I. Visão Geral
A tromboangite obliterante é uma doença vascular inflamatória crónica, progressiva e segmentar que ocorre em artérias pequenas e médias (com envolvimento venoso e neurológico); a lesão envolve todo o vaso, resultando no estreitamento e oclusão do lúmen. Também conhecida como doença de Berg. Ocorre com mais frequência em jovens adultos do sexo masculino com um historial de consumo excessivo de tabaco.
As manifestações clínicas típicas são claudicação intermitente, dor de repouso e tromboflebite errante. A doença afecta principalmente os membros, especialmente as artérias médias e pequenas e as suas veias associadas e as veias superficiais da pele dos membros inferiores. A causa da doença é ainda desconhecida. Pode levar a uma deficiência funcional permanente ou perda de membros, ou mesmo à morte.
Etiologia da doença
A causa da vasculite trombo-oclusiva é ainda desconhecida e geralmente pensa-se que esteja relacionada com os seguintes factores.
(a) Tabagismo: dados abrangentes nacionais e internacionais mostram que os fumadores são responsáveis por 60-95% dos doentes com vasculite trombo-oclusiva. A observação clínica é que a cessação do tabagismo pode aliviar os pacientes com vasculite trombo-oclusiva, mas fumar novamente pode piorar a condição. erb et al. descobriram em experiências com animais em ratos que o lixiviado do tabaco pode causar lesões vasculares. harkavy et al. utilizaram o lixiviado do tabaco para testes intradérmicos e descobriram que a taxa positiva em pacientes com vasculite trombo-oclusiva foi de 78-87%, enquanto em pessoas normais foi de apenas 16-46%. Contudo, a vasculite trombo-oclusiva ainda é uma minoria de fumadores, e alguns pacientes com vasculite trombo-oclusiva não têm antecedentes de tabagismo. Por conseguinte, fumar pode ser um factor importante no desenvolvimento da vasculite trombo-oclusiva, mas não é a única causa.
(b) Frio, humidade e trauma: A incidência de vasculite trombo-oclusiva na China é maior no norte mais frio. Estudos epidemiológicos revelaram que 80% dos doentes com vasculite trombo-oclusiva têm um historial de frio e humidade antes do aparecimento da doença; alguns têm um historial de trauma. É possível que estes factores causem vasoespasmo e danos endoteliais, e conduzam a inflamação vascular e trombooclusão.
(iii) Infecção e malnutrição: observações clínicas revelaram que muitos pacientes com vasculite trombo-oclusiva têm um historial de infecções micobacterianas recorrentes. thompson descobriu que o teste de tricotéceno cutâneo positivo em pacientes com vasculite trombo-oclusiva foi de 80% em comparação com 20% em controlos. craven acredita que a resposta imunitária do corpo às micobactérias, induzida pelo aumento do fibrinogénio sanguíneo e um estado hipercoagulável pode estar relacionada com o desenvolvimento de trombo-oclusivo A vasculite está associada ao desenvolvimento da doença.
Hill et al. analisaram a vasculite trombo-oclusiva na Indonésia e constataram que a maioria dos pacientes tinha dietas deficientes em proteínas, particularmente em aminoácidos essenciais. Também foi constatado em testes em ratos que a falta de VitB1 e VitC na dieta induziu vasculite em ratos. Assim, as deficiências em proteínas, VitB1 e VitC podem estar associadas à doença.
(iv) Perturbações hormonais: A grande maioria dos doentes com vasculite trombo-oclusiva são do sexo masculino (80-90%) e todos desenvolvem a doença na idade adulta jovem. Acredita-se que a disfunção da próstata ou perda excessiva de fluido prostático pode reduzir as prostaglandinas no corpo que têm o efeito de dilatar os vasos sanguíneos e inibir a agregação plaquetária, e pode causar disfunção e trombose vasodilatadora periférica, levando à doença.
(v) Genética: 1-5% dos pacientes com vasculite trombo-oclusiva têm um historial familiar. Muitos estudiosos descobriram que certos loci específicos de antigénios leucócitos humanos (HLA) estão associados ao desenvolvimento de vasculite trombo-oclusiva. Os estudiosos japoneses descobriram que a taxa de positividade HLA-J-1-1 na vasculite trombo-oclusiva era de 46%, em comparação com apenas 18% nas pessoas normais. Também tem sido relatado que os pacientes com vasculite trombo-oclusiva têm uma taxa aumentada de HLA-BW54, HLA-BW52 e HLA-A positiva. Destes, tanto o HLA-J como o HLA-BW54 são governados por factores genéticos.
(vi) Perturbações da neuromodulação vascular: perturbações na regulação do sistema nervoso vegetativo em resposta a estímulos endógenos ou exógenos podem predispor os vasos a um estado espástico. O espasmo vascular prolongado pode causar danos e hipertrofia da parede do vaso, que pode facilmente formar trombos levando à oclusão vascular.
(g) Disfunção auto-imune: Na última década mais ou menos, o papel dos factores auto-imunes na patogénese da vasculite tromboembólica tem recebido uma atenção crescente. gulati et al. encontraram um aumento significativo no soro ⅠgG, IgA, e ⅠgM em doentes com vasculite tromboembólica, enquanto o complemento CH50 e C3 foram reduzidos, e foram encontrados anticorpos anti-arteriais e complexos imunitários com forte afinidade pelas artérias nos vasos séricos e doentes dos doentes. Smoler et al. encontraram anticorpos de colagénio em 7 de 20 casos de vasculite trombo-oclusiva e nenhum dos controlos, enquanto Bollinger et al. e Berlit et al. encontraram cada um anticorpos de elastina na vasculite trombo-oclusiva. Os complexos imunitários resultantes são depositados nos vasos sanguíneos do paciente levando a uma resposta inflamatória vascular e trombose.
III. patologia da doença
A vasculite trombo-oclusiva é uma lesão inflamatória periódica e segmentar das artérias e veias em adultos jovens. A maioria das lesões ocorre nos vasos sanguíneos das extremidades, particularmente nas extremidades inferiores. As alterações patológicas começam com o espessamento da íntima, seguido de trombose, levando a uma obstrução completa do vaso. As lesões aparecem geralmente primeiro nas artérias distais dos membros, tais como a tibial posterior, tibial anterior, ulnar, radial, arco do pé, arco da palma da mão, artérias do dedo do pé e dos dedos, antes da progressão posterior para as artérias femorais e braquiais. A fronteira entre o segmento lesionado e a parte normal é muito bem definida, e as veias que o acompanham são frequentemente envolvidas ao mesmo tempo, geralmente de uma forma mais suave. Em fases avançadas, há proliferação de tecido fibroso e esclerose em torno dos vasos.
IV. Apresentação clínica
Os pacientes são quase sempre do sexo masculino, com idades entre os 25 e 45 anos, e têm um percurso lento. Os sintomas típicos incluem rupturas intermitentes com frieza, dormência e formigueiro no membro afectado. Há dor persistente nos dedos dos pés, especialmente à noite quando deitado na cama (dor de descanso). A gangrena e a ulceração do pé ocorre mais tarde.
(i) Dor: a dor é o sintoma mais proeminente da doença. Na fase inicial da lesão, surgem sensações anormais tais como dor, pinos e agulhas, ardor e dormência no membro afectado (dedos dos pés e dedos) devido à estimulação das terminações nervosas nas paredes dos vasos e tecidos circundantes como resultado de vasoespasmo. À medida que a lesão progride, o estreitamento das artérias do membro agrava-se gradualmente, resultando em dor isquémica. Em casos ligeiros, após percorrer uma certa distância, o pé ou a panturrilha afectada torna-se distendido e doloroso, e a dor é aliviada após alguns momentos de descanso, e depois reaparece novamente após caminhar, um fenómeno conhecido como claudicação intermitente. O mecanismo da claudicação intermitente é geralmente considerado como sendo a acumulação de metabolitos ácidos, tais como ácido láctico após o movimento muscular, quando a circulação sanguínea é prejudicada, o que estimula as terminações nervosas locais e causa dor.
Acredita-se também que após a estenose arterial ou oclusão, a pressão arterial diminui, e quando o membro é exercido, a pressão gerada pela contracção muscular excede a pressão das artérias dentro do músculo, causando uma redução significativa do fluxo sanguíneo local e causando assim dor no membro afectado. Em casos graves, mesmo quando o membro está em repouso, a dor não pode ser aliviada e é chamada dor de repouso. A dor é severa e persistente, especialmente durante a noite. A dor aumenta quando o membro afectado é elevado e é ligeiramente aliviada quando é baixada. Os pacientes sentam-se frequentemente com os joelhos dobrados e seguram os pés, ou flacem o membro afectado junto à cama para aliviar a dor no membro afectado, formando uma posição típica para a vasculite trombo-oclusiva. Uma vez que a ulceração, gangrena e infecção secundária ocorrem no membro afectado, a dor é mais intensa.
(b) Calafrios, diminuição da temperatura da pele O frio e o medo de frio no membro afectado e a sensibilidade ao frio externo são sintomas iniciais comuns de vasculite trombo-oclusiva. À medida que a doença progride, o grau de arrefecimento aumenta e pode ocorrer uma diminuição da temperatura da pele do membro distal até à oclusão arterial.
(iii) Alterações da cor da pele: a isquemia no membro afectado resulta frequentemente numa cor de pele pálida, que é mais pronunciada quando o membro é elevado. Os testes seguintes são úteis para compreender a circulação no membro.
Se a pele ou o leito das unhas permanecer pálido ou ectimótico durante 5 segundos após a libertação da pressão, isto indica um fornecimento de sangue arterial inadequado.
②Limb teste de elevação: elevar o membro (membro inferior 70-80°, membro superior direito sobre a cabeça) durante 60 segundos, se o fornecimento de sangue arterial ao membro for insuficiente, a pele é pálida ou branca cerosa. Após a queda do membro, o tempo de recuperação da cor da pele é prolongado dos 10 segundos normais para mais de 45 segundos, e a cor é irregular e desigual. A cor da pele é ruborizada ou púrpura petequial quando o membro está continuamente na posição descendente.
(iii) Tempo de enchimento venoso: elevar o membro afectado para permitir que as veias se esvaziem e esvaziem, depois baixar rapidamente o membro e observar o enchimento das veias superficiais na superfície dorsal do pé. Se o tempo de enchimento venoso for superior a 15 segundos, o fornecimento arterial ao membro é inadequado. Além disso, alguns pacientes estimulados pelo frio ou mudanças de humor podem desenvolver a síndrome de Raynaud, que se manifesta por alterações intermitentes na pele pálida, ferida e ruborizada dos dedos (dedos dos pés).
(iv) Tromboflebite superficial errante: 40-50% dos doentes com vasculite trombo-oclusiva podem ter tromboflebite superficial errante recorrente antes ou durante o início da doença. Em ataques agudos, as veias superficiais do membro são vermelhas e nodulares, com dor e pressão ligeiras. 2 a 3 semanas depois, a vermelhidão e a dor diminuem, mas a pigmentação permanece frequentemente. Com o tempo, a mesma área ou outras áreas podem reaparecer.
É importante notar que alguns pacientes com vasculite trombo-oclusiva já têm episódios recorrentes de tromboflebite superficial errante antes dos sinais de diminuição da pulsação arterial e isquemia crónica no membro. Como resultado, a tromboflebite superficial errante tem sido vista como um precursor da vasculite trombo-oclusiva.
(e) Distrofia dos membros: a isquemia do membro afectado pode causar distrofia dos membros, muitas vezes manifestada como pele seca, escamosa e enrugada; perda de pêlos suados e diminuição da sudação; unhas dos dedos dos pés (dedos) espessadas, deformadas e de crescimento lento; atrofia muscular e desbaste do membro. Em casos graves, podem desenvolver-se úlceras e gangrena.
As úlceras e a gangrena aparecem frequentemente primeiro no fim do dedo do pé, junto ao prego ou entre os dedos dos pés e podem ser desencadeadas por aquecimento local, estimulação da droga, extracção do prego ou ferimentos. Começa como uma gangrena seca e desenvolve-se como uma gangrena húmida após uma infecção. Grau I, as úlceras e a gangrena estão confinadas à articulação do dedo do pé (dedos); grau II, as úlceras e a gangrena excedem a articulação metatarsofalângica (metacarpofalângica); grau III, as úlceras e a gangrena excedem a articulação do tornozelo (pulso).
(vi) Diminuição ou ausência de pulsações arteriais no membro: Dependendo da artéria envolvida na lesão, pode haver diminuição ou ausência de pulsações no pedis dorsais, artéria tibial posterior, artéria N ou artérias ulnar, radial ou braquial. Contudo, é de notar que em aproximadamente 5% das pessoas normais, a artéria dorsal pedis está congenitamente ausente e nenhuma pulsação pode ser detectada. O teste Allen pode ser utilizado para identificar variações anatómicas na posição superficial da artéria e oclusão arterial nos casos em que a artéria ulnar não está palpada.
Isto é feito elevando o membro superior, bloqueando a artéria radial com a pressão dos dedos e depois repetindo o punho várias vezes para induzir o retorno venoso. A mão é então levada ao nível do coração e se a artéria ulnar estiver patente, a pele dos dedos e da palma da mão fica rapidamente cor-de-rosa (dentro de 40 segundos). Pelo contrário, a cor da pele volta ao normal apenas quando a artéria radial é libertada pela pressão dos dedos. O teste de patência da artéria ulnar também fornece informações sobre a patência da artéria ulnar distal na presença de uma pulsação da artéria ulnar. Da mesma forma que acima, se o dedo permanecer pálido após a pressão contínua do dedo ter bloqueado a artéria flexora, isto indica oclusão distal da artéria ulnar. Aplicando os mesmos princípios, a presença de uma lesão oclusiva na artéria flexora e a patência da artéria flexora distal podem ser compreendidas.
V. Diagnóstico
Nas fases iniciais, pode haver sintomas não específicos, tais como frieza e medo de frio, dormência e fraqueza nos membros afectados, manchas de pele perfuradas ou estriadas de vermelho-púrpura, e dor e inchaço dos membros inferiores;
(1) Sintomas e sinais com significado diagnóstico definido: claudicação intermitente, dor em repouso, pulsação arterial diminuída ou ausente, ulceração ou necrose típica da extremidade, arteriograma ou base de imagem MRA/CTA.
(2) Sintomas e sinais de alto significado diagnóstico: homens jovens e de meia-idade com historial de tabagismo, flebite errante, manifestações cutâneas típicas na extremidade, ultra-som arterial do membro afectado ulcerado ou necrótico, hemograma, índice anómalo tornozelo-braquial.
(3) Diagnóstico diferencial baseado em: mulheres, nenhum historial de tabagismo, ou homens idosos com primeiro aparecimento de doença com mais de 45 anos de idade; evidência de aterosclerose, oclusão, ou tromboembolismo de uma grande artéria, ou um longo historial de diabetes mellitus com evidência significativa de complicações vasculares; nenhuma evidência anterior de isquemia arterial crónica de membros, vento ou doença coronária, especialmente com fibrilação atrial; devem ser outras manifestações de doença arterial associadas, o diagnóstico de vasculite deve ser feito com cautela; Quanto à doença venosa das extremidades inferiores, os sintomas são mais difusos e a diferença entre os sinais e sintomas da doença arterial é mais óbvia, pelo que não deve ser difícil para um médico com um pouco de conhecimento geral da doença vascular identificá-los.
VI. Imagiologia
Um arteriograma das extremidades pode mostrar o local da obstrução arterial e da circulação colateral, que pode ser bastante semelhante ao da aterosclerose oclusiva. Na vasculite trombo-oclusiva, o arteriograma pode revelar um estreitamento do lúmen, com oclusão completa de uma secção do vaso em fases posteriores. Acima da oclusão o lúmen é liso, sem encher os cotos, e os vasos não são torcidos. Tanto a vasculite tromboembólica como a aterosclerose oclusiva podem produzir circulação colateral.
Sete, dicas de cuidados de saúde
1, a dieta deve ser leve, evitar o picante, o frio, a fim de eliminar a fonte de catarro.
2. durante o período de remissão, a terapia alimentar baseia-se geralmente na tonificação dos pulmões, baço e rins, e a carpa, camarão, caranguejo, galinha crua e outros “artigos peludos” não devem ser consumidos.
3. durante o período de infecção aguda, a dieta deve ser leve e nutritiva, e os produtos picantes e quentes devem ser evitados. A terapia dietética deve ser usada em conjunto com o tratamento.
Contra-indicações dietéticas para diferentes pacientes: 1.
1, os doentes do tipo obstrução da estase sanguínea (como o calor e o medo do frio, pele pálida, inchaço e dor contínuos, sem úlceras), podem comer sopa de gengibre e de carneiro, sangue de pato, sangue de veado, lastro de montanha, paus de canela, carne de canela; evitar o frio cru.
2, os doentes do tipo lesão por toxinas de calor (flebite superficial trombótica deambulatória repetida, gangrena e úlceras) devem comer desintoxicação por calor, alimentos fáceis de digerir, tais como feijão mungo, peras, melancia, forragem de cavalinha, etc. Beber chá de crisântemo, orvalho de madressilva ou usar folhas de lótus, folhas de bambu, decocção de psílio fresco em vez de água.
3.Patients com deficiência de sangue e qi (emaciação e fraqueza, atrofia muscular dos membros afectados, pele enrugada e escamosa, feridas de longa duração) devem comer alimentos nutritivos e facilmente digeríveis, tais como carne magra, ovos, leite, etc. Pode-se comer guisado de carne com ginseng, astragalus, atractylodes e jujuba.
IX. Tratamento
Os princípios do tratamento da vasculite trombo-oclusiva são evitar o desenvolvimento de lesões, melhorar o fornecimento de sangue aos membros afectados, reduzir a dor nos membros afectados e promover a cura de úlceras. Os métodos específicos são os seguintes.
(i) Tratamento geral
A adesão à cessação do tabagismo é a chave para o tratamento da vasculite tromboembólica. O prognóstico desta doença é em grande parte determinado pelo facto de o doente persistir em deixar de fumar. A eficácia de outras medidas terapêuticas está também intimamente relacionada com o facto de a cessação do tabagismo ser ou não respeitada. A prevenção do frio, humidade, traumatismo e calor apropriado do membro afectado pode ajudar a evitar mais exacerbações e complicações. No entanto, não é aconselhável aplicar calor local ao membro afectado para evitar aumentar o consumo de oxigénio e causar gangrena isquémica no membro afectado.
2. exercícios para o membro afectado (exercícios “Buerger”) ajudam a promover o estabelecimento da circulação lateral e a aumentar o fornecimento de sangue ao membro afectado. O método é deitar-se numa posição plana com o membro afectado elevado a 45° e mantê-lo durante 1 a 2 minutos. Depois sentar-se e baixar o membro afectado para a cabeceira da cama durante 2-5 minutos e efectuar rotações de 10 pés e movimentos de extensão e flexão. Finalmente, o membro afectado é colocado plano e repousa durante 2 minutos. Repetir o exercício 5 vezes cada vez, várias vezes ao dia.
(II) Tratamento medicamentoso
1. a medicina chinesa à base de plantas é tratada de acordo com os princípios de diagnóstico e tratamento.
(1) Tipo Yin-cold: O tratamento baseia-se no aquecimento dos meridianos e na dispersão do frio, juntamente com o método de activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea. A fórmula é Yang He Tang mais ou menos.
(2) Tipo de Calor Húmido: O tratamento baseia-se em limpar o calor e aliviar a humidade, complementado com o arrefecimento do Sangue e a resolução da estase sanguínea. A fórmula é Si Miao Yiao Yong An Tang com adição ou Yin Chen Chi Xiao Dou Tang com adição e subtracção.
(3) Tipo de calor-toxicidade: O principal tratamento é limpar o calor e desintoxicar as toxinas, acompanhado por revigoramento do Sangue e resolução da estase sanguínea. A fórmula é Si Miao Wu Blood Conserving Tang com adição e subtracção.
(4) Qi e deficiência de Sangue: O tratamento consiste em alimentar o Qi e o Sangue e revigorar o Sangue. A fórmula é Gu Bu Tang com adição e subtracção ou Ginseng Yang Rong Tang com adição e subtracção.
Outras preparações de ervas chinesas disponíveis.
(1) Mao Dongqing (raiz da árvore Mao Pei): O ingrediente activo é o glicosídeo flavonóide, que pode actuar directamente sobre o músculo liso dos vasos sanguíneos para dilatar os vasos sanguíneos periféricos. Dose comummente utilizada: 250g de Mao Dongqing, decocção, uma vez por dia ou 2-4ml de Mao Dongqing, injecção intramuscular, uma ou duas vezes por dia. 1 a 3 meses como curso de tratamento.
(2) Injecção de Danshen composta (Danshen e sorrel, cada uma contendo 1g de ervas brutas por ml). Tem o efeito de melhorar a microcirculação e aumentar o fornecimento de sangue aos membros afectados. A dose habitual é de 2-4ml, injectada intramuscularmente, 1 a 2 vezes por dia. Ou adicionar 20ml de injecção de sálvia composta em 500ml de solução de glucose a 5% e injectar por via intravenosa, 1 a 2 vezes por dia. 2 a 4 semanas é um curso de tratamento.
2.Vasodilators têm o efeito de aliviar os espasmos arteriais e dilatar os vasos sanguíneos. É adequado para os pacientes da primeira e segunda fase. Para doentes com oclusão arterial completa, acredita-se que os vasodilatadores não só não conseguem expandir os vasos doentes, como também agravam a isquemia do membro afectado devido ao efeito de “roubo de sangue” dos vasos normais. As drogas comummente utilizadas incluem: Bendazolina (tolazolina), 25mg por via oral 3 vezes por dia ou 25mg por via intramuscular duas vezes por dia. Niacina, 50mg, por via oral, 3 vezes por dia. Cloridrato de papoila, 30mg, por via oral ou subcutânea 3 vezes por dia. O uso de injecção intra-arterial de toltrazurina, 654-2, procaína e outros medicamentos pode melhorar a eficácia, mas são necessárias punções repetidas das artérias, que podem causar lesão arterial ou espasmo e a aplicação clínica é limitada.
3.Prostaglandins têm efeitos vasodilatadores e inibidores de plaquetas. O tratamento da vasculite trombo-oclusiva tem alcançado bons resultados. As vias comuns de administração são a injecção arterial e o gotejamento intravenoso. Relatórios domésticos utilizam prostaglandina E1 (PGE1100-200mg, gotejamento intravenoso, uma vez por dia para tratar a vasculite trombo-oclusiva, a eficiência é de 80,8%. A prostaciclina (PGI2) tem um papel mais forte na vasodilatação e na inibição das plaquetas, mas devido à sua meia-vida curta e desempenho instável, a eficácia da aplicação clínica não é certa.
4.Hexketone A cocaína (pentoxifilina, trental) pode reduzir a viscosidade do sangue e aumentar a deformabilidade dos glóbulos vermelhos, para que possam passar através de vasos sanguíneos estreitos, aumentando assim a quantidade de perfusão dos tecidos. Dose habitualmente utilizada: 400mg, por via oral, 3 a 4 vezes por dia. Tomar o medicamento continuamente durante 1 a 3 meses ou durante um longo período de tempo. Tem sido relatado no estrangeiro para reduzir a dor de repouso e a claudicação intermitente e para promover a cura de úlceras após a administração. A eficácia do tratamento das doenças oclusivas arteriais dos membros é de 95%.
5.Low dextrano molecular (peso molecular médio 20.000~40.000) tem a função de reduzir a viscosidade do sangue, inibir a agregação plaquetária e melhorar a microcirculação. Dose comummente utilizada: 500ml de dextrose molecular baixa, gotejamento intravenoso, 1 a 2 vezes por dia. 10 a 15 dias como curso de tratamento, pode ser repetido em intervalos de 7 a 10 dias.
6.Viper antitrombina é uma substância extraída do veneno da víbora do poço que tem a capacidade de reduzir o fibrinogénio e a viscosidade do sangue. Nos últimos anos, a China tem utilizado a antitrombinase e a trombinase extraídas do veneno das víboras do fosso no Nordeste da China e na montanha Changbai para tratar a vasculite trombo-oclusiva, e a eficiência aparente atingiu 64% e 75,4% respectivamente. Sem efeitos secundários significativos.
7, a opinião sobre o tratamento hormonal ainda não está unificada. Algumas pessoas acreditam que as hormonas podem controlar o desenvolvimento da doença e aliviar a dor dos membros afectados. Sakaguchi relatou o uso de prednisolona 20mg injecção arterial para o tratamento da vasculite trombo-oclusiva, a dor foi significativamente reduzida ou desapareceu em 3 e 7 dias, representando 43,5% e 26,1% respectivamente. Para aqueles que não podiam realizar a injecção arterial, foi utilizada a injecção subcutânea de tecidos saudáveis acima da úlcera ou da gangrena, e o efeito de alívio da dor foi também excelente em 37% dos casos.
8, o dióxido de carbono pode fazer enfraquecer ou desaparecer a actividade eléctrica suave dos vasos sanguíneos, de modo a que a parede dos vasos sanguíneos fique num estado relaxado para dilatar os vasos sanguíneos. A injecção intra-arterial de dióxido de carbono pode dilatar os vasos sanguíneos e promover o estabelecimento de circulação colateral. Geralmente, 95% de dióxido de carbono é injectado na artéria femoral a 2ml/kg de peso corporal ou na artéria braquial a 0,3ml/kg de peso corporal. Uma vez por semana, 4 a 8 vezes para um curso de tratamento, geralmente 1 a 2 cursos de tratamento. A excelente taxa de eficácia relatada na China é de 75,7%.
(iii) Tratamento cirúrgico
1. simpatectomia e adrenalectomia parcial A simpatectomia pode libertar espasmos vasculares, promover o estabelecimento de circulação colateral e melhorar o fornecimento de sangue ao membro afectado. É adequado para pacientes na primeira e segunda fases. Dependendo de a lesão envolver uma artéria do membro superior ou inferior, os 2º, 3º e 4º gânglios simpáticos ipsilateral torácico ou lombar e a sua cadeia nervosa são removidos. Em pacientes do sexo masculino, a ressecção bilateral do 1º gânglio lombar simpático deve ser evitada, pois pode levar à disfunção da peça.
Se os sintomas do membro afectado forem aliviados e a temperatura da pele subir mais de 1 a 2°C após o bloco, isto indica a presença de vasoespasmo no membro afectado e bons resultados podem muitas vezes ser alcançados após a remoção do gânglio simpático. Se não for este o caso, então a artéria do membro afectado é ocluída e a simpatectomia não deve ser utilizada. Como a simpatectomia melhora principalmente o fornecimento de sangue à pele, resulta frequentemente num aumento da temperatura da pele e cura de úlceras de pele, mas não alivia a claudicação intersticial. Para os pacientes da segunda e terceira fases, foi sugerido que a simpatectomia combinada com a adrenalectomia parcial pode melhorar o resultado a curto e longo prazo.
2. a Endarterectomia é um procedimento cirúrgico para remover o revestimento trombótico da artéria doente, restabelecendo assim o fluxo sanguíneo na artéria do membro afectado. É adequado para doentes com oclusão das artérias femoral e N de fase II ou III e pelo menos um dos ramos da artéria N (artéria tibial anterior, artéria tibial posterior e artéria peroneal) está patente. Os métodos normalmente utilizados incluem: o método aberto, no qual todo o segmento arterial ocluído é incisado e o revestimento trombótico é descascado e removido sob visão directa. Isto é adequado para segmentos curtos de oclusão arterial.
No método semi-aberto, a artéria ocluída é cortada em vários segmentos curtos, e o revestimento trombótico é removido com um stripper. Isto é utilizado para oclusões arteriais longas. Além disso, há remoção de gás de dióxido de carbono e remoção de cateteres com uma cápsula. A tromboendarterectomia arterial é menos frequentemente utilizada no tratamento da vasculite tromboembólica devido à sua baixa aptidão clínica e mau resultado a longo prazo.
3. a enxertia de bypass arterial é outro método de reconstrução do fluxo sanguíneo na artéria do membro afectado, realizando a enxertia de bypass nas extremidades proximal e distal da artéria ocluída. As indicações são as mesmas que para a trombectomia arterial. O enxerto arterial é geralmente feito de uma veia safena autóloga, mas também podem ser utilizados vasos artificiais acima do joelho. Como as lesões da vasculite trombo-oclusiva envolvem principalmente artérias pequenas e médias, as condições do tracto de saída são muitas vezes pobres e a enxertia de bypass arterial raramente está disponível.
4.Large enxerto vascular sem ponta omental grande enxerto omental pode fazer um grande tecido omental e o membro afectado para estabelecer uma boa circulação colateral, melhorar o fornecimento de sangue do membro afectado, com óbvio alívio da dor de repouso e promover o papel da cura da úlcera. É adequado para pacientes com oclusão de fase II e III das três artérias abaixo da artéria N. O método envolve libertar o omento maior, anastomosar a artéria e veia direita da gastrostomia com a artéria femoral, veia safena ou artéria N e depois enxertar o omento maior cortado ou desclipado no lado medial do membro afectado. O resultado imediato é satisfatório, mas o resultado a longo prazo é incerto.
5. a arterialização da veia por anastomose da artéria proximal ocluída à veia, permitindo que o sangue arterial seja desviado para o sistema venoso do membro afectado, melhorando assim o fornecimento de sangue ao membro afectado. As indicações são as mesmas que para uma maior enxertia omental. Nos primeiros anos, foi utilizada anastomose arterial-venosa directa, mas falhou porque o fluxo de sangue arterial não conseguia romper as válvulas venosas normais. Nos últimos 10 anos, académicos no país e no estrangeiro têm sido bem sucedidos na reconstrução da circulação do membro afectado, utilizando a transferência arteriovenosa encenada ou em uma fase com base em experiências com animais.
O método consiste em formar uma fístula arteriovenosa através da anastomose das artérias femoral e N com a veia femoral superficial, a veia tibiofibular do tronco ou a veia safena, dependendo do nível de oclusão arterial no membro afectado, de modo a que o sangue arterial possa impactar continuamente as válvulas venosas distais à fístula e também regressar ao coração a partir das veias proximais à fístula. Após um período de tempo (2-6 meses), as válvulas na veia distal da fístula tornam-se incompletas devido à exposição prolongada ao fluxo arterial invertido e à dilatação do segmento venoso. Neste ponto, a veia proximal à fístula é então ligada, permitindo a perfusão unidireccional do sangue arterial através da veia até ao membro distal. Resultados satisfatórios têm sido relatados na literatura nacional.
(iv) A oxigenoterapia hiperbárica pode melhorar os níveis de oxigénio no sangue e aumentar o fornecimento de oxigénio ao membro afectado, reduzindo assim a dor no membro afectado e promovendo a cura da úlcera. O método consiste em administrar oxigenoterapia hiperbárica numa câmara hiperbárica uma vez por dia durante 2 a 3 horas. 10 vezes é um curso de tratamento, seguido de um segundo curso de tratamento após um período de repouso de 1 semana. Normalmente podem ser realizados 2 a 3 cursos.
(E) Outros tratamentos
1.Analgesia
(1) Analgésicos: Morfina, dulcolax e outros analgésicos podem efectivamente aliviar a dor nos membros afectados, mas são facilmente viciantes e devem ser utilizados com parcimónia. Medicamentos antipiréticos e analgésicos tais como Somigel, Anacin e Anti-inflamatórios também podem ser experimentados, mas a sua eficácia não é certa.
(2) Bloqueio epidural contínuo: Pode aliviar a dor do membro afectado, dilatar os vasos sanguíneos do membro inferior e promover o estabelecimento de circulação colateral. É adequado para pacientes com vasculite trombo-oclusiva dos membros inferiores que têm dores de repouso severas. Um cateter epidural é normalmente deixado no lugar no 2º e 3º espaço lombar. O cateter deve ser deixado no lugar durante 2 a 3 dias, mas um período de tempo demasiado longo é susceptível de ser complicado pela infecção do espaço epidural.
(3) Anestesia herbal chinesa: os principais medicamentos são escopolamina e alcalóides totais, que podem fazer o paciente dormir pacificamente e aliviar a dor. Entre eles, a escopolamina tem também o efeito de dilatar os vasos sanguíneos periféricos, aumentando a contratilidade miocárdica e melhorando a microcirculação, e pode aumentar o fluxo sanguíneo para o membro afectado. Dose comummente utilizada: escopolamina 1 a 3mg, escopolamina total 2,5 a 5mg, empurrão intravenoso, gotejamento intravenoso ou injecção intramuscular. A dose deve ser suplementada com clorpromazina 12,5~50mg de cada vez. 3~5 dias de aplicação contínua, mudar para dias alternados ou de dois em dois dias. O paciente normalmente acorda naturalmente 3-4 horas após a administração do medicamento. Se necessário, injectar 0,5mg de base de lentilha tóxica 5 horas após a administração da droga para induzir a vigília.
(4) A compressão do nervo do bezerro (procedimento Smithwich) é realizada de acordo com o local de dor no membro afectado, e pode proporcionar um bom alívio da dor. 70% dos pacientes podem obter alívio da dor a longo prazo. A principal desvantagem é que a sensação no pé é monótona e muitas vezes demora vários meses a recuperar.
2.Wound tratamento
(1) Gangrena seca: Manter o trauma seco para evitar infecção secundária. O álcool pode ser utilizado para desinfectar a ferida e cobri-la com gaze esterilizada para protecção.
(2) Gangrena húmida: Remover tecido necrótico e controlar activamente a infecção. Uma solução antibiótica sensível pode ser aplicada molhada ou tópica com Oriental I, Gold Scorpion Cream ou Jade Red Cream. Se o limite da gangrena for claro, o desbridamento ou a amputação do dedo do pé (dedo do pé) é viável.
3, a amputação da gangrena do pé secundária à infecção e o aparecimento de sintomas sistémicos de envenenamento, dores fortes nos membros afectam a vida laboral, por vários tratamentos difíceis de controlar ou gangrena do pé até ao calcanhar, acima da articulação do tornozelo e limites claros possíveis de amputação. A amputação deve ser realizada tendo em mente os dois pontos seguintes.
(1) Na premissa de assegurar a cura do coto, tentar escolher um plano de amputação inferior que seja propício à adaptação protética.
Durante o procedimento de amputação, deve ser dada atenção à protecção do fornecimento de sangue ao coto amputado e evitar, tanto quanto possível, factores que agravam a isquemia do membro afectado. Medidas específicas incluem cortar a pele, tecidos subcutâneos e fáscias numa só camada, e não demasiadas abas livres; cortar o periósteo próximo do plano da osteotomia, evitando a separação excessiva do periósteo proximalmente; cortar o músculo no mesmo plano que o plano da osteotomia, e cortar o tecido muscular que possa ser necrótico na medida do possível; além disso, a utilização de torniquetes deve ser evitada durante a operação.
X. Teoria médica chinesa
A vasculite trombo-oclusiva é referida como vasculite, e na medicina chinesa é chamada “gangrena” e “dez dedos a cair aos bocados”. As causas da vasculite são complexas, geralmente devido ao excesso de frio e frio, traumas causados por danos vasculares e nervosos; preocupação ou excesso de trabalho, podem tornar o coração, fígado, rim, disfunção do baço, e levar a distúrbios dos meridianos, qi e função e doença do sangue. A vasculite divide-se em tipos de deficiência – frio, calor húmido, estagnação e toxicidade térmica.
O tipo deficiência-frio vê inicialmente frio, medo do frio, dormência e dor nos membros inferiores, acompanhado de uma sensação de fadiga, uma sensação de inchaço e aperto e pressão locais ou uma sensação de acolchoamento na sola dos pés com claudicação intermitente, e ao caminhar, a distância torna-se cada vez mais curta devido ao afundamento e asfixia dos membros inferiores. O tipo de calor húmido manifesta-se como frieza e dor no membro afectado, frequentemente a vaguear. Ao andar, os membros inferiores estão doridos, sufocantes, pesados e fracos; aparecem frequentemente nódulos ou grumos nos membros inferiores, com vermelhidão, inchaço e calor; os membros afectados estão por vezes inchados. O tratamento deve primeiro limpar o calor e arrefecer o sangue, seguido de resolver a estagnação, dispersar os nódulos e aliviar a humidade. O tipo pisado caracteriza-se por frieza, frieza ao toque, dor persistente, pele roxa, vermelha escura ou roxo-esverdeada, e manchas pisadas na extremidade do pé. Recomenda-se o tratamento para aquecer os meridianos e revigorar o sangue para remover a estagnação. O tipo de calor e toxicidade manifesta-se como dor no membro afectado, leve durante o dia e pesada à noite, com vermelhidão local e inchaço do membro e fezes secas.
O tratamento consiste em limpar o calor e desintoxicar as toxinas, remover o lodo e limpar os canais. A maioria deste tipo tem necrose dos ossos dos pés e músculos, a dor é insuportável, a superfície do trauma é facilmente infectada, neste momento, o frio, o calor, a humidade, as bactérias e toxinas invadem as veias e canais, e a circulação periférica do sangue é seriamente prejudicada.