo masculino, a menos que esteja presente um tremor grave e afecte significativamente a capacidade do doente de realizar actividades da vida diária.
2. tratamento intermédio ( Hoehn-Yahr classe III)
(1) Os pacientes que tenham avançado para a fase intermédia do tratamento com um agonista DR, inibidor da MAO-B ou amantadina/anticolinérgico de preferência devem ser tratados com a adição de levodopa.
(2) Os pacientes com terapia de levodopa de baixa dose combinada preferida nas fases iniciais, que também não melhoram significativamente a meio da fase, devem ser tratados com um aumento de dose adequado ou adição de um agonista DR, inibidor da MAO-B, amantadina ou inibidor da COMT.
(3) Para complicações motoras e/ou sintomas não motores, ver Tratamento tardio para detalhes de gestão.
3. tratamento tardio (Hoehn-Yahr graus IV-V)
(1) Tratamento de complicações motoras
(1) Tratamento de sintomas flutuantes
Para deterioração de fim de dose: ajustar a dieta proteica; aumentar o número de levodopas compostas; mudar para comprimidos compostos de libertação controlada de levodopas; adicionar agonista DR ou converter agonista DR; adicionar inibidor COMT ou inibidor MAO-B; tratamento cirúrgico (DBS).
Anisocoria: A. Gestão da anisocoria de crista de dose: reduzir a dose de levodopa composta por sessão; se o doente estiver apenas em levodopa composta, reduzir a dose adequadamente e adicionar um agonista DR ou um inibidor COMT; adicionar amantadina; mudar para o solvente aquoso de levodopa composta. B. Gestão da anisocoria bifásica: mudar os comprimidos de libertação controlada para comprimidos padrão ou solvente aquoso; adicionar um agonista DR ou COMT inibidor.
Estimulação dopaminérgica contínua.
Tratamento cirúrgico.
② Tratamento de distúrbios de marcha postural: ajuste activo do peso corporal, pisar, caminhar, ouvir comandos, ouvir música, caminhar ao ritmo ou cruzar objectos (reais ou imaginários) pode ser benéfico. Utilizar um andarilho ou mesmo uma cadeira de rodas, se necessário, e estar bem protegido.
(iii) Tratamento de sintomas não motores.
A. Perturbações mentais: reduzir ou parar os seguintes medicamentos em sequência: anticolinérgicos, amantadina, inibidores da MAO-B, agonistas de DR; redução de levodopa; tratamento sintomático: inibidores da colinesterase para o défice cognitivo, clozapina, quetiapina para alucinações e delírios, SSRI ou agonistas adicionais de DR para a depressão.
B. Disfunção autónoma: obstipação – aumentar a ingestão de água e alimentos com elevado teor de fibras, descontinuar os inibidores da colinesterase, utilizar frutose, comprimidos de Yun Longo, comprimidos de ruibarbo, senna, etc.; disfunção urinária – frequência, urgência e urgência da incontinência com anticolinérgicos periféricos, micção forçada. Drogas colinérgicas, preparações colinérgicas se não houver reflexo nos músculos urinários forçados, cateterização limpa intermitente para retenção urinária, se causada por hiperplasia prostática, cirurgia se necessário em casos graves; hipotensão postural – aumentar a ingestão de sal e água, elevar a posição da cabeça durante o sono em vez de se deitar, usar calças elásticas, não se levantar rapidamente da posição deitada, aplicar agonista alfaadrenérgico Midodrine.
C. Distúrbios do sono: adicionar comprimidos de libertação controlada de levodopa, agonista DR ou inibidor de COMT se associados a sintomas de DP nocturna; para alodinia, reduzir a dose de medicamentos anti-PD tomados à hora de dormir; usar comprimidos sedativos para dormir de acção curta; para as pessoas com síndrome das pernas inquietas e distúrbio do movimento periódico dos membros, usar agonista DR ou levodopa composta no prazo de 2h antes de dormir.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser considerada nos casos em que a medicação precoce tenha sido eficaz e o tratamento a longo prazo tenha diminuído significativamente, e em que exista também uma desordem anisocinética. A cirurgia é mais eficaz para tremores de membros e/ou miotonicidade, mas é mais eficaz para sintomas somáticos de eixo médio, tais como anomalias de marcha postural e distúrbios de equilíbrio.
Abordagens cirúrgicas: 1. neurodese – eliminada; 2. DBS. alvos cirúrgicos incluem o pálido medial (GPi), o núcleo intermediário ventral do tálamo (VIM) e o STN.