Resumo Devido à complexidade das manifestações de imagem das doenças pulmonares difusas, as manifestações clínicas variam, o que muitas vezes torna o diagnóstico difícil. São discutidos a patogénese, a imagiologia, o diagnóstico e o diagnóstico diferencial de três tipos principais de doenças pulmonares difusas.
Palavras-chave: doença pulmonar difusa; diagnóstico, diagnóstico diferencial; fotografia da camada corporal, computador de raios X, Departamento de Radiologia, Hospital Popular Provincial de Henan, China, Lei Zhidan
A doença pulmonar difusa é um grupo de lesões pulmonares intersticiais e parenquimatosas caracterizadas por lesões multifocais extensivas na imagiologia. Está principalmente dividida em doença pulmonar difusa aguda em doentes imunocompetentes, doença pulmonar difusa devido a danos imunitários infecciosos não-HIV e doença pulmonar difusa em doentes seropositivos.
I. Doença pulmonar difusa aguda em doentes imunocompetentes
(i) Edema pulmonar
O edema pulmonar é a causa mais comum de doença pulmonar difusa aguda. Pode ser dividido em edema pulmonar hidrostático (cardiogénico) e edema pulmonar de permeabilidade vascular aumentada (não cardiogénico).
1. edema hidrostático pulmonar
O edema pulmonar intersticial precede o edema alveolar em edema hidrostático. As principais manifestações do edema pulmonar intersticial são o embaçamento vascular, sinais do manguito brônquico, linha B de K (espessamento do septo lobular) e edema subpleural distribuído ao longo das fissuras interlobulares. O edema subpleural é mais característico do que o sinal do punho brônquico e é mais fácil de visualizar do que a linha de K. O edema pulmonar intersticial também pode ser acompanhado por redistribuição do sangue pulmonar, tipificado por uma artéria pulmonar de lóbulo superior alargado de diâmetro superior ao brônquio adjacente. O edema alveolar acumula-se geralmente na parte central ou basal do pulmão. Nos doentes em pé, há uma clara tendência para uma distribuição basal. No paciente supino, contudo, o edema pulmonar é predominantemente posterior e pode aparecer na radiografia de tórax como uma sombra sólida distribuída centralmente, em forma de borboleta. Quando o edema pulmonar é causado por insuficiência cardíaca congestiva, aparece como uma sombra sólida difusa. O edema pulmonar grave pode frequentemente ser acompanhado por uma pequena quantidade de efusão pleural.
Os resultados da TC de edema pulmonar hidrostático incluem feixes bronco-vasculares espessados, septos lobulares espessados, sombras de vidro moídas e sombras sólidas. As imagens tomográficas de sombras de vidro moídas aparecem como lesões difusas ao longo de uma curva de gradiente gravitacional, mas também podem ser limitadas na distribuição.
2. edema pulmonar devido ao aumento da permeabilidade vascular
O aumento da permeabilidade vascular edema pulmonar é uma manifestação de lesão pulmonar difusa, e a síndrome da angústia respiratória do adulto (SDRA) é a forma mais grave de edema de permeabilidade vascular.
A apresentação radiológica típica inclui uma sombra de tamanho normal do coração, uma largura normal da ponta do vaso e lesões fragmentadas nos espaços aéreos periféricos. À medida que a doença progride, as lesões sólidas tornam-se extensas, os sinais brônquicos aéreos mais proeminentes e as efusões pleurais menos comuns. O espessamento do septo lobular e os sinais do manguito brônquico periférico podem estar presentes, mas são menos comuns que o edema cardiogénico. Nas fases iniciais da SDRA, aparece no CT como sombras de vidro moído com sombras sólidas, por vezes com sombras reticulares que se sobrepõem nestas imagens. Estas sombras parenquimatosas aparecem como uma curva de gradiente que varia ao longo da hipoplasia, ou seja, desde ventral (opacidade mínima) até dorsal (a maior parte da opacidade). No entanto, esta não é uma característica de todos os pacientes com SDRA. Por exemplo, em doentes com SDRA causada por doença pulmonar, as sombras concentradas das lesões pulmonares têm um aspecto semelhante às sombras parenquimatosas do edema alveolar, e as sombras na não-hipófise podem ser devidas à lesão primária.
(ii) Infecção
A pneumonia infecciosa é frequentemente causada por bactérias ou micoplasma. Embora a incidência de infecções difusamente distribuídas seja menor do que nos doentes imunodeficientes, infecções graves de muitas etiologias podem levar a edema osmótico pulmonar com DAD. As principais manifestações são nódulos lobulares centrais difusamente distribuídos e alterações estruturais de ramificações intralobulares causadas por enchimento bronquial fino. Os nódulos lobulares centrais tendem a fundir-se e a assemelhar-se mais a uma sombra desigual, e a TC mostra mais claramente os infiltrados brônquicos infectados, um sinal conhecido como o “sinal do botão”. Embora o ‘sinal do broto’ tenha sido tradicionalmente associado à infecção por Mycobacterium, também pode ser causado por uma infecção bacteriana aguda.
A pneumonia por micoplasma é uma causa comum de pneumonia de grupo. Quando aguda, a radiografia do tórax mostra uma nebulosidade focal do espaço aéreo com uma distribuição segmentar do pulmão. Na TCAR mostra frequentemente sombras nodulares e feixes vasculares brônquicos espessados, enquanto os casos mais frequentes mostram sombras nodulares, sombras reticulares e linhas K’s B.
Quando os bacilos de tuberculose se espalham com o sangue, podem produzir tuberculose cornificada. Pode ocorrer como resultado de uma infecção inicial ou de uma infecção secundária. Pode apresentar-se clinicamente como uma forma crónica com sintomas não específicos, ou como uma forma aguda com rápida deterioração ou mesmo morte. Na TCAR, a tuberculose cornual aparece como nódulos de aproximadamente 1-5 mm de tamanho com margens bem definidas e distribuídas aleatoriamente, que são mais frequentemente consideradas como nódulos lobulares secundários. Em contraste com os nódulos de micoplasma e pneumonia bacteriana, uma proporção de nódulos de tuberculose tende a ser distribuída mais adjacente ao espaço subpleural. As sombras de vidro moído são mais comuns na tuberculose pulmonar e no espessamento dos septos lobulares e intralobulares, mas as sombras de vidro moído são mais comuns na doença fulminante.
(iii) Pneumonia eosinófila
A pneumonia eosinofílica aguda é uma doença de febre aguda, frequentemente associada a hipoxia grave, lesões pulmonares parenquimatosas bilaterais com ou sem eosinofilia periférica e eosinófilos elevados em fluido de lavagem broncoalveolar. HRCT mostra sombras de vidro moído e espessamento do septo. É mais semelhante ao edema hidrostático pulmonar, mas a sombra cardíaca é normal e não há redistribuição vascular nesta doença.
(iv) Pneumonia alérgica
A pneumonite de hipersensibilidade (HP) é também uma doença pulmonar difusa comum. Os pacientes com HP aguda e subaguda apresentam tosse seca, febre e calafrios, enquanto que os casos crónicos podem ter dispneia progressiva. Acute HP apresenta-se com sombras sólidas bilaterais, principalmente nos campos pulmonares médios e inferiores. Na doença recuperada e subaguda, podem ser observadas pequenas lesões nodulares, e ocasionalmente são vistas sombras de vidro moído. Os gânglios linfáticos hilares e mediastinais aumentados e as efusões pleurais são raros. As margens embaçadas dos nódulos centrais lobares e/ou sombras de vidro moído amplamente distribuídas são características da HP subaguda, e os nódulos centrais lobares e as sombras de vidro moído são muitas vezes difusamente distribuídos com uma distribuição predominante nos campos pulmonares médios e inferiores.
(v) Hemorragia pulmonar
A hemorragia pulmonar difusa pode ser causada por lúpus eritematoso sistémico, hematoblastoma verruciforme, hiperemia idiopática contendo ferritina, estenose mitral e leptospirose. A hemorragia pulmonar difusa pode resultar em lesões do espaço aéreo amplamente distribuídas, predominantemente em torno do hilo e significativamente nos campos pulmonares inferiores e médios. Após mais de alguns dias de hemorragia aguda, as sombras do espaço aéreo podem desaparecer gradualmente e mostrar um padrão de distribuição reticulonodular. A TCAR de hemorragia aguda mostra sombras de vidro sólido e moído e, em alguns casos, também um ligeiro espessamento do septo lobular, mas as efusões pleurais são raras. Na fase subaguda, isto pode aparecer como pequenas sombras nodulares e reticulares difusamente distribuídas, mostrando assim uma progressão de sombras alveolares para intersticiais e substituindo gradualmente as sombras alveolares iniciais.
(vi) Pneumonia intersticial aguda
A penumonite interstital aguda (AIP) é uma doença pulmonar difusa que causa danos alveolares difusos idiopáticos, caracterizada clinicamente por hipoxemia grave e radiologicamente por turvação parenquimatosa difusa progressiva. As radiografias de tórax mostram sombras pulmonares sólidas difusas em ambos os pulmões, que podem ocasionalmente estar confinadas ao lobo superior ou aos campos pulmonares inferiores. O TAC do tórax mostra frequentemente extensos vidros moídos e sombras sólidas que seguem um gradiente desde a dorsal até à ventral. Brônquios distendidos simultaneamente e deformidades estruturais são características comuns da doença. Estas mudanças são mais pronunciadas à medida que a doença progride.
II. doenças pulmonares difusas devido a danos imunitários infecciosos não-HIV
O sistema imunitário sistémico está dividido em defesas mecânicas locais, defesas sistémicas activadas e o sistema de resposta específica (defesas imunitárias humorais e celulares). Quando estão comprometidas, as complicações pulmonares são comuns.
(i) Danos nas defesas mecânicas locais
As defesas mecânicas das vias respiratórias incluem a acção filtrante do nariz e do istmo faríngeo, o movimento de cílios na traqueia e brônquios e a acção tossidora. Quando são danificadas, podem produzir sinusite recorrente, pneumonia, bronquite e bronquiectasia, bem como bronquiectasia. As principais manifestações da bronquiectasia são espessamento brônquico (>2mm) e irregularidades nas paredes, e são mais valiosas quando ocorrem nas bandas exteriores. O padrão de enchimento do desbaste do lúmen brônquico mostrado na TC de secção fina está associado a lesões concomitantes de pequenas vias respiratórias e é consistente com o diagnóstico de lesões de pequenas vias respiratórias quando a hiperinsuflação do segmento pulmonar invadido e o desbaste do lúmen é evidente no varrimento inspiratório. A TC de dilatação brônquica de secção fina mostra uma perda do desbaste progressivo normal dos brônquios de grosso para fino, o sinal de impressão e o seu 1,5 vezes maior do que a artéria pulmonar que o acompanha, etc.
2. a defesa local dos alvéolos assenta principalmente na defesa dos macrófagos. Quando os macrófagos dos alvéolos não conseguem remover o excesso de substâncias activas superficiais, isto pode levar à acumulação periódica de proteínas, um processo patológico conhecido como proteinose alveolar pulmonar (PAP). A doença apresenta-se frequentemente com dispneia crónica e uma tosse seca. A radiografia do tórax mostra frequentemente uma progressão de uma densidade de vidro esmerilado desigual para difusa e pode progredir para lesões sólidas mais fundidas. O CT de secção fina mostra sombras poligonais difusas, de vidro esmerilado restrito ou sombras sólidas, produzindo alterações típicas do tipo pavimentação de pedra.
(ii) Danos provocados pela defesa local activada
Quando as defesas locais activadas falham em resposta a factores invasores, os neutrófilos e eosinófilos chegam ao local da invasão e produzem defesas locais activadas. Quando este nível de imunidade é comprometido, as complicações importantes são bactérias Gram-negativas e infecções fúngicas oportunistas. As infecções pulmonares bacterianas apresentam frequentemente sintomas mais agudos de febre, tosse e dores no peito. As radiografias do tórax mostram frequentemente lesões sólidas focais ou multifocais rapidamente progressivas 24-48 horas após a infecção, e as manifestações cavitárias sugerem frequentemente infecções estafilocócicas, sépticas ou anaeróbias. O seu importante diagnóstico diferencial é a infecção fúngica oportunista, que tende a progredir mais lentamente do que a grande maioria das infecções bacterianas.
(iii) Danos aos sistemas de regulação celular e humoral
O sistema imunitário activado inclui tanto o sistema humoral como o celular. Quando é defeituosa, é propensa a complicar as infecções oportunistas por fungos, citomegalovírus (CMV) e Pneumocystis carinii. Isto será discutido mais tarde no contexto de complicações típicas resultantes de vários graus de imunossupressão.
(iv) Transplante de medula óssea (BMT)
As doenças pulmonares difusas são uma causa comum de morbilidade e mortalidade nos receptores de BMT, com uma incidência de aproximadamente 40-60%. Os três períodos de tempo importantes após o transplante são a fase neutropenica (primeiros 30 dias), a fase precoce (30-100 dias), e a fase tardia (após 100 dias). Complicações pulmonares infecciosas e não infecciosas típicas ocorrem frequentemente quando a imunossupressão melhora.
Na fase neutropenica, as infecções mais comuns durante esta fase são os fungos bacterianos e oportunistas, com três outras complicações não infecciosas importantes: edema pulmonar, lesões alveolares difusas e toxicidade das drogas. Uma complicação infecciosa grave são as infecções fúngicas invasivas, particularmente Aspergillus. As infecções fúngicas são responsáveis por 12-45% da pneumonia em doentes com BMT. Apresenta-se radiologicamente como um nódulo/massa com margens fracas e como uma lesão sólida. A sua progressão é mais lenta do que a maioria das lesões pulmonares bacterianas, e a cavidade progride frequentemente, mostrando o típico sinal de ar em crescente. Na TC de secção fina, um sinal precoce de infecção por Aspergillus é um nódulo levemente marginado com uma sombra de vidro moído circundante (sinal halo). Outro sinal típico de infecção micobacteriana das vias aéreas é o sinal de treponema focal ou multifocal. As infecções bacterianas são comuns nesta fase, mas as lesões são mais limitadas, com imagens mostrando áreas focais ou multifocais de solidez e uma tendência para progredir ou recuperar rapidamente.
O edema pulmonar é uma combinação de fuga capilar e edema hidrostático. A apresentação típica da imagem é um vidro moído simétrico difuso/sombra sólida com linhas septal, uma pequena quantidade de derrame pleural e uma sombra cardíaca aumentada.
A hemorragia alveolar difusa (DAH), que ocorre em aproximadamente 21% dos auto-enxertos, é uma complicação grave com uma taxa de mortalidade de 50%-80%. A DAH ocorre tipicamente quando as curvas de imunidade e tempo de recuperação se cruzam (7-21 dias pós-transplante). A radiografia do tórax mostra rapidamente lesões sólidas difusas e progressivas, geralmente dentro de 24 horas após o seu início. Caracteriza-se por uma recuperação gradual da hemorragia sem recuperação de organismos causadores de infecção no lavado broncoalveolar (BAL).
2. fase inicial. Nesta fase, o risco de infecção por Aspergillus diminui, enquanto que o risco de pneumonia bacteriana aumenta. Ao mesmo tempo, o risco de infecção por CMV surge nesta fase. As complicações não infecciosas mais comuns são a síndrome da pneumonia idiopática e a toxicidade das drogas.
A pneumonia por CMV ocorre em 10%-40% dos receptores de BMT, mais frequentemente em 6-12 semanas pós-transplante. Tem uma elevada incidência em doentes com aloenxertos e doenças graves do enxerto-versus-hospedeiro (GVHD). Os doentes com lesões progressivas têm uma taxa de mortalidade de quase 85%. As radiografias do tórax mostram sombras esparsas de vidro moído nos campos pulmonares inferiores e médios, com a TC de secção fina a demonstrar melhor o processo de vidro moído, muitas vezes com pequenos nódulos distribuídos aleatoriamente que são patologicamente consistentes com pequenos focos de hemorragia.
A toxicidade da droga ocorre em qualquer altura durante os primeiros 100 dias e resulta em edema pulmonar capilar, reacções alérgicas, danos alveolares difusos (DAD) ou uma forma não específica de pneumonia intersticial. A apresentação de imagens está dependente das principais alterações patológicas. As reacções alérgicas manifestam-se através de um processo de sombreamento fino, fragmentado ou difuso de vidro moído, com o paciente a ter tosse seca, dispneia e sintomas mais febris. Na presença de exposição persistente, as sombras tornam-se mais sólidas ou reticuladas, e a pneumonia intersticial progressiva não específica é considerada se houver dilatação e deformação estrutural dos brônquios finos esticados.
A síndrome da pneumonia idiopática é um dano alveolar difuso progressivo (DAD) em que não se pode encontrar nenhuma causa de infecção e tem uma elevada taxa de mortalidade (70%). As películas planas mostram sombras de vidro fosco e solidez pulmonar que se tornam progressivamente mais fundidas e difusas ao longo de dias ou semanas. O TAC mostra áreas subtis de distorção estrutural e sombras reticulares consistentes com a fibrose precoce. Os sinais clínicos típicos são hipoxia progressiva e disfunção pulmonar restritiva, e a combinação de anomalias de imagem típicas e um BAL infeccioso negativo é consistente com um diagnóstico de síndrome de pneumonia idiopática.
3. fase tardia. A maioria das complicações tardias ocorre em receptores de GVDH crónicos e as infecções são comuns, principalmente infecções bacterianas com podoconiose, pneumonia por CMC e infecções por Aspergillus. As complicações não infecciosas são Bronchiolitis obliterans (BO) e Bronchiolitis obliterans com pneumonia organizadora (BOOP). A doença linfoproliferativa é uma complicação pouco comum.
Reacções do tipo BO ocorrem em aproximadamente 10% dos receptores de aloenxertos, e BO ocorre quando a inflamação causa necrose das superfícies mucosas dos brônquios finos. BOOP é uma doença que deve ser considerada quando as reacções crónicas de GVHD são significativas. A patologia é caracterizada pela proliferação de tecido de granulação nos brônquios finos adjacentes ao lúmen alveolar e aos sacos alveolares. Tosse seca, dispneia e hipotermia são sinais e sintomas frequentes. Os filmes planos mostram frequentemente sombras sólidas multifocais a multifocais e sombras nodulares com margens fracas. A TC de secção fina mostra áreas de densidade de vidro moído e BOOP pode ter uma dilatação brônquica suave e bronquial fina característica ao longo da distribuição peribronchiolar.
(v) Transplante de órgãos parenquimatosos
As principais complicações do transplante de órgãos parenquimatosos são a infecção e a doença linfoproliferativa pós-transplante (PTLD).
1. transplante pulmonar
A complicação mais precoce do transplante pulmonar é o edema de reperfusão. A progressão é hipóxica nas primeiras 72 horas e a sua manifestação radiológica é um edema pulmonar capilar, que muitas vezes se resolve no prazo de 1 semana. A rejeição aguda ocorre frequentemente 7-30 dias após o transplante e apresenta-se frequentemente com solidez basal bilateral, espessamento da linha septal e efusão pleural. O início tardio pode mostrar uma radiografia de tórax normal ou uma sombra subjacente de vidro moído desigual. A pneumonia bacteriana é a infecção mais comum após o transplante pulmonar e o transplante coração-pulmão. A pneumonia por CMV é a segunda infecção mais comum após o transplante, com a sua incidência a atingir um pico de aproximadamente 1-4 meses após o transplante.
BO é uma manifestação muito comum de heteroreactividade crónica e desenvolve-se frequentemente em qualquer altura após 3 meses de transplante, com uma incidência que varia de 10% a 70%. A sua apresentação radiográfica típica é a hiperinsuflação dos pulmões/multilobes, o aprisionamento de ar expiratório e o espessamento das paredes brônquicas. Um valioso TAC para BO é um exame expiratório, e o diagnóstico de BO é considerado quando o volume pulmonar do paciente muda dentro de 1 segundo da exalação forçada.
As doenças linfoproliferativas são um grupo de doenças que surgem após o transplante e estão fortemente associadas ao vírus Epstein-Barr (EBV) e ocorrem frequentemente no primeiro ano após o transplante. Invade frequentemente o mesmo local de enxerto, mas também pode ser envolvido extrapulmonarmente. Os achados radiológicos são variáveis, mas múltiplos nódulos/massa com margens indistintas, linhas de septo espessadas, e gânglios linfáticos mediastinais e hilares aumentados são sugestivos do diagnóstico.
2. transplante de fígado e rim.
A principal complicação é a infecção, muitas vezes bacteriana nos primeiros 30 dias, especialmente infecções nosocomiais. Embora a pneumonia por CMV seja comum no transplante pulmonar, também deve ser considerada no transplante de fígado e rim. Uma infecção comum 6 meses após o transplante é uma infecção bacteriana. Existe um risco importante de malignidade pós-transplante, sendo o mais comum o carcinoma, tal como o cancro da pele e do fígado. Segue-se o PTLD, que todos os receptores de transplantes de órgãos parenquimatosos estão em risco de desenvolver. A sua incidência é aproximada a 6%.
(vi) Terapia com corticosteróides
A terapia com esteróides crónicos pode afectar o sistema imunitário celular, aumentando assim o risco de alguns vírus (por exemplo, CMV) e infecção por Pneumocystis carinii. A pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP) é uma complicação comum, mais comum do que a PCP associada ao VIH, e tem uma duração mais curta, apresentando sintomas respiratórios durante apenas 3-5 dias, enquanto que os doentes com PCP associada ao VIH apresentam frequentemente sintomas durante mais de 2-4 semanas. O BAL pode ser negativo em PCP do tipo esteróide porque uma pequena quantidade de infecção fúngica nos pulmões está associada a um elevado número de neutrófilos neste estado imunitário. Em contraste, o PCP associado ao VIH tem um enorme processo de enchimento fúngico, e o diagnóstico é muitas vezes feito encontrando Pneumocystis carinii apenas em amostras de saliva ou BAL. O diagnóstico de PCP deve ser considerado quando um doente com imunossupressão esteróide tem manifestações de imagem de sombras sólidas de vidro moído difuso, especialmente se o doente estiver gravemente hipóxico.
III. doenças pulmonares difusas em doentes seropositivos
(i) Doença pulmonar infecciosa
1. infecções bacterianas: Nos últimos anos, a doença infecciosa das vias aéreas e a pneumonia ultrapassaram o PCP como as causas mais comuns de infecção pulmonar em doentes seropositivos. a pneumonia bacteriana ocorre frequentemente no início do curso da doença do VIH, mas o risco de progressão desta infecção aumenta acentuadamente à medida que a contagem de CD4 diminui. A pneumonia bacteriana apresenta-se tipicamente com febre e expectoração por tosse. A apresentação de imagens é, na maioria dos casos, uma sombra sólida limitada distribuída por lobo e segmento do pulmão num único ou em vários locais, com uma apresentação atípica de sombras difusas bilaterais. A pneumonia bacteriana desenvolve-se mais rapidamente na SIDA do que na população normal e a formação de abcessos associados à bacteremia é mais comum. Os pacientes com infecções purulentas das vias aéreas apresentam frequentemente sintomas de febre, dispneia e expectoração por tosse. As radiografias do tórax são frequentemente normais mas podem também mostrar espessamento das paredes brônquicas. A bronquiectasia extensa pode assemelhar-se a uma lesão intersticial e é frequentemente caracterizada por uma distribuição simétrica do lobo inferior de sombras predominantemente reticulonodulares. Sombras centrais, que representam o enchimento de brônquios finos com secreções inflamatórias. Este sinal é conhecido como o ‘sinal de botão’. Embora a infecção séptica seja a causa mais comum de doença proliferativa das pequenas vias respiratórias em doentes com SIDA, as infecções virais e micobacterianas também podem ter apresentações semelhantes.
2. pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP)
O PCP é a infecção pulmonar mais comum que ameaça a sobrevivência. Normalmente o PCP ocorre quando a contagem de células CD4 é <200/mm2. Há normalmente um início insidioso de febre, tosse seca e dispneia. A radiografia típica do tórax mostra imagens intersticiais difusas em redor do hilo bilateralmente ou simetricamente, que podem ser sombras finamente granulares, reticulares e de vidro moído. A apresentação típica da TCAR é uma extensa imagem de vidro moído, muitas vezes de forma desigual ou restrita, com uma distribuição predominante ao longo do eixo médio do pulmão ou à volta do hilo. As apresentações típicas de PCP incluem também lesões císticas, pneumotórax espontâneo e imagens sólidas na distribuição do lóbulo superior. Embora as anomalias radiológicas se resolvam geralmente 2 semanas após o tratamento, observa-se a fibrose residual. Este subtipo é classificado como PCP crónico quando a fibrose intersticial é a principal manifestação radiológica e o processo dura de meses a anos.
3. tuberculose (TB)
Os indivíduos com VIH têm um risco 50-200 vezes maior de infecção por TB do que a população em geral, e a TB pode contribuir para o curso da SIDA. A tuberculose pode ocorrer em qualquer fase da infecção pelo VIH. A tuberculose complicada é frequentemente uma das primeiras manifestações da infecção pelo VIH. Os sintomas incluem tosse, suores nocturnos e perda de peso. As suas manifestações radiológicas dependem do grau de imunossupressão durante o período em que a lesão é evidente. Nas fases iniciais, quando o CD4 é >200 células/mm3 as características de imagem são tipicamente associadas à tuberculose secundária, mostrando sombras associadas às cavidades e frequentemente confinadas aos pulmões apicais, posteriores e superiores. Quando o doente é imunocomprometido, a apresentação típica de imagem é a primeira tuberculose infecciosa, incluindo alterações sólidas e aumento dos gânglios linfáticos. Esta apresentação é frequentemente observada em doentes com contagem de células CD4 <200 células/mm3. Os gânglios linfáticos aumentados mostram frequentemente uma hipodensidade central com realce periférico. Em comparação com hospedeiros normais, os nódulos em doentes com SIDA tendem a mostrar gânglios linfáticos aumentados, lesões pulmonares difusas, propagação brônquica, milia e lesões extrapulmonares. Estas manifestações agravam-se com o aumento da imunossupressão.
4. infecções fúngicas
O agente causador comum das infecções fúngicas dos pulmões em doentes com SIDA é Cryptococcus neoformans. A infecção ocorre nas fases finais da imunossupressão (CD4 <100/mm3). As manifestações radiológicas não são específicas e incluem sombras reticulares ou nodulares, lesões sólidas nodulares e focais, e podem incluir gânglios linfáticos aumentados e efusão pleural.
5. infecção viral
O citomegalovírus (CMV) é a infecção viral mais comum dos pulmões em doentes com SIDA, ocorrendo nas fases finais da imunossupressão (CD4 <100/mm3). É mais provável que ocorra em doentes com VIH transmitidos por contacto sexual. Os resultados de imagem mais comuns são sombras de vidro moído e lesões alveolares sólidas; outros nódulos, massas e pequenas lesões das vias aéreas também podem estar presentes.
(ii) Doenças pulmonares não infecciosas
1. sarcoma de Kaposi (KS)
KS é o primeiro dos tumores associados à SIDA a ser descrito. A KS pulmonar tem normalmente uma contagem de células CD4 de <100/mm3 e os seus sintomas comuns são dispneia e tosse, enquanto que a hemoptise é rara. A radiografia típica do tórax mostra feixes bronco-vasculares espessados na região perihilar. À medida que o tumor cresce, pode aparecer como uma sombra reticulonodular e localiza-se principalmente nos lobos inferiores. Nódulos intersticiais e nódulos parenquimatosos com margens embaçadas podem fundir-se para formar áreas densas de solidez alveolar, sendo comum o espessamento dos septos lobulares. Os derrames pleurais também são frequentemente vistos, unilateralmente ou bilateralmente, e o seu volume pode variar. O aumento dos gânglios linfáticos mediastinais e hilares é mostrado nas radiografias torácicas numa minoria de casos, mas a linfadenopatia hilar e mediastinal é vista em até 50% dos casos na TC. O CT do tórax mostra um padrão típico de feixe bronco-vascular com sombra pulmonar parenquimatosa. Embora a imagem seja altamente sugestiva da doença, existe alguma sobreposição com outras doenças. A imagem de radionuclídeo de gálio monoalumínio ajuda a diferenciar o KS de outras doenças. kS tem afinidade com o tálio e não absorve gálio. Quando os exames de gálio são negativos em doentes com radiografias anormais do tórax e TAC, ajuda a confirmar ainda mais a ausência de outros tumores e a coexistência de infecção. Na RM, a KS tem a apresentação típica de sinal elevado em T1WI, atenuação significativa da intensidade do sinal em T2WI e melhoramento significativo do sinal após injecção de gadolínio.
2. linfoma
O linfoma não-Hodgkiniano (NHL) é a segunda malignidade mais comum na SIDA, sendo responsável por 2%-10% dos doentes seropositivos, e o risco de desenvolver NHL é 113 vezes maior do que na população geral e ocorre em doentes mais jovens, cuja contagem de CD4 é geralmente inferior a 100/mm3. Há tosse, dispneia e dores pleurais inflamatórias. A apresentação radiológica mais comum consiste em múltiplos nódulos intrapulmonares (40%-55%), áreas sólidas (27%-40%) e efusões pleurais (33%-73%). As sombras e massas reticulares são também relativamente comuns. O diâmetro dos nódulos varia entre 0,5-5,0 M. Os sinais bronquiais aéreos são comuns e um sinal halo de densidade de vidro moído em torno dos nódulos é visto no HRCT. A incidência de aumento dos gânglios linfáticos mediastinais e hilares varia entre 3%-54%. As suas raras formas são efusões pleurais sem tumores dos tecidos moles, efusões pericárdicas e efusões peritoneais. Outras anomalias incluem lesões intraluminais nas vias respiratórias e intrusão de massas extratorácicas no mediastino.
3. pneumonia linfocítica intersticial
A pneumonia intersticial linfocítica (LIP) caracteriza-se por nódulos peribronquiais decorrentes da infiltração de linfócitos maduros e células plasmáticas no espaço intersticial dos pulmões. Está geralmente associado a tosse e episódios insidiosos de angústia respiratória com febre baixa. A imagem radiográfica típica do tórax consiste em sombras reticulares finas ou grosseiras e sombras nodulares associadas com a componente alveolar do pulmão. Na maioria dos casos, observam-se espessamento dos feixes bronco-vasculares, espessamento das linhas septal, pequenos nódulos subpleurais e espaços aéreos císticos. O aumento do gânglio linfático é frequentemente maciço e pode ser bastante variável. Em crianças com LIP, podem também ocorrer alterações sólidas nos espaços aéreos e brônquios finos dilatados.
4. penumonia intersticial não-específica (NSIP)
Os sintomas de NSIP são geralmente uma tosse ligeira, febre e dispneia. Aparece muito mais cedo no processo do VIH em comparação com o PCP, onde a contagem de CD4 permanece normal. As manifestações radiológicas incluem sombras reticulares finas, reticulonodulares e de vidro moído na região hilar ou difusamente distribuídas em ambos os pulmões. O diagnóstico primário consiste em excluir infecções bacterianas oportunistas ou tumores.
IV. Resumo
A doença pulmonar difusa tem uma apresentação complexa, com lesões intersticiais e substantivas, e muitas semelhanças em sinais e sintomas clínicos, bem como muitas alterações de imagem sobrepostas, tornando o diagnóstico muito difícil. O diagnóstico de muitas doenças requer frequentemente biopsia de punção transbrônquica, biopsia de punção transtorácica ou mesmo biopsia pulmonar aberta. No entanto, ao ter um bom conhecimento das várias doenças, combinado com dados laboratoriais, sintomas clínicos, sinais e imagens, o diagnóstico pode ser consideravelmente reduzido.
Referências
1. Loren K, Lacey W. Radiology of acute diffuse lung disease in the immunocompetent host. Seminários em Roentgenology, 2002,37(1):25-36.
2. Marc V G. Doença pulmonar difusa no doente imunocomprometido não-HIV. Seminários em Roentgenologia, 2002,37(1):37-53.
3. Phillip M B,Galit A,Joel E F. Update on lung disease in AIDS. Seminários em Roentgenology, 2002,37(1):54-71.