Estenose da válvula aórtica
Concept】Aortic A estrutura e morfologia do folheto da válvula são alteradas devido a anomalias congénitas no desenvolvimento da válvula aórtica, invasão inflamatória, alterações degenerativas, depósitos calcificados, etc., e aderências juncionais, que se manifestam como movimento anormal da cúspide da válvula aórtica durante a sístole cardíaca, redução da área aberta, obstrução do fluxo sanguíneo ao nível do folheto da válvula aórtica, e o aparecimento de diferença de pressão transvalvar.
[Patofisiologia].
Em geral, a área normal de abertura da válvula aórtica adulta é aproximadamente 3,0 a -4,0 cm2. dependendo do tamanho da área de abertura da válvula aórtica, o grau de estenose é graduado da seguinte forma: estenose leve: área >1,5 cm2; estenose moderada: área 1,0 a 1,5 cm2; estenose grave: área ≤1,0 cm2. quando a função cardíaca é normal, a diferença de pressão transvalvar é normalmente >50 mmHg.
Os pacientes com estenose aórtica podem permanecer clinicamente assintomáticos durante muitos anos, e a sua qualidade de vida não é afectada. Sintomas de dor no peito, síncope e insuficiência cardíaca congestiva só aparecem gradualmente quando a área do orifício da válvula é inferior a 1 cm2. A resistência à ejecção ventricular esquerda aumenta e tanto a parede livre do ventrículo esquerdo como a hipertrofia do septo para acomodar o aumento da tensão da parede ventricular. A hipertrofia ventricular esquerda causa uma diminuição da conformidade, levando a um aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e isquemia miocárdica subendocárdica. A hipertrofia miocárdica e o aumento da pressão sistólica podem levar a um aumento do consumo de oxigénio miocárdico. Por outro lado, a isquemia miocárdica é exacerbada pela redução da perfusão na circulação coronária e corporal devido à estenose das válvulas, e desenvolve-se a angina de peito. A síncope pode ocorrer com a redução do fluxo sanguíneo na circulação corporal. Na fase de descompensação, a pós-carga ventricular esquerda e a tensão da parede ventricular aumentam, a função sistólica ventricular esquerda diminui, o ventrículo esquerdo fica dilatado, o débito cardíaco diminui, e o paciente entra na fase final da insuficiência cardíaca.
Manifestações clínicas
Sintomas Os pacientes com estenose ligeira não apresentam, na sua maioria, sintomas clínicos, enquanto que alguns pacientes com estenose moderada podem apresentar tensão torácica e falta de ar quando a sua actividade aumenta. Os pacientes com estenose grave têm frequentemente sintomas de dor torácica, vertigens, síncope e insuficiência cardíaca, e um pequeno número de pacientes com estenose grave pode morrer subitamente após uma actividade extenuante.
2. sinais Um murmúrio sistólico de grau III/6 ou superior na zona da válvula aórtica, frequentemente acompanhado de tremor sistólico, é conduzido em direcção ao pescoço. Em doentes com espessamento septal significativo, a válvula mitral pode mostrar o sinal de SAM e um sopro sistólico pode ser ouvido na região apical. Em pacientes mais jovens, a tensão arterial das extremidades superior e inferior deve ser medida para excluir a combinação do estreitamento do arco aórtico.
Investigações acessórias
Os doentes com as manifestações clínicas acima referidas e com suspeita de estenose aórtica devem ser submetidos às seguintes investigações.
1. electrocardiograma Hipertrofia e tensão ventricular esquerda. Alguns pacientes podem ser normais.
O ventrículo esquerdo é aumentado e a calcificação é vista na área da válvula aórtica. A aorta ascendente é frequentemente dilatada após a estenose. Em alguns doentes idosos, a calcificação pode envolver o seio da aorta e a parede da aorta ascendente, com as manifestações correspondentes na radiografia do tórax. Em combinação com a constrição aórtica, os vasos intercostais são espessados e pode ser visto um corte de costela na radiografia do tórax.
3.Echocardiography Este teste pode clarificar o diagnóstico. Pode revelar espessamento, deformação, calcificação e restrição de movimento dos folhetos da válvula aórtica. Em casos graves de calcificação, o anel aórtico e a cúspide mitral anterior podem estar envolvidos. A velocidade do fluxo aórtico é aumentada e o diferencial de pressão transvalvar é aumentado. A aorta ascendente é pós-estenótica e dilatada, e o septo e a parede ventricular esquerda são espessados. Em alguns pacientes, uma hipertrofia grave do ventrículo esquerdo, particularmente no septo superior, pode levar ao estreitamento da via de saída do ventrículo esquerdo e a sinais de SAM mitral, com o ultra-som a sugerir um aumento das velocidades de fluxo tanto na válvula aórtica como na via de saída do ventrículo esquerdo.
Os pacientes com um diagnóstico ecocardiográfico definitivo e a cirurgia proposta precisam de ser submetidos ao item 4.
4. testes de rotina de sangue e urina, bioquímica completa, tempo e actividade da protrombina, testes imunológicos para hepatite B e C, sífilis e VIH.
Se tiver alguma das seguintes condições, terá de ter o item 5 verificado
5. angiografia coronária (1) Idade > 50 anos; (2) Idade entre 40 e 50 anos com dores no peito, outros sintomas de isquemia miocárdica, ou factores de alto risco de doença arterial coronária.
[Diagnóstico e diagnóstico diferencial].
Um diagnóstico preliminar pode ser feito através de uma história médica, compreensão dos sintomas e exame físico, e o diagnóstico deve ser confirmado por um ecocardiograma. A ecocardiografia é necessária para confirmar o diagnóstico. É possível não só determinar o grau de estenose aórtica, mas também fazer um diagnóstico básico da sua etiologia.
A doença também precisa de ser diferenciada das seguintes doenças.
1. Estenose supra-aórtica congénita e estenose subaórtica congénita A idade de início de tais pacientes é jovem, enquanto os pacientes com estenose aórtica raramente desenvolvem a doença antes dos 20 anos de idade. Um exame ecocardiográfico cuidadoso permite um diagnóstico definitivo. Ocasionalmente, os pacientes com estenose aórtica combinada com estenose supra-aórtica congénita são vistos clinicamente, e esta última é facilmente perdida.
A cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica primária é claramente diagnosticada pela ecocardiografia. Os doentes têm frequentemente hipertrofia septal, estenose da via de saída do ventrículo esquerdo, aumento do fluxo sanguíneo, e o fenómeno do sinal de SAM no folheto mitral anterior.
Indicações para cirurgia]
Os pacientes com estenose aórtica leve a moderada assintomática devem ter um ECG anual de rotina, radiografia torácica e ecocardiograma.
O tratamento cirúrgico deve ser realizado se as seguintes condições forem satisfeitas.
1, sintomático, estenose aórtica grave, ou diferença de pressão transvalvar >50mmHg.
2, cirurgia de revascularização do miocárdio necessária para a doença arterial coronária, combinada com estenose aórtica grave.
3, aorta ascendente ou outras lesões de válvulas cardíacas que requerem tratamento cirúrgico, combinadas com estenose aórtica grave.
4, doença da artéria coronária, aorta ascendente ou patologia da válvula cardíaca que requer tratamento cirúrgico, combinado com estenose aórtica moderada (pressão diferencial média 30-50 mmHg, ou taxa de fluxo 3-4 m/s). (Classificação IIa).
5. estenose aórtica grave, assintomática, com manifestações concomitantes de função sistólica ventricular esquerda comprometida (Classe IIa).
6. estenose aórtica grave e assintomática com manifestações anormais após actividade, tais como hipotensão (grau IIa).
[Preparação pré-operatória
1.Introduce o paciente em detalhe sobre as vantagens e desvantagens das válvulas mecânicas e biológicas, possíveis complicações, taxa de sobrevivência esperada e outros assuntos relacionados com a cirurgia das válvulas.
2, Preste atenção ao descanso e evite o exercício extenuante ou competitivo. Não é aconselhável levantar-se demasiado depressa quando se está deitado ou de cócoras.
3.Co-infecção ou uso activo de medicamentos antibacterianos na extracção de dentes para prevenir a endocardite.
4. os doentes sem sintomas de insuficiência cardíaca e função sistólica cardíaca normal não necessitam de medicação.
5.When há insuficiência cardíaca, o tratamento é baseado no princípio de reduzir a pré-carga do coração e reduzir a quantidade de sangue na circulação central. Digoxina, diuréticos e inibidores de enzimas de conversão de angiotensina podem ser utilizados. Deve também notar-se que quando a pré-carga é reduzida demasiado, o débito cardíaco e a pressão da circulação corporal serão também reduzidos.
6. na fibrilação atrial combinada, digoxina e acetaminofeno podem ser utilizados para controlar a taxa ventricular.
7. para pacientes com insuficiência cardíaca devido a estenose aórtica, o uso de beta-bloqueadores e outros medicamentos inotrópicos negativos não é geralmente recomendado.
8. se o paciente tiver predominantemente dores no peito, as preparações de nitrato e os beta-bloqueadores podem ser utilizados com precaução, a fim de aliviar os sintomas.
9, Para pacientes com síncope, a menos que a síncope seja causada por bradicardia ou taquicardia, a escolha de medicamentos e tratamento é menos eficaz.
10. recomenda-se o ETE intra-operatório, notando o tamanho do anel da válvula aórtica.
11. todos os doentes devem ter medições de tensão arterial extrema para excluir possíveis malformações combinadas da aorta, tais como arco aórtico interrompido e constrição aórtica.
Abordagem cirúrgica
As opções de válvulas para substituição de válvulas aórticas são mecânicas, biológicas, tanto stented como não stented, e válvulas de homoenxerto. Em geral, a taxa de mortalidade operativa é de 1 a 2 %. O risco cirúrgico é ainda aumentado em pacientes idosos, mulheres, pacientes com calcificação grave do anel aórtico e parede da aorta ascendente, pequeno anel aórtico, e em combinação com outros procedimentos cardíacos.
2. a dissecção juncional da válvula aórtica é indicada para lesões com aderências juncionais e calcificação insignificante. Em crianças ou adultos jovens com estenose aórtica congénita, a válvula é frequentemente bivalvulada e a substituição da válvula ainda é necessária a longo prazo após a dissecção juncional.
3. a dilatação percutânea do cateter balão está indicada em doentes com estenose aórtica congénita e pode ser utilizada para aliviar alguns dos sintomas da estenose aórtica.
4. o procedimento de Ross é indicado em crianças ou adultos jovens com estenose aórtica congénita, onde uma válvula pulmonar autóloga é transplantada para a posição da válvula aórtica e a artéria pulmonar do paciente é reconstruída com um conduto autólogo de pericárdio ou artéria pulmonar homóloga. O método é superior na medida em que a artéria pulmonar autóloga ainda pode crescer após o transplante para a posição da valva aórtica. O problema da calcificação e da perda da função da valva pulmonar autóloga e do conduto homólogo da artéria pulmonar permanece num futuro distante.