A doença de Parkinson, uma doença degenerativa crónica multissistémica do sistema nervoso central, é acompanhada de tremores. Hoje, vamos desvendar o mistério do tremor! O culpado: níveis reduzidos de dopamina no cérebro As alterações patológicas na doença de Parkinson primária ocorrem principalmente na substância negra, no estriado, no tronco cerebral e no córtex cerebral, e a degeneração das células neuronais dopaminérgicas nigrais leva a uma falta de produção de dopamina, que é a chave para causar a doença. As células nigro-estriatais actuam como uma fábrica de processamento para produzir dopamina e, se a fábrica de processamento for destruída, a produção de dopamina no cérebro é reduzida, o que é a principal causa da doença de Parkinson. Quatro sintomas motores principais sugerem a doença de Parkinson Tremor estático Ao ver televisão ou ao falar com outras pessoas, os membros tremem involuntariamente, e o tremor pode ser reduzido ou interrompido transitoriamente ao mudar de posição ou ao fazer exercício. Esta é a caraterística mais importante do tremor da doença de Parkinson. O tremor agrava-se quando o doente está agitado ou nervoso e desaparece completamente depois de dormir. Rigidez muscular Normalmente, os membros e o corpo do doente perdem a sua flexibilidade e tornam-se muito rígidos. Inicialmente, o doente sente-se inflexível nos movimentos dos braços e das pernas, com uma sensação de rigidez e de falta de jeito, que se vai agravando gradualmente, com atrasos nos movimentos, falta de vontade de tomar a iniciativa de se deslocar e dificuldade em realizar mesmo alguns actos da vida diária. Menos movimentos Expressão facial reduzida, os doentes raramente piscam os olhos, a rotação de ambos os olhos também é reduzida e a expressão é baça, como se usassem uma máscara. Dificuldade em andar, sem balanço dos braços, uma vez a andar, o corpo inclina-se para a frente, o centro de gravidade é deslocado para a frente, o ritmo é pequeno e torna-se cada vez mais rápido, não consegue parar a tempo, precipita-se para a frente e, por vezes, cai, ou seja, o “andar em pânico”. Por vezes, o doente escreve letras cada vez mais pequenas, o que também é conhecido como “perturbação das letras pequenas”. Perturbação do equilíbrio postural: A tensão dos músculos flexores é maior do que a dos músculos extensores quando o doente está em repouso, e o doente tem posturas especiais como a cabeça inclinada para a frente, o tronco ligeiramente fletido, o braço retraído, a articulação do cotovelo fletida, o pulso ligeiramente estendido, as articulações dedo-palma fletidas e as articulações interfalângicas endireitadas, o polegar contra a palma da mão, e as articulações da anca e do joelho ligeiramente fletidas. De facto, quase todas as pessoas podem ter sentido um tremor em circunstâncias diferentes. O tremor pode ser classificado em vários tipos, geralmente em tremor fisiológico e patológico, tremor postural e tremor de repouso. Doença de Parkinson: apresenta-se frequentemente como um tremor de repouso. As principais características do tremor na doença de Parkinson são estáticas, involuntárias e contínuas, não controladas pela consciência voluntária. A amplitude do tremor precoce é muito pequena ou intermitente, a frequência é um pouco lenta, o tremor da mão pode manifestar-se como movimentos semelhantes a pílulas de fricção, nos membros para mudar a posição ou fazer a ação quando o tremor pode ser reduzido ou desaparecimento transitório, pode ser agravado pela excitação emocional, muitas vezes pelo desenvolvimento gradual de um membro para o mesmo lado ou o lado oposto dos outros membros. Tremor idiopático: manifesta-se frequentemente como tremor postural. O tremor idiopático ocorre frequentemente quando se fazem movimentos finos (por exemplo, beliscar legumes, servir chá, ficar de pé durante muito tempo, etc.) e é facilmente afetado pelo nervosismo e pelo esforço. Em casos graves, o tremor pode ocorrer sempre que se segura um objeto e, quanto mais próximo o objeto estiver do alvo, mais grave se torna o tremor. Acalmar as emoções e controlar ativamente a consciência podem melhorar os sintomas até certo ponto. A doença de Parkinson e o tremor idiopático são duas doenças diferentes. Para além das diferenças na apresentação do tremor, o principal ponto de discriminação é que os doentes com doença de Parkinson também têm outras manifestações, como movimentos lentos e tónus muscular elevado, que se desenvolvem mais rapidamente, ao passo que o tremor idiopático não. O tratamento farmacológico deve ter em conta a idade e a extensão da doença Atualmente, a doença de Parkinson é frequentemente tratada clinicamente com terapêutica sintomática e neuroprotectora parcial. Até à data, não dispomos de uma cura para a doença de Parkinson, nem de um medicamento ideal. Normalmente, os médicos implementam o tratamento da doença de Parkinson com base nas nossas directrizes de tratamento clínico da doença de Parkinson. Nos últimos anos, o conceito de seleção precoce de medicamentos e tratamento da doença de Parkinson foi diluído para o valor limite de idade, sendo apenas recomendada a sua divisão em grupos jovens ou idosos. Jovens, ligeiramente sintomáticos: Os doentes com doença de Parkinson precoce, com perturbações funcionais ligeiras e sem declínio cognitivo, devem ser preferidos aos inibidores da monoamina oxidase B, como a selegilina e a resagilina, ou ao neuroprotector coenzima Q10, mas também aos agonistas da dopamina concomitantes, como a tansulosina, o pramipexol ou o ropinirol. Idosos e sintomáticos: Os doentes com doença de Parkinson em fase inicial ou com disfunção moderada a grave e défice cognitivo devem ser tratados preferencialmente com preparações de levodopa, tais como preparações de libertação controlada de dopamina e carzobisdopa ou preparações de levodopa+carbidopa+cotrimoxazol (3 em 1). Princípios da terapêutica medicamentosa para a doença de Parkinson Todos os medicamentos são doseados por titulação da dose para evitar reacções adversas recentes. Para manter um bom estado funcional ou uma qualidade de vida satisfatória com a dose mais baixa. A fim de manter um efeito prolongado e mais satisfatório, o tratamento deve ser efectuado durante um longo período de tempo sem procurar obter um efeito completo. No início do tratamento, recomenda-se a utilização de uma combinação de fármacos, principalmente em pequenas doses; tentar evitar a ocorrência de complicações motoras devido à dose excessiva de levodopa na aplicação à distância. A medicação científica e razoável pode permitir à maioria dos doentes controlar os sintomas e sobreviver durante 20 a 25 anos ou mesmo mais. A investigação sugere que o tratamento precoce tem um efeito modificador da doença em lesões degenerativas como a doença de Parkinson, que requerem tratamento a longo prazo. Embora não exista uma cura definitiva para a doença de Parkinson, os medicamentos modificadores da doença podem parar, atrasar ou inverter o curso da doença, e a medicação precoce pode certamente alterar o curso da doença, melhorar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. A fase inicial da doença não causa efeitos psicológicos ou fisiológicos no doente. Os doentes devem ser encorajados a aderir ao trabalho, a participar em actividades sociais e em fisioterapia médica, a passear, a nadar e a praticar tai chi, o que pode ser adequado para abrandar o uso de medicamentos e o curso da doença. Resposta aos efeitos adversos da terapia medicamentosa A terapia medicamentosa sempre foi o método mais básico no tratamento da doença de Parkinson, mas a terapia medicamentosa é uma faca de dois gumes, e os efeitos adversos que ela traz também são como sombras, e esses efeitos adversos são o problema mais difícil na fase tardia do tratamento. Fenómeno de fim de dose: um sinal de diminuição da eficácia nas fases iniciais da terapia medicamentosa. O fenómeno de fim de dose é um fenómeno de diminuição da eficácia após a aplicação precoce de levodopa para a doença de Parkinson, que se manifesta principalmente pelo tempo de manutenção da eficácia cada vez mais curto da levodopa, por exemplo, a eficácia da levodopa composta pode ser mantida no início da medicação durante cerca de 4 h, e a eficácia da levodopa composta pode ser mantida apenas durante 2-3 h ou mesmo menos depois de tomar levodopa durante 2~3 anos, e a eficácia da levodopa composta só pode ser mantida durante 2-3 h ou mesmo menos, tal como a frequência de administração de levodopa não será aumentada. Agravamento dos sintomas da doença de Parkinson ou agravamento dos sintomas matinais. Contramedidas Aumentar o número de doses de levodopa, encurtar o intervalo de dosagem ou utilizar comprimidos de libertação controlada. A semi-vida da levodopa é de 1 a 2 horas, o que é relativamente curto. O aumento do número de doses de levodopa ou a utilização de comprimidos de libertação controlada podem manter a concentração plasmática estável do fármaco num intervalo de concentração terapêutica eficaz. Se este método não conseguir melhorar o fenómeno de fim de dose, a dose de levodopa pode ser aumentada de forma adequada ou os sintomas podem ser melhorados através da utilização combinada de agonistas da dopamina e inibidores da monoamina oxidase. O novo conceito atual do tratamento da doença de Parkinson é que, ao aplicar a terapêutica com levodopa na fase inicial, a dose diária deve ser controlada a 400 mg, tanto quanto possível, ou então devem ser tomados outros medicamentos em combinação. Fenómeno de mudança: torções na fase tardia da terapia medicamentosa. O fenómeno de switch ocorre nas fases mais avançadas da medicação (cerca de 3 a 5 anos de medicação). Ao longo do dia, os sintomas do doente oscilam entre um alívio súbito (fase on) e uma exacerbação (fase off), que podem alternar várias vezes. Esta mudança é muito rápida e imprevisível (conhecida), como um interrutor elétrico. Clinicamente, este fenómeno fisiológico é conhecido como o fenómeno on-off. Contramedidas ① Ao continuar a tomar medicamentos como a metildopa, a primeira opção é adicionar inibidores da COMT (por exemplo, Cortan, Tolcapone, etc.), que podem otimizar a eficácia da levodopa e reduzir a dosagem de levodopa, e depois adicionar agonistas da dopamina com uma meia-vida longa (por exemplo, bromocriptina, pramipexole, piribedil, etc.), ou adicionar um inibidor da monoamina oxidase B (selegilina). ② Reduzir a dose de cada dose e aumentar o número de doses, mantendo a dose total de medicamentos como a metildopa. (iii) A injeção subcutânea de apomorfina pode ser utilizada em doentes com “fase off” grave. Se os métodos acima referidos forem ineficazes, pode ser considerado o tratamento cirúrgico. Anisocoria: um sinal de dosagem elevada de fármacos. “A anisocoria é um movimento involuntário coreográfico, bradicinético ou de simples repetição, geralmente dos músculos faciais, do pescoço, das costas e dos membros. Em casos graves, pode afetar a vida diária, as actividades e a longevidade, uma vez que a amplitude destes movimentos involuntários pode ser tão grande que pode durar toda a duração do início de ação da levodopa. Quando ocorre anisotropia, é frequentemente um sinal de que a dose do medicamento é elevada. Contramedidas Se os movimentos involuntários forem ligeiros e se agravarem com a redução da medicação, o tratamento inicial pode ser mantido. Se os sintomas forem óbvios, a dosagem de dopamina pode ser reduzida e o inibidor da COMT pode ser aumentado, ou podem ser aplicados agonistas da dopamina e, se necessário, a levodopa e os agonistas da dopamina podem ser tomados separadamente, com um intervalo de 1~1,5 h. Se os sintomas afectarem seriamente a capacidade do doente para cuidar de si próprio e não puderem ser resolvidos com ajustes da medicação, podem ser considerados tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos.