Objectivo Investigar as características clínicas e a gestão dos abcessos hipofisários. Métodos Um estudo retrospectivo das características clínicas e gestão de seis casos de abcessos pituitários confirmados patologicamente desde Agosto de 1998 a Agosto de 2007. Resultados Seis pacientes foram hospitalizados sete vezes, um foi mal diagnosticado no pré-operatório como tumor pituitário, dois eram altamente suspeitos, e quatro foram claramente diagnosticados no pré-operatório. Todos os seis casos foram submetidos a uma única excisão de abcesso pituitário nasal, três dos quais foram tratados com endoscopia nasal, e foram acompanhados durante 6 meses a 2 anos sem recidiva. Conclusão Um diagnóstico pré-operatório claro e um tratamento cirúrgico agressivo são fundamentais para o tratamento dos abcessos pituitários, e a aplicação da endoscopia nasal é promissora.
O abscesso pituitário (PA) é muito raro clinicamente, representando aproximadamente 0,3% a 0,5% dos tumores da área da sela1, e é difícil de diagnosticar pré-operatoriamente. Neste artigo, analisámos retrospectivamente seis casos de abcesso pituitário diagnosticados por patologia desde Agosto de 1998 a Agosto de 2007, e discutimos as características clínicas, diagnóstico e tratamento cirúrgico do abcesso pituitário.
Materiais e métodos
I. Informações gerais
Seis casos de abcessos pituitários confirmados patologicamente foram admitidos entre Agosto de 1998 e Agosto de 2007, dos quais dois eram masculinos e quatro femininos, com idades compreendidas entre os 15-60 anos, com uma média de idade de 34,5 anos. A duração da doença variou de meio mês a 5 anos (ver Quadro 1).
II. manifestações clínicas
Quatro pacientes tinham febre antes da cirurgia, com um máximo de 39°C e um mínimo de 38,5°C. O historial da doença era de meio a quatro meses, um caso tinha um historial claro de infecção do seio pterigóides, que tinha sido diagnosticado fora do hospital, e os restantes três casos não tinham um historial claro de infecção, mas apenas febre como sintoma inicial, acompanhada de vários graus de dores de cabeça, mal-estar, náuseas e vómitos, um dos quais teve alta três meses depois com febre e poliúria após tratamento conservador no departamento de neurologia com febre e dores de cabeça. Um caso foi admitido no departamento de neurocirurgia após 3 meses de tratamento conservador no departamento de neurologia para febre e dores de cabeça, e outro caso foi admitido no departamento de neurocirurgia para febre e polidipsia, e um caso tinha irregularidades menstruais para além da febre.
Manifestações de imagem
Três casos mostraram hipófise aumentada com sinal iso-T1 e iso-T2, borda clara, sinal interno uniforme e sem realce óbvio; dois casos mostraram realce circunferencial típico, um dos quais mostrou sinal uniforme iso-T1 e iso-T2, enquanto o outro mostrou sinal não homogéneo (ver Figura 1); um caso mostrou T1 curto e T2 longo, contorno claro, irregularidade e realce óbvio.
Figura 1: Filme de ressonância magnética do caso 3
Glândula pituitária aumentada com sinal não homogéneo dentro da glândula pituitária e aumento circunferencial marcado (aumento circunferencial irregular dentro do seio pterigóideo como espessamento da mucosa infectada do seio pterigóideo)
IV. Tratamento cirúrgico
Todos os 6 casos foram tratados por ressecção de abcesso pituitário de narina única, 3 casos iniciais por microscopia e 3 casos recentes por endoscopia nasal directa. Um caso teve alta da neurologia após 3 meses de tratamento conservador para febre e dor de cabeça e foi novamente admitido em neurocirurgia com febre e polidipsia. 4 casos tiveram desbaste do osso na base da sela e alta tensão dural, e num caso o osso e a dura duração foram destruídos e empurrados para o seio pterigóides, resultando no espessamento da mucosa do seio pterigóides. Nos cinco casos em que a dura-máter estava intacta antes da incisão, a aspiração da perfuração foi realizada e o pus branco-amarelado foi extraído em três casos; em dois casos, a cavidade do abcesso não foi completamente formada. A membrana mucosa do seio pterigóides e parte do osso necrótico foram removidos em casos com inflamação do seio pterigóides, e o seio foi repetidamente lavado com solução salina, 3% de peróxido de hidrogénio e solução de gentamicina, e a sela e o seio pterigóides foram enchidos com esponja de gelatina embebida em solução de gentamicina. A cavidade nasal não foi preenchida nos três casos mais recentes com endoscopia nasal. Três casos foram considerados patogénicos, incluindo dois casos de Staphylococcus aureus e um caso de Streptococcus streptococci, enquanto os três casos restantes não foram considerados patogénicos.
Resultados
Não houve recidiva aos 6 meses a 2 anos de seguimento. Os sintomas desapareceram em 4 casos com febre como queixa principal. Em 2 pacientes com visão diminuída, a longa história da doença (5 anos) não mostrou qualquer alívio significativo, enquanto que o outro caso (1 ano) mostrou uma melhoria significativa da visão; 1 caso com poliúria ainda tinha um pouco mais de urina mas significativamente menos, e 1 paciente com menstruação irregular voltou à menstruação normal 3 meses após a cirurgia.
Discussão
I. Etiologia.
Os abcessos hipofisários raramente são vistos clinicamente e a causa da sua formação permanece desconhecida. A literatura relevante relata que a sua etiologia pode ser dividida em duas categorias: primária e secundária 2:
(i) primária: a propagação de lesões inflamatórias de estruturas hematogénicas ou adjacentes, tais como meningite, sinusite piogénica pteróide, tromboflebite do seio cavernoso, etc;
Secundário: frequentemente secundário a lesões na área da sela, tais como adenomas pituitários, craniofaringiomas, quistos de Rathke, etc., ou mesmo secundário a ressecção de tumores pituitários, e numa proporção significativa não podem ser encontrados focos de infecção.3 Os abcessos pituitários têm um largo espectro de bactérias patogénicas, o mesmo que os abcessos noutras partes do crânio, incluindo os cocos G+, G-cocci, anaerobes, fungos e leveduras, sendo os cocos G+ os mais comuns.4,5 Neste grupo de casos Foram encontrados três casos patogénicos por cultura, incluindo dois casos de Staphylococcus aureus e um caso de Streptococcus verde palha. Os três casos restantes não foram cultivados para bactérias patogénicas, o que pode estar relacionado com a aplicação de antibióticos pré-operatórios e condições de cultura imperfeitas, o que também é consistente com os relatórios da literatura relevante6.
II. diagnóstico.
Devido à localização específica da lesão, é difícil confirmar o diagnóstico antes da cirurgia e muitas vezes leva a um diagnóstico errado. No nosso grupo de seis casos, um caso foi diagnosticado previamente como adenoma hipofisário e dois casos foram altamente suspeitos. As razões para a dificuldade no diagnóstico deveram-se principalmente a:
(1) baixa morbidez. Apenas 6 casos foram confirmados por cirurgia durante os 9 anos do nosso grupo, pelo que aos trabalhadores clínicos faltou vigilância e sensibilização para esta doença.
(2) A falta de especificidade dos sintomas. Dois dos seis casos deste grupo não apresentavam sintomas febris óbvios, e um dos casos mal diagnosticados apenas mostrou perda de visão.
(3) As imagens típicas são raras. Houve relatos de diagnósticos errados de AVC na hipófise.7 A maioria deles mostrou apenas hipófise aumentada com sinais de ressonância magnética variável, e alguns pareciam um tumor cístico da hipófise ou craniofaringioma, o que tornou o diagnóstico mais difícil. Analisando os casos neste grupo e referindo-se a vários relatórios7 , o autor considera que os abcessos pituitários devem ser altamente suspeitos na presença de.
(1) Aqueles com histórico de febre recorrente com ou sem histórico de infecção de um local adjacente, especialmente em adultos com tumores císticos da zona da sela.
(2) Tumores suspeitos ou confirmados da hipófise em combinação com sintomas significativos de uveíte.
(3) O TAC mostra uma lesão circular, baixa ou ligeiramente hipointensa, de ocupação redonda com bordas bem definidas na sela ou suprasaddle, enquanto a RM mostra uma glândula pituitária aumentada com sinal bem definido de T1 curto, T2 longo e homogéneo, ou T1 longo, T2 longo e sinal iso-T1, T2 longo, com melhoria circunferencial típica.
(4) A PA pode causar hipopituitarismo e diminuição da concentração hormonal devido à destruição e compressão do tecido pituitário, enquanto os adenomas funcionais da hipófise secretam várias hormonas pituitárias e têm uma concentração hormonal aumentada.
(5) A coexistência de meningite bacteriana, especialmente a meningite séptica, com um tumor suspeito ou confirmado na hipófise.
(6) Fractura anterior da base do crânio com fuga nasal do LCR, com síndrome de cruz óptica ou disfunção endócrina.
(7) Imagens sugerindo destruição extensiva da base da sela, exsudação no seio pterigóides especialmente se a mucosa do seio pterigóides for aumentada, e combinada com lesões menores na área da sela.
III. tratamento cirúrgico.
Diagnóstico precoce, cirurgia precoce e tratamento antibiótico apropriado são as chaves para tratar abcessos pituitários, e todos os seis casos neste grupo foram tratados por cirurgia. Actualmente, a cirurgia transsfenoidal é respeitada pela maioria dos estudiosos.8 Nesta base, realizámos a excisão transnasal endoscópica de uma só narina de abcesso pituitário. Após a síntese de vários relatórios9,e combinando a nossa própria experiência, acreditamos que os seguintes pontos devem ser assinalados para este procedimento.
(1) A cirurgia precoce deve ser realizada quando o diagnóstico é claro ou quando há um elevado grau de suspeita
(2) Os antibióticos pré-operatórios devem ser utilizados no período perioperatório
(3) A punção e aspiração intra-operatórias devem ser realizadas antes da abertura da dura-máter para esclarecer melhor o diagnóstico
(4) Tornar a abertura dural o maior possível para facilitar a drenagem e remoção da parede do cisto
(5) Remoção completa da parede de abscesso, na medida do possível
(6) Evitar danos no septo da sela, que podem causar fuga de líquido cerebrospinal e infecção intracraniana
(7) Em caso de infecção combinada do seio pterigóides, remover o mais completamente possível a mucosa do seio pterigóides e o osso invadido
(8) lavar repetidamente a zona cirúrgica com peróxido de hidrogénio, antibióticos e soro fisiológico
(9) Enchimento dos seios intersaddle e pterigóides com esponja de gelatina infiltrada com solução antibiótica (
(10) Acompanhamento pós-operatório com antibióticos. Alguns estudiosos defendem a aplicação de 3 a 4 semanas10, geralmente agarramos em cerca de 2 semanas, o efeito é bom. Se as bactérias patogénicas e os antibióticos sensíveis puderem ser detectados, eles podem ser escolhidos.
(11) Como a maioria dos pacientes tem hipofunção endócrina, uma pequena quantidade de hormonas pode ser aplicada rotineiramente após a cirurgia. Acreditamos que em comparação com o microscópio tradicional, o endoscópio nasal tem as vantagens de uma boa iluminação, visão directa, sem ângulo morto, sem necessidade de tamponamento pós-operatório, etc. As suas perspectivas são promissoras, mas também coloca maiores exigências à coordenação das mãos do operador.
IV. Complicações pós-operatórias.
Na China, Tao Wei et al11 relataram que 42,2% tinham hiponatremia após a cirurgia, e Zhang Minsheng et al12 relataram que o adenoma da hipófise voltou a ocorrer após a cirurgia de abcesso pituitário. 4 casos neste grupo com febre como queixa principal tinham desaparecido, 2 pacientes com diminuição da acuidade visual, o que tinha uma longa história (5 anos) tinha uma remissão insignificante, e o outro (1 ano) tinha uma melhoria significativa da acuidade visual, 1 caso com poliúria ainda tinha um pouco mais de urina mas significativamente menos, e 1 paciente com irregularidades menstruais tinha uma menstruação normal 3 meses após a cirurgia. Um paciente com irregularidades menstruais voltou ao normal após 3 meses de cirurgia, sem recidiva aos 6 meses a 2 anos de seguimento e sem complicações significativas, provavelmente relacionadas com o pequeno número de casos e o curto período de seguimento.
A literatura relata taxas de mortalidade de até 50% para grandes tumores na área da sela combinados com abcessos pituitários não tratados e 45% para abcessos pituitários meningite combinados.12 Por conseguinte, o diagnóstico precoce, a cirurgia atempada e o tratamento antibiótico razoável são fundamentais para melhorar o prognóstico dos abcessos pituitários, e vale a pena promover a aplicação promissora da endoscopia nasal.