Fístulas anais altamente complexas são difíceis de tratar em cirurgia anorectal, com procedimentos complexos, baixas taxas de sucesso numa única operação, muitas vezes exigindo múltiplas operações, e uma elevada taxa de recorrência após a cirurgia, resultando em dor prolongada para o paciente e embaraço para o cirurgião. O tratamento das fístulas anais difere de outras doenças anorretais por ser cirurgicamente indeterminado, ao contrário das hemorróidas que têm procedimentos específicos como a ressecção aberta, fechada, semi-aberta e anastomótica (HPP), e o tratamento clínico é frequentemente baseado no princípio do tratamento, sendo que cada paciente requer um procedimento específico e diferente devido às diferentes penetrações da fístula. Isto é particularmente verdade para o tratamento de fístulas anais altas e complexas, de modo que a experiência do cirurgião é importante. (1) Critérios de diagnóstico para fístulas anais altas e complexas Existem mais de dez critérios de diagnóstico para fístulas anais até à data, e os frequentemente utilizados na China são os critérios de diagnóstico para fístulas anais desenvolvidos pela Conferência Nacional de Colaboração Anal em 1975, os critérios Parks em 1976, e os critérios Yukio Sumikoshi no Japão em 1979, que têm em comum a complexidade da sua classificação e a má orientação para aplicação em operações específicas. A última edição das directrizes da Sociedade Americana de Cirurgiões Colorectal (ASCRS) para a gestão das fístulas anais categoriza as fístulas complexas da seguinte forma: aquelas em que o tubo penetra 30-50% do esfíncter externo (alto transesfincter, extraesfincter, supraesfincter), fístulas anteriores em pacientes do sexo feminino, tubos múltiplos, formas recorrentes, aqueles com incontinência anal, pacientes radioterápicos, e complicações da doença de Crohn. Usamos uma classificação simples, onde estão envolvidas duas questões: alta, se a fístula penetra no anel puborrectal; e complexa, se tem múltiplas aberturas externas ou múltiplos canais. Na opinião de Corman, clinicamente, complexo significa que é mais difícil de gerir e mais susceptível de prejudicar o controlo intestinal do que a fístula anal comum. (2) O orifício interno de uma fístula anal complexa de alto grau: quer se trate da teoria da infecção da glândula anal e da teoria do abscesso interesfincteriano de cirurgiões como Parks, Eisenhammer e Goligher, ou da teoria da fenda central de Sharfik como anatomista fisiológico, o foco primário de uma fístula anal está localizado na linha dentada, e a formação de uma fístula anal complexa de alto grau está relacionada com a velocidade de propagação da infecção e a prontidão do tratamento, a fístula anal primária A abertura interna ainda se encontra na linha de denteado. Se houver uma abertura perto do anel puborrectal (e não uma abertura interna), esta está frequentemente associada a trauma (incluindo corpos estranhos, cirurgia inadequada), doença de Crohn, e infecção pélvica. O curso da fístula é consistente com o diagnóstico da fístula do tipo IV-externo da Parks. (3) A ecografia endoretal pré-operatória é sensível aos diferentes níveis de diferenciação. A ecografia endoretal pré-operatória pode identificar claramente o curso da fístula, a sua relação com o esfíncter e o anel puborrectal, a localização da abertura interna, se existe infecção local ou mesmo formação de abscesso, etc., o que é de grande importância para o diagnóstico detalhado e orientação da cirurgia. O inconveniente é que não é possível distinguir com precisão entre fístula e cicatriz, especialmente em pacientes que já tenham sido operados a fístula anteriormente, e a ecografia endorectal suspeita frequentemente que a cicatriz curada de uma fístula seja uma fístula. Pensa-se que a injecção de peróxido de hidrogénio na fístula para aumentar o contraste irá melhorar a precisão. A utilização clínica da sonda rotativa 10M nos últimos anos levou a uma precisão diagnóstica de 81%-91% com ultra-sons. (4) Aplicação da RM pré-operatória Em 1992, lunniss introduziu a RM no exame pré-operatório da fístula anal, com uma taxa de precisão de 88%. O papel da ressonância magnética no exame da fístula anal tem sido mais estudado nos últimos anos, no país e no estrangeiro, e acredita-se agora que para a fístula anal primária, a ultra-sonografia endoretal pode identificar com precisão o orifício interno e o canal com baixo custo. A ressonância magnética é de maior valor diagnóstico em fístulas recorrentes. Acreditamos que o tratamento cirúrgico das fístulas anais deve basear-se em três pontos: 1) pesquisa cuidadosa e tratamento da abertura interna; 2) incisão ou excisão completa da fístula; e 3) drenagem adequada e razoável. No caso de fístulas anais complexas de alta qualidade, a nossa experiência é abrir ou remover a fístula sob visão directa, prestando atenção à protecção da função do esfíncter e do anel puborrectal, a fim de alcançar melhores resultados de tratamento com menos danos. (1) Aplicação de azul de metileno durante a cirurgia Acreditamos que o azul de metileno não deve ser injectado durante a cirurgia para fístulas anais complexas de alta qualidade devido à ênfase em operar sob visão directa, e porque as fístulas anais complexas de alta qualidade têm vias de penetração complexas, muitas vezes com ramos pequenos, tornando difícil incisar com precisão a fístula principal de uma só vez. O cirurgião só tem uma hipótese de ver a fístula e a abertura interna antes de toda a mucosa estar contaminada. Se isto for feito cegamente, será criado um tubo artificial, amplificando os danos cirúrgicos e não permitindo sempre uma incisão ou excisão precisa da fístula, o que inevitavelmente resultará numa recorrência da fístula após a cirurgia. Naturalmente, para fístulas espessas que drenam bem no estado natural do orifício externo e têm poucos ramos, a injecção intra-operatória de azul de metileno tornará a fístula visível e melhorará a velocidade da cirurgia. (2) Manejo intra-operatório do ligamento anal caudal O ligamento anal caudal é considerado como um tecido importante que mantém o ânus no lugar e se for cortado resultará no deslocamento do ânus e interferirá com a defecação. Quando lidamos com fístulas anais posteriores de alto complexo e fístulas posteriores em ferradura, descobrimos que se o ligamento caudal for retido, a operação é difícil de realizar e mesmo que a operação mal seja concluída, a drenagem pós-operatória será difícil, resultando em falha. Em contraste, após o corte do ligamento caudal, a drenagem foi desobstruída e a operação teve um efeito curativo, e o ânus do paciente não foi deslocado significativamente. Consideramos que a cicatriz pós-operatória formada na zona cirúrgica, que serviu o propósito do ligamento anal caudal pré-operatório. (3) A aplicação de fios suspensos intra-operatórios da teoria das três laçadas de Sharfik sugere que cada laço em U é um esfíncter independente e que cada laço pode ser feito individualmente, e que a cirurgia pode cortar qualquer um dos laços sem afectar a função de controlo do intestino. Esta teoria é amplamente debatida e concordamos com os especialistas clínicos que o laço puborrectal deve ser tratado com cautela e que se uma fístula o penetrar, é necessária uma fístula pendurada e uma cirurgia encenada. Outra função do arame suspenso é que pode proporcionar uma excelente drenagem. (4) A aplicação da bioglue intra-operatória Bioglue tem feito um uso significativo como enchimento eficaz em operações assépticas para acelerar o processo de cura. fístulas anais de alta complexidade têm grandes incisões e cura lenta, e várias formas têm sido pensadas para acelerar o processo de cura, sendo a bioglue uma delas. A nossa experiência é que as extremidades apicais e cegas da fístula podem ser preenchidas em quantidades modestas após a raspagem e remoção adequada do tecido epitelizado para acelerar a cicatrização, mas não preencher completamente a ferida, uma vez que isto não acelerará a cicatrização e afectará também o efeito de drenagem. (5) Electrodebridificador intra-operatório O electrodebridificador é geralmente utilizado em países estrangeiros para a cirurgia da fístula, uma vez que o seu efeito hemostático se reflecte plenamente neste tipo de cirurgia, e um campo de visão limpo é benéfico para encontrar a fístula sob visão directa. Não está amplamente disponível na China devido ao custo, e é aqui defendida.