As bactérias podem colonizar o osso quer directamente através de traumas nos tecidos moles, quer indirectamente através da disseminação hematogénica. Em pacientes pediátricos, a maior parte da osteomielite aguda surge da disseminação hematogénica.
A incidência de osteomielite aguda em crianças é de 8 por 100.000 por ano nos países desenvolvidos, mas a incidência da doença é significativamente mais elevada nos países de baixos rendimentos. A incidência é cerca do dobro nas crianças do sexo masculino em comparação com as do sexo feminino. Se a osteomielite aguda não for diagnosticada e tratada adequadamente, tem frequentemente consequências clínicas catastróficas, que podem ser fatais em casos graves.
Staphylococcus aureus é de longe a bactéria mais comum que infecta osteomielite aguda, seguida por patogénios respiratórios tais como Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae tipo B infecta frequentemente a cavidade articular em vez do osso, por razões desconhecidas. A salmonela é mais comum em países em desenvolvimento e em doentes com osteomielite aguda na anemia falciforme. as infecções por aureus são mais comuns em crianças com menos de 4 anos de idade e a sua incidência está a aumentar.
Apresentação clínica
Os doentes diagnosticados com osteomielite são considerados agudos se a doença durar menos de 2 semanas, subagudos se a doença durar entre 2 semanas e 3 meses, e crónicos se durar mais de 3 meses. Os sinais e sintomas clínicos da osteomielite aguda são variáveis, pois pode envolver ossos de todas as partes do corpo. A osteomielite aguda multifocal pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em recém-nascidos.
Os sintomas mais comuns da osteomielite aguda em crianças são claudicação ou dificuldade em andar, febre, sensibilidade local e por vezes vermelhidão e inchaço localizados da osteomielite (Figura 1). Alguns pacientes com osteomielite aguda sofrem de deterioração antes do início dos sintomas clínicos. O início insidioso da osteomielite do calcanhar torna-a propensa a atrasos no diagnóstico e tratamento. A osteomielite da coluna apresenta-se normalmente como dor nas costas, e a osteomielite sacral é sugerida pela dor na região sacral ao exame anal.
O diagnóstico de osteomielite aguda precisa de ser excluído em qualquer doente com um diagnóstico de febre inexplicável. A osteomielite aguda pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em rapazes pré-púberes, provavelmente porque estes pacientes são normalmente mais atléticos e propensos a traumas menores que podem desencadear a introdução de bactérias na corrente sanguínea. Os pacientes com osteomielite em que o agente causador é MRSA têm uma temperatura elevada, ritmo cardíaco acelerado e um membro mais grave e doloroso nos membros inferiores.
Figura 1: Extensão e frequência da osteomielite aguda em crianças em todo o esqueleto
Diagnóstico
A figura 2 apresenta a via clínica para o diagnóstico de um doente com osteomielite aguda em crianças. São necessárias mais investigações se os resultados do exame físico sugerirem o envolvimento de lesão óssea. O PCR sérico e o calcitoninogénio são mais sensíveis para a monitorização da condição durante o diagnóstico clínico e acompanhamento posterior, mas a monitorização do calcitoninogénio é mais dispendiosa e é menos comummente utilizada na prática clínica do que o PCR.
Se houver uma diminuição sustentada dos valores de PCR durante a monitorização, mesmo que a temperatura do paciente persista, isto indica que o tratamento é eficaz. CRP, ESR e contagem de glóbulos brancos estão todos mais elevados na osteomielite devido a MRSA do que noutros tipos de patogénicos.
Figura 2: Estratégias de diagnóstico e tratamento da osteomielite aguda em crianças
Demora 2-3 semanas para o aparecimento dos sintomas de osteomielite como uma mordidela de rato na radiografia. Uma radiografia normal no momento da apresentação inicial do paciente não ajuda significativamente a excluir o diagnóstico de osteomielite. Mesmo assim, em instalações sem instalações avançadas de imagiologia, os raios-X podem fornecer uma referência de diagnóstico importante, uma vez que podem excluir outras condições clínicas que possam causar osteomielite localizada, tais como fracturas, sarcomas, etc.
A TC é útil no diagnóstico da osteomielite aguda mas não diagnostica a osteomielite precoce; a RM é um método de diagnóstico mais sensível e específico, mas o custo do equipamento e dos testes é elevado e algumas instalações não dispõem de equipamento de RM, o que limita a sua utilização na prática clínica.
É importante identificar o organismo causador da osteomielite aguda antes de prosseguir com o tratamento. Os métodos utilizados para obter os organismos patogénicos incluem: punção e líquido de drenagem do local da osteomielite, espécimes obtidos por desbridamento, análises sanguíneas, etc. Tem sido recomendado que as culturas de sangue sejam rotineiramente realizadas em doentes com osteomielite para identificar o tipo de bactérias patogénicas, mas é importante notar que uma cultura de sangue negativa ou cultura de pus do local da punção não exclui a infecção por osteomielite, uma vez que estes testes são apenas 40-70% positivos.
Tratamento
Tratamento antibiótico
Todas as escolhas antibióticas são baseadas na experiência do clínico até que esteja disponível informação clara sobre as bactérias que infectam a osteomielite e a sua resistência. Os tipos mais comuns de antibióticos actualmente utilizados estão resumidos no Quadro 1.
Ao tratar com formulações orais de antibióticos, é necessário prestar atenção aos seus efeitos secundários, uma vez que os antibióticos orais são muitas vezes administrados em doses maiores. O antibiótico de escolha deve penetrar facilmente e ser absorvido pelo tecido ósseo. Os antibióticos dependentes do tempo com meia-vida de sangue curta requerem uma alta frequência de administração. A clindamicina e as cefalosporinas de primeira geração satisfazem estes requisitos.
Alguns relatórios na literatura sugerem que a monoterapia com antibióticos para osteomielite aguda resulta num bom resultado terapêutico e, além disso, que os seus efeitos secundários estão dentro de limites aceitáveis quando aplicados em doses elevadas. A penicilina anti-estafilocócica é eficaz no tratamento da osteomielite e tem um perfil de segurança adequado.
É menos provável que a clindamicina tenha efeitos diarreicos em crianças, mas o eritema cutâneo por vezes ocorre. A maioria dos MRSA são também sensíveis à clindamicina. A clindamicina não é clinicamente recomendada para o tratamento de Staphylococcus aureus, mas sim para o tratamento com medicamentos de beta-lactamase. Streptococcus pyogenes ou Streptococcus pneumoniae, por exemplo, também podem ser tratados com análogos de beta-lactamase.
Bactérias menos comumente infectadas Hemofilo hemorrágico pode ser tratado com ampicilina ou amoxicilina se β-lactamase negativa, ou com antibióticos de segunda ou terceira geração se β-lactam positiva. A infecção com os agentes patogénicos acima referidos tem de ser considerada em crianças com menos de 4 anos de idade que não tenham sido vacinadas contra Haemophilus influenzae em casos de osteomielite e artrite séptica simultâneas.
A vancomicina é recomendada como agente de primeira linha para crianças com estado geral instável ou em áreas de resistência generalizada à clindamicina, e se a terapia com vancomicina não for eficaz, pode ser considerada uma mudança para linezolida. Ao utilizar vancomicina, é necessário prestar atenção à capacidade da droga para penetrar no tecido ósseo e a dose e frequência de administração deve ser determinada em conformidade para assegurar concentrações adequadas da droga no local da lesão. A osteomielite causada por Salmonella pode ser tratada com cefalosporinas de terceira geração tais como cefotaxima, ceftriaxona, etc., e fluoroquinolonas.
Quadro 1: Lista de antibióticos utilizados na prática clínica para o tratamento da osteomielite aguda em crianças
Outros medicamentos complementares podem ser necessários para o tratamento da osteomielite aguda. Por exemplo, os AINE podem ser utilizados para reduzir a temperatura corporal do paciente e aliviar a dor. Não há provas clínicas que apoiem a utilização de glicocorticóides em doentes com osteomielite aguda. Os anticoagulantes devem ser utilizados em doentes com trombose venosa combinada dos membros inferiores ou trombose pulmonar.
Ponto de tempo para mudar os antibióticos de intravenoso para oral
Para reduzir a probabilidade de que a osteomielite aguda tenha consequências clínicas graves, incluindo a morte, os antibióticos intravenosos são utilizados precocemente no tratamento de crianças com osteomielite aguda e são mudados para antibióticos orais à medida que a criança se aproxima da recuperação. No entanto, poucos clínicos se deram conta de que os antibióticos sulfonamida oral eram eficazes no tratamento de pacientes com osteomielite aguda no final da década de 1930.
A gama de antibióticos e o seu espectro antimicrobiano desenvolveram-se enormemente nos últimos anos e a sua estratégia de tratamento mudou significativamente, com os antibióticos intravenosos para osteomielite aguda a tornarem-se um hábito clínico, mas com referência à estratégia de tratamento antibiótico de há décadas atrás, não há consequências adversas de iniciar os antibióticos orais no início do tratamento. A questão é, onde está o ponto de partida para a administração oral precoce.
Três estudos demonstraram agora que em pacientes com osteomielite aguda, o uso de antibióticos intravenosos com duração inferior a 1 semana não altera significativamente o prognóstico clínico funcional. Uma revisão sistemática concluída no Reino Unido encontrou uma eficácia fiável da administração parenteral a curto prazo para uma osteomielite sem complicações. Os autores não encontraram recidiva significativa da osteomielite tardia em 131 crianças imunocompletas com idade >3 meses tratadas com terapia intravenosa durante 2-4 dias, seguida de uma mudança para a terapia oral. No entanto, esta descoberta não se aplica aos doentes com MRSA. Uma estratégia de tratamento antibiótico mais conservadora pode ser relativamente apropriada em áreas onde a infecção por MRSA é mais grave, tais como os EUA, mas são necessários mais esclarecimentos em estudos clínicos posteriores.
Curso de osteomielite aguda e tratamento de agentes patogénicos refractários
Num estudo concluído em 1960, verificou-se que um atraso no início do tratamento e um curso de antibióticos inferior a 3 semanas era um factor de risco de recidiva da osteomielite, mas outros estudos relacionados concluíram que ciclos de tratamento com antibióticos superiores a 3 semanas não melhoram significativamente os benefícios para o paciente. Um estudo concluído no Reino Unido concluiu que 5 semanas de cloxacilina podiam tratar a osteomielite e tornou-se a estratégia de tratamento padrão durante décadas depois.
Num estudo concluído pelos autores, verificou-se que um curso de 20 ou 30 dias de clindamicina ou uma cefalosporina de primeira geração para osteomielite de MRSA, estreptococo ou pneumococo estava associado a estadias hospitalares mais curtas, menos efeitos secundários e melhores custos médicos para um curso curto de terapia oral; além disso, havia menos probabilidade de resistência bacteriana.
A Infectious Diseases Society of America recomenda um tratamento individualizado para todos os pacientes com base nas provas disponíveis da prática clínica, com um regime antibiótico mínimo de 4-6 semanas a ser considerado se a osteomielite aguda da criança for causada por MRSA. Deve notar-se, no entanto, que há uma falta de provas fortes para apoiar estas medidas recomendadas. Esta estratégia de tratamento também pode ser utilizada em crianças com complicações graves ou osteomielite causada por Salmonella.
Um tipo específico de MRSA pode causar fracturas patológicas, mas estas fracturas não requerem necessariamente intervenção cirúrgica. Em comparação com o MSSA, é mais provável que o MRSA tenha complicações relacionadas com trombose venosa profunda e embolia pulmonar séptica. A osteomielite estreptocócica resistente à meticilina tem uma maior incidência de complicações, enquanto que o Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina não tem uma maior incidência de complicações.
Existem também circunstâncias mais invulgares em doentes com osteomielite, tais como doentes neonatos, imunossuprimidos e subnutridos, onde a duração do tratamento antibiótico pode ser prolongada em conformidade.
Aplicação de tratamento cirúrgico
As questões-chave de quando intervir cirurgicamente, a extensão do desbridamento cirúrgico, e se a intervenção cirúrgica é necessária, não são actualmente apoiadas por provas clínicas claras. Em pacientes com osteomielite precoce diagnosticada atempadamente, o tratamento conservador apenas com medicamentos pode alcançar uma eficiência superior a 90%. Num estudo de 68 pacientes com osteomielite precoce tratados com desbridamento agressivo, 17% desenvolveram osteomielite crónica após a cirurgia.
Um estudo observacional anterior à utilização de antibióticos na clínica constatou que os pacientes com osteomielite que tinham debridamento precoce tinham maior mortalidade mas menores complicações tardias, enquanto que a osteomielite debridamento atrasada por uma semana ou mais tinha menor mortalidade mas maiores complicações tardias. As provas actuais sugerem que o desbridamento precoce e extensivo da osteomielite faz mais mal do que bem, pelo que a simples perfuração e drenagem no momento da cirurgia é suficiente.
Uma vez que o paciente esteja geralmente estável, ou se o paciente não responder à medicação dentro de poucos dias, a drenagem cirúrgica do abcesso pode ser considerada para acelerar o processo de cura. O desbridamento cirúrgico agressivo é recomendado para a osteomielite causada por agentes patogénicos MRSA, mas é importante salientar que são necessárias mais provas numa fase posterior para apoiar estas recomendações. O tratamento cirúrgico é geralmente recomendado para abcessos intramurais devido a osteomielite subaguda ou crónica.