A osteomielite aguda é uma doença relativamente rara com uma maior incidência em crianças do que em adultos e, por conseguinte, leva frequentemente a um prognóstico adverso grave. É importante estabelecer o diagnóstico correcto o mais cedo possível nestes pacientes, pois o tratamento precoce é essencial para melhorar o prognóstico clínico do paciente. O aparecimento de organismos fortemente resistentes aos medicamentos, tais como MRSA, a disponibilidade de vários tipos de antibióticos e os avanços nas investigações acessórias levaram a importantes mudanças no diagnóstico e tratamento da osteomielite aguda nas últimas décadas. Este artigo resume o desenvolvimento e tratamento da osteomielite aguda nos últimos anos e fornece uma referência para os clínicos.
Definição de osteomielite aguda
A osteomielite é uma infecção óssea causada por bactérias patogénicas. A fase aguda da osteomielite tem um início de menos de 2 semanas. A fonte da maioria das osteomielites é hematogénica e pode ter origem numa lesão infectada localizada, como o tracto respiratório, ou num trauma ou cirurgia. A disseminação hematogénica é a via mais comum de infecção bacteriana em crianças e envolve normalmente a epífise óssea longa, onde o fluxo sanguíneo é abundante mas lento e as bactérias podem facilmente colonizar. O fémur e a tíbia são os mais frequentemente afectados, representando respectivamente 27% e 26% dos casos (Figura 1).
Figura 1: Partes do esqueleto humano susceptíveis à osteomielite aguda
Nos ossos longos onde a epífise está localizada na cavidade articular, tais como o ombro, tornozelo, articulação da anca e cotovelo, a osteomielite pode espalhar-se para a articulação e formar artrite séptica.
Quem desenvolve a osteomielite e a importância do seu diagnóstico
A incidência da osteomielite varia de 1-13 por 100.000 pessoas; representa 1% de todas as admissões hospitalares de crianças. A incidência é duas vezes maior nas crianças do sexo masculino do que nas do sexo feminino. Aproximadamente 50% dos doentes ocorrem com menos de 5 anos de idade, com um pico de incidência inferior a 1 ano de idade. A maioria dos doentes tem lesões isoladas, com alguns doentes com lesões múltiplas (7% em crianças e 22% em recém-nascidos).
Vários estudos recentes mostraram um aumento progressivo da incidência de osteomielite e, mais grave ainda, um aumento da gravidade das infecções por osteomielite. Um estudo de caso-controlo recentemente concluído nos Estados Unidos encontrou um aumento de 2,8 vezes na incidência de osteomielite nos últimos 20 anos, enquanto a incidência de artrite séptica não se alterou significativamente durante o mesmo período. Também tem havido um aumento na proporção de osteomielite complexa em que o patogénico primário é MRSA, com até 30% relatado na literatura.
O diagnóstico tardio da osteomielite pode levar a articulações sépticas, abcessos periosteais, miosite purulenta, trombose venosa profunda, danos permanentes nos membros (por exemplo, paragem longitudinal do crescimento, angulação dos membros, infecção crónica), bacteremia, falência de múltiplos órgãos e, em casos graves, morte. A prevalência de osteomielite combinada com artrite séptica tem sido relatada na literatura como sendo entre 3 e 33%. Num estudo de 212 pacientes pediátricos com osteomielite, aproximadamente 8% tinham abcessos periosteais e 1% tinham miosite purulenta. Previsivelmente, quanto mais extenso for o envolvimento da infecção, mais grave será a apresentação clínica e a gravidade, e mais complexo será o tratamento necessário.
Nos últimos anos, o tratamento da osteomielite em crianças mudou drasticamente com a introdução de vacinas infantis e a melhoria das estratégias de tratamento antimicrobiano. A taxa de mortalidade por osteomielite foi reduzida de 50 por cento para 1 por cento. Com um tratamento rápido e eficaz, o prognóstico da osteomielite é geralmente bom, com taxas de cura até 95%. A actual estratégia de tratamento da osteomielite aguda evoluiu da melhoria da sobrevivência para a preservação da função dos membros.
Factores de risco para osteomielite
Aproximadamente mais de metade dos pacientes não têm factores de risco associados ao início da osteomielite, ou têm apenas lesões menores. Contudo, a probabilidade de desenvolver osteomielite é muito maior em certas populações pediátricas e requer mais atenção por parte dos clínicos. As crianças com deficiências imunitárias tais como VIH, diabetes, malignidades, terapia hormonal, desnutrição, etc., são particularmente vulneráveis à infecção. Os bebés prematuros são também susceptíveis a infecções devido ao seu sistema imunitário subdesenvolvido. Nestes casos, as bactérias são disseminadas hematogenicamente e os sintomas sistémicos são geralmente graves e são acompanhados por glóbulos brancos elevados.
A doença falciforme é uma forma de hemoglobinopatia com uma incidência de cerca de 1 em 2000 no Reino Unido. As células falciformes bloqueiam microvasos, causando isquemia e enfarte localizados. Neste grupo de pacientes, é muitas vezes difícil distinguir se os sintomas clínicos se devem à oclusão microvascular ou infecção bacteriana devido à semelhança das manifestações clínicas iniciais, que são vermelhas, inchadas e dolorosas, e porque os achados clínicos não permitem a diferenciação entre os dois. Portanto, o tratamento de ambas as doenças é recomendado para pacientes com doença falciforme que apresentem estes sintomas. Contudo, um estudo de controlo de casos em Tai Sin mostrou que um único local de edema (OR 8.4), febre prolongada (80% mais probabilidade de diagnosticar osteomielite por dia à medida que a duração da febre aumenta), e dor (20% mais probabilidade de diagnosticar osteomielite por dia à medida que a duração da dor aumenta).
Diagnóstico da osteomielite
A apresentação típica de crianças com glóbulos brancos elevados é agora rara, provavelmente devido à melhoria do ambiente circundante. Na osteomielite subaguda, existe um relativo equilíbrio entre a destruição microbiana e o processo de reparação do corpo, ao contrário do que acontece na osteomielite aguda.
O início da osteomielite pode ser insidioso, a variável de apresentação clínica e o exame difícil de detectar sinais positivos. Não há um único teste que possa diagnosticar ou excluir a osteomielite aguda. O diagnóstico de osteomielite em casos altamente suspeitos requer uma combinação de história do paciente, exame físico, e referência a testes laboratoriais e de imagem. É importante notar que as doenças hematológicas agudas em crianças podem apresentar sintomas musculares esqueléticos não específicos (Tabela 1).
Quadro 1: Diagnóstico diferencial da osteomielite aguda
A apresentação clínica e a gravidade da doença podem ser altamente variáveis dependendo do local da infecção, da idade e do organismo patogénico. Uma meta-análise recentemente concluída de 12.000 crianças com osteomielite aguda e subaguda constatou que as manifestações clínicas mais comuns eram dor (81%), vermelhidão e inchaço (70%), febre (62%), mobilidade articular reduzida ou pseudartrose (50%), e claudicação ou diminuição do suporte de peso (49%). Em crianças pequenas, isto pode manifestar-se como uma relutância em utilizar o membro afectado. A apresentação da osteomielite em recém-nascidos é mais complexa porque o sistema imunitário não está completamente desenvolvido e o mecanismo de resposta imunitária é incompleto nestas crianças. Neste grupo de doentes, a febre pode não ser o sintoma predominante e os focos de infecção podem ser múltiplos (Quadro 2).
Quadro 2: Bases clínicas a procurar em crianças com suspeita de osteomielite aguda
História médica
Ouvir a voz da criança e observar a comunicação com os pais (pode haver outros factores que influenciam a dor da criança)
Perguntar sobre a localização da dor (procurar dor referida neste ponto; alguns pacientes com doença da anca podem queixar-se de dor no joelho)
Perguntar sobre a duração dos sintomas (febre >7 dias, ou sintomas com duração superior a 10 dias sugerem um curso mais complexo)
Perguntar sobre sintomas pródromos (por exemplo, febre recente, tosse, calafrios, diarreia, etc.)
Perguntar sobre mudanças de comportamento (irritabilidade, quietude, etc.)
Pedir uma história recente de trauma (30% das crianças têm uma história semelhante)
Pedir um historial de doença crónica (especialmente anemia falciforme)
Exame
Tomar a temperatura da criança (cerca de 40% das crianças podem não ser febris)
Observar os movimentos das extremidades
Observar a posição de repouso dos membros, que podem estar em flexão e rotação externa da anca ou flexão do joelho (Figura 2)
Se a criança pode andar, ver se há um coxear ou dificuldade em suportar o peso
Procurar vermelhidão localizada e inchaço do membro sintomático, etc.
Procure por feridas abertas
Verificar outras partes do corpo para excluir a osteomielite múltipla
Mais importante ainda, se houver um elevado grau de suspeita ou dúvida sobre o diagnóstico, consultar um pediatra, um especialista em doenças infecciosas ou um cirurgião ortopédico.
Figura 2: A criança tem uma temperatura de 38 graus e é suspeita de ter osteomielite do fémur distal. A criança está relutante em suportar peso, tem estado calma recentemente e tem baixos marcadores inflamatórios (CRP 17 nmol/l). A imagem mostra o paciente em ligeira flexão do joelho esquerdo, em posição flexionada em repouso, e ao exame físico o paciente tem 30-90 graus de mobilidade do joelho. As imagens posteriores confirmaram a presença de osteomielite do fémur distal na criança.
Que testes ajudam a confirmar o diagnóstico de osteomielite?
Uma avaliação sistemática constatou que apenas 36% das crianças tinham uma contagem elevada de glóbulos brancos, enquanto 91% tinham um ESR elevado e 81% tinham um CRP elevado. A combinação de CRP e sedimentação sanguínea aumenta a sensibilidade diagnóstica para 98%. A probabilidade de diagnóstico de artrite séptica aumenta acentuadamente quando o CRP excede 100mg/l, e a probabilidade de complicações nestes pacientes aumenta, exigindo um tratamento antibiótico intravenoso prolongado numa fase posterior. Como o PRC tem uma meia-vida de apenas 19 horas, também pode ser utilizado como medida concorrente para controlar a eficácia do tratamento.
A British Orthopaedic Association e a British Association for Paediatric Orthopaedic Surgery recomendam a obtenção e cultivo de bactérias patogénicas antes de iniciar a terapia antibiótica, mas esta medida recomendada não implica um atraso no tratamento. Embora a probabilidade de uma cultura positiva de agentes patogénicos no sangue seja de apenas 50%, as culturas de sangue ainda são recomendadas antes da terapia anti-infecciosa empírica, pelo que esta etapa pode ser a única forma de identificar o agente causador da infecção. A probabilidade de uma cultura bacteriana positiva na punção óssea ou aspiração articular é maior (70%) em doentes com uma lesão infecciosa definida.
As amostras de cultura podem ser obtidas por aspiração de agulha fina guiada por TAC ou biópsia cirúrgica, enquanto a cultura simultânea de fluido intra-articular e a hemocultura podem melhorar as taxas de detecção bacteriana se o paciente tiver uma colheita de fluido intra-articular. Além disso, a patologia de rotina deve ser realizada em quaisquer amostras de tecido obtidas, uma vez que a apresentação clínica de algumas malignidades pediátricas pode ser semelhante à da osteomielite.
Que estudos de imagem são escolhidos em doentes com suspeita de osteomielite?
Nas fases iniciais da osteomielite, as radiografias podem não fornecer quaisquer conclusões anormais indicativas, mas as radiografias podem excluir outras condições associadas, tais como fracturas, malignidades ósseas, etc. Alterações esqueléticas agudas, tais como elevação do periósteo e destruição do osso (Figura 3) não são vistas na radiografia até 5-10 dias após a infecção aguda, enquanto que sinais de inchaço ligeiro dos tecidos moles podem aparecer mais cedo do que estes (Figura 4).
Figura 3: Radiografia anteroposterior mostrando extensa osteomielite do antebraço envolvendo todo o raio com algumas áreas de osteólise (topo). A infecção foi completamente resolvida após o tratamento e a imagem foi normal (inferior).
Figura 4: Raio-X posterior anterior do tórax mostrando osteomielite grave e artrite séptica na zona do ombro. o raio-X sugere uma lesão infectada dentro da cabeça humeral proximal com sombra de densidade de punção focal, edema local de tecido mole presente e plenitude da articulação do ombro.
A ressonância magnética é muito útil no diagnóstico da osteomielite precoce, com uma sensibilidade de 82-100% e uma especificidade de 75-99%. A ressonância magnética pode distinguir claramente a localização e extensão da lesão e fornecer provas de imagem adicionais de estruturas adjacentes. As desvantagens incluem: a necessidade de as crianças estarem sedadas ou sob anestesia geral devido ao procedimento longo e audível; o custo mais elevado da ressonância magnética em comparação com as radiografias simples; e o equipamento de teste maior e mais caro, que não está facilmente disponível nos hospitais gerais. A RM do corpo inteiro pode ser realizada em doentes com suspeita de osteomielite múltipla e em doentes com localizações pouco claras de lesões de osteomielite.
A TC pode fornecer reconstrução multidireccional e avaliação precisa das alterações do tecido ósseo. Contudo, a sua utilização na osteomielite aguda é de importância limitada devido à sua fraca resolução dos tecidos moles; contudo, a TC é muito útil no diagnóstico da osteomielite crónica, uma vez que o osso da osteomielite crónica pode mostrar esclerose, espessamento local e formação do tracto sinusal na TC. O TAC pode ser considerado como uma alternativa em hospitais onde a ressonância magnética não está disponível.
A imagem óssea pode ser utilizada em doentes pediátricos com focos pouco claros de osteomielite sistémica ou onde se suspeite de múltiplos focos de doença sistémica. A sua sensibilidade global e especificidade são de 73-100% e 73-79% respectivamente; contudo, nos recém-nascidos, a sensibilidade da imagem óssea para o diagnóstico da osteomielite é reduzida (32-87%). O princípio da imagiologia óssea é que o tecido doente absorve o nuclídeo injectado na corrente sanguínea; há uma elevada absorção do nuclídeo no local da infecção óssea e qualquer factor que afecte a actividade metabólica local das células pode causar uma alteração na absorção do nuclídeo.
O ultra-som não pode avaliar o estado da cavidade da medula óssea com força e é por isso menos comumente utilizado no diagnóstico da osteomielite. Contudo, a ultra-sonografia pode detectar abcessos subperiosteais e intra-articulares e ajudar na localização de biópsias. O significado da ultra-sonografia é complementar o exame de pacientes com suspeita de osteomielite, a fim de confirmar ainda mais o diagnóstico da doença. É barato, seguro, não invasivo e pode ser utilizado como coadjuvante de outras medidas de rastreio onde existam contra-indicações.
Quais são os tipos de agentes patogénicos que causam osteomielite aguda?
O Staphylococcus aureus é o agente patogénico mais comum, sendo responsável por cerca de 70-90% dos casos, seguido pelos estreptococos (Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae) e bactérias gram-negativas. A salmonela é mais comum em crianças com anemia falciforme. Tem sido sugerido que a falciforme tende a causar bloqueio microvascular localizado no intestino, enfarte da parede intestinal e entrada de bactérias do intestino na corrente sanguínea através da barreira mucosa, levando à infecção. O tratamento da osteomielite aguda em crianças com doença falciforme difere do tratamento de outras crianças. Uma revisão sistemática recentemente publicada descobriu que não existe actualmente uma estratégia padrão de tratamento antibiótico para a osteomielite aguda em doentes com células falciformes.
Nas últimas décadas, os tipos de agentes patogénicos que causam osteomielite aguda mudaram, e as bactérias são altamente resistentes às drogas. Haemophilus influenzae, anteriormente a bactéria mais comum na osteomielite aguda, tornou-se muito rara nos últimos anos devido a factores como a vacinação de crianças. Em contraste, o número de casos de MRSA como agente patogénico está a aumentar, e esta bactéria não só está a mudar a estratégia de tratamento antibiótico, mas também a aumentar a gravidade da doença. A proporção de MRSA como agente causador da osteomielite em crianças tem sido relatada na literatura como variando entre 9-30%.
A osteomielite de MRSA pode levar a sintomas clínicos mais agressivos e graves, ciclos de hospitalização mais longos, maior probabilidade de repetição da cirurgia, complicações mais frequentes e graves e uma maior probabilidade de progressão tardia para osteomielite crónica em comparação com outros agentes patogénicos.
B. aureus é mais comummente colonizado no tracto respiratório e pode ser transmitido por via aérea na proximidade de crianças, e a incidência de osteomielite está agora a aumentar, com a maioria (95%) das crianças com menos de 3 anos de idade. O patogéneo é menos virulento e tem sintomas mais leves, com apenas cerca de 15% das crianças a apresentarem febre e 39% com factores inflamatórios normais, mas a cultura deste tipo de bactéria é difícil e é geralmente detectada por biologia molecular como a PCR, que ainda não está clinicamente madura o suficiente para detectar a bactéria.
Em mais de metade de todas as crianças com osteomielite, o agente causador não pode ser identificado. Quando é feito um diagnóstico de que uma criança pode ter uma infecção patogénica relativamente rara, é necessária a comunicação com os testes laboratoriais e microbiológicos, pois para alguns agentes patogénicos, os testes convencionais podem não ter uma taxa positiva elevada e são necessários testes especiais para detectar esse tipo de agente patogénico. Uma avaliação sistemática da literatura revelou que os pacientes com osteomielite aguda que são negativos para as culturas bacterianas podem ser geridos com as mesmas estratégias que as utilizadas no tratamento convencional da osteomielite estafilocócica com bons resultados.
Como é tratada a osteomielite aguda?
O tratamento da osteomielite aguda em crianças deve ser multidisciplinar e pode envolver disciplinas como a pediatria, ortopedia, infecção, doenças infecciosas, medicina de emergência e radiologia. É importante estabelecer um diagnóstico precoce da osteomielite aguda em crianças. Um estudo de caso-controlo descobriu que a colaboração multidisciplinar facilitou o diagnóstico precoce da osteomielite aguda em crianças, a identificação do agente causador e o desenvolvimento de medidas de tratamento adequadas.
O objectivo fundamental na gestão da osteomielite aguda em crianças é controlar a infecção bacteriana, seleccionando a dose e o modo de administração apropriados com base na susceptibilidade do organismo patogénico aos medicamentos antimicrobianos, a fim de reduzir as complicações associadas. A escolha do antibiótico deve ser baseada nos resultados da sensibilidade da cultura bacteriana; para os doentes para os quais não existem resultados de sensibilidade bacteriana, a escolha do antibiótico deve basear-se nas recomendações do laboratório de microbiologia, da unidade de infecção e de outro pessoal relevante. Contudo, para evitar atrasos no tratamento, os antibióticos devem ser seleccionados empiricamente antes dos resultados da cultura clínica estarem disponíveis e devem cobrir os agentes patogénicos mais prováveis, que são determinados pela gravidade dos sintomas do doente, idade e resultados precoces da coloração de Gram.
Uma análise sistemática recentemente concluída revelou que não existe actualmente um protocolo claro para a escolha de antibióticos nas fases iniciais da osteomielite aguda em crianças, a duração mais apropriada da administração intravenosa ou oral de antibióticos, ou a dose a ser administrada. A British Orthopaedic Association e a British Association of Paediatric Orthopaedic Surgery recomendam flucloxacillin ou cefalosporina como terapia de primeira linha para crianças com suspeita de infecção por aureus, enquanto que a clindamicina é recomendada como terapia de primeira linha em países como os EUA e a Finlândia. Se a criança não tiver sido vacinada contra hemorragias de Haemophilus, as cefalosporinas ou a penicilina G devem ser consideradas no tratamento.
Alguns autores recomendam a cobertura de MRSA no tratamento da osteomielite aguda em crianças, especialmente quando as culturas bacterianas sugerem que mais de 10% de Aureus são resistentes à meticilina ou se a criança tem factores de risco de infecção por MRSA, tais como hospitalização prévia. No entanto, esta estratégia de tratamento não tem sido amplamente aceite pelos clínicos devido à preocupação com a resistência bacteriana generalizada que isto pode induzir.
Por exemplo, em recém-nascidos, doença falciforme e crianças imunodeficientes, que são susceptíveis a infecções bacterianas múltiplas, é importante cobrir uma gama tão vasta quanto possível de agentes patogénicos possíveis para o tratamento destas crianças.
O ciclo de tratamento antibiótico habitual para a osteomielite aguda é de 4-6 semanas. No entanto, vários estudos com amostras menores sugeriram que o ciclo de terapia intravenosa pode ser mais curto. A transição do tratamento intravenoso para o oral depende do grau de melhoria dos sintomas do doente (melhoria da febre e da dor, retorno da função) e dos marcadores sanguíneos (CRP, ESR).
Apenas um estudo randomizado mostrou que após 4 dias de antibióticos intravenosos, o efeito clínico de 20 e 30 dias de tratamento com antibióticos orais foi semelhante. Os resultados deste estudo são apoiados por uma revisão sistemática recentemente publicada (nível de recomendação 2B). Não existem estudos suficientes sobre o tratamento de recém-nascidos para alterar o curso padrão mínimo de 4 semanas de antibióticos.
A British Orthopaedic Association e a British Association for Paediatric Orthopaedic Surgery não recomendam actualmente a exploração cirúrgica de rotina em crianças com osteomielite hematogénica aguda. Uma revisão sistemática recentemente publicada concluiu que uma estratégia racional de tratamento antibiótico pode ser um bom tratamento para a osteomielite aguda e que a exploração cirúrgica não proporciona benefícios adicionais. A intervenção cirúrgica só é necessária se o paciente tiver falhado a terapia antibiótica ou se houver um grande abcesso local. A necessidade de drenagem local no local da osteomielite depende do cenário clínico (por exemplo, temperatura, dor, utilização reduzida do membro afectado, níveis elevados de CRP, etc.) e da resposta do paciente à terapêutica antibiótica. Cerca de 20% dos abcessos pélvicos e 6% dos pacientes com osteomielite óssea longa requerem drenagem de abcessos.
Qual é o prognóstico para a osteomielite?
A osteomielite hematogénica aguda em crianças é geralmente curável. O diagnóstico precoce da osteomielite aguda em combinação com uma variedade de testes complementares e a utilização atempada e adequada de antibióticos pode assegurar um bom prognóstico clínico sem complicações tardias graves. No entanto, os clínicos devem estar atentos à natureza mutável dos organismos patogénicos e à resistência aos medicamentos. O quadro 3 mostra os factores associados a um prognóstico mais pobre.
Quadro 3: Factores associados a um prognóstico mais desfavorável na osteomielite aguda
Elevada virulência de bactérias infectantes, por exemplo MRSA, Streptococcus pneumoniae, etc.
Artrite séptica simultânea, miosite purulenta, abcessos
Localização: maior taxa de complicações na anca (40%), seguido pelo tornozelo (33%) e joelho (10%)
Resultados positivos da cultura
Níveis de CRP persistentemente elevados durante mais de 4 dias
Idade mais jovem (o diagnóstico e tratamento neste grupo de pacientes é facilmente atrasado)
Tratamento atrasado (especialmente tratamento atrasado por mais de 5 dias)
Direcções futuras no diagnóstico clínico.
1. técnicas de PCR
Devido à baixa taxa de detecção de cultura bacteriana e a uma certa taxa de falsos positivos, o futuro pode ser a determinação rápida e precisa de bactérias patogénicas através de PCR e outros meios técnicos.
2.Serum calcitoninogénio (PCT)
O calcitoninogénio sérico é um teste recentemente desenvolvido para infecções bacterianas e é agora utilizado na prática clínica. É altamente específico e sensível e pode ser utilizado para diferenciar entre bactérias, vírus, processos inflamatórios e outras causas de respostas inflamatórias clínicas. Num estudo com 44 crianças, o calcitoninogénio foi considerado mais eficaz e preciso do que o PRC, ESR e WBC na diferenciação da osteomielite e artrite séptica de outras doenças.
3. PET-CT
O PET-CT é mais sensível que a RM no diagnóstico da osteomielite, mas a sua radiação, preço elevado e equipamento limitado limitam a sua aplicação clínica.
4.New métodos de tratamento
A virulência bacteriana e as propriedades anti-infecciosas dos antibióticos são fundamentais para o tratamento da osteomielite. Duas cefalosporinas de quinta geração foram desenvolvidas para tratar MRSA (ceflozolin ceftarolina e cefepime ceftobiprole). Outras medidas terapêuticas recentes incluem anticorpos monoclonais que visam directamente a virulência agressiva das bactérias patogénicas.