Na América do Norte, a dor crónica é a segunda doença mais comum a seguir às infecções respiratórias superiores, e Jacobson e Mariano (2001) referem que a proporção de pessoas que sofrem de dor crónica atinge 30% da população total dos países desenvolvidos em todo o mundo. O custo da dor lombar crónica ascende, só por si, a dezenas de milhares de milhões de dólares por ano. A gestão clínica da dor crónica é também uma componente importante das clínicas de dor na China. Devido à complexidade da sua apresentação clínica, diagnóstico e tratamento, a maioria dos doentes necessita de uma combinação de tratamentos para conseguir o alívio da dor, desempenhando a utilização de medicamentos complementares um papel significativo. A utilização de medicação adjuvante também pode desempenhar um papel importante no tratamento da dor, podendo, por vezes, na prática clínica, obter o dobro do resultado com metade do esforço. I. Definição de dor crónica A dor crónica é definida como um tipo de dor sem alterações patológicas persistentes que se prolongam para além do curso normal da doença. Este tipo de dor é frequentemente recorrente durante um período de tempo (meses a anos) ou é ligeira ou grave e persistente. O curso clínico não só é mais longo do que o da dor aguda, mas, mais importante ainda, as manifestações clínicas são mais complexas e variadas e a dor não pode ser satisfatoriamente aliviada ou completamente controlada por tratamentos ou medicamentos convencionais. Ao mesmo tempo, os factores emocionais e psicológicos do doente aumentam significativamente e a sua capacidade de adaptação social, de vida e/ou de trabalho diminui. A dor crónica tem muitas características diferentes da dor aguda. ①. A integridade do sistema nervoso? ②. Etiologia ③. Mecanismos de ocorrência ④. O objetivo do tratamento abrangente da dor crônica é ①. aumentar a consciência do paciente sobre sua dor, construir confiança e competência; ②. quebrar o ciclo vicioso; ③. reduzir o tipo e a dose de medicação; ④. implementar programas eficazes de reabilitação da dor para prevenir ou reduzir a recorrência da dor; ⑤. evitar tratamento cirúrgico desnecessário; ⑥. ajustar as funções anormais do corpo de várias direções e níveis, especialmente (6) Ajuste de funções corporais anormais, especialmente funções neurológicas, em múltiplos níveis. Os principais fármacos adjuvantes clínicos utilizados no tratamento da dor crónica são: glucocorticóides, vitaminas, antidepressivos, anticonvulsivantes, psico-neurolepticos e outros fármacos. (i) Glucocorticóides Glucocorticóides – a espada de dois gumes. Embora existam diferentes pontos de vista sobre a utilização clínica, não se pode negar que os glucocorticóides têm sido um dos fármacos mais utilizados no tratamento de muitas condições de dor, tal como ilustrado pela publicação, em julho de 2003, de um inquérito a nível nacional sobre esteróides epidurais realizado pelo Dr. Mehio da Harvard Medical School e do Massachusetts General Hospital. Vale a pena apresentar aqui uma discussão mais aprofundada e completa sobre a utilização correcta ou adequada das hormonas no tratamento da dor crónica. Tipos de corticosteróides 1) Medicamentos orais Comprimidos de prednisona; Comprimidos de dexametasona; Estrogénios; 2) Injectáveis 1) Dexametasona aquosa; 2) Suspensões Depo-Provera; Rimadex; Acetato de prednisona; Metilprednisolona; Triamcinolona; (3) Princípios do uso de glucocorticóides No tratamento clínico da dor crónica, deve ser dada ênfase à realização de análises específicas no contexto do doente e da própria doença, à aplicação científica e racional A utilização de glucocorticosteróides deve basear-se no estado do doente, na própria doença, na aplicação científica e racional e no acompanhamento atempado da eficácia e dos efeitos secundários. Por conseguinte, se estiver preocupado com os efeitos adversos óbvios das hormonas, deve evitar utilizá-las em doentes que as devam utilizar, ou se não compreender as indicações para a sua utilização como medicamentos convencionais no tratamento. 1) Dominar as indicações e tentar não as utilizar ou utilizá-las em pequenas doses durante um curto período de tempo. 2) Aplicá-las em pequenas doses conforme necessário durante o tratamento. 1. obesidade, hipertensão e distúrbios electrolíticos, diabetes mellitus, etc.; 2. complicações e agravamento de infecções; 3. osteoporose e atrofia muscular, atraso na cicatrização de feridas: rutura do tendão de Aquiles, necrose local do tecido subcutâneo e osteonecrose 4, perturbações menstruais e malformações do desenvolvimento fetal 5, úlcera induzida e agravada, sintomas psiquiátricos; 6, insuficiência adrenocortical induzida por medicamentos; 7, outros: como problemas de sono ou complicações oculares 8, fenómeno de ricochete ou síndrome pós-descontinuação. (b) Vitaminas Como coenzimas no processo de reparação do sistema nervoso após a lesão, as vitaminas têm um papel importante na manutenção da função fisiológica normal do sistema nervoso. É uma das vitaminas mais utilizadas no tratamento clínico da dor crónica. O VB1 é essencial para o metabolismo dos açúcares e é combinado com o pirofosfato para formar a transcarboxilase, que está principalmente envolvida na descarboxilação oxidativa do piruvato e do X-cetoglutarato no metabolismo do açúcar. 2 . Vitamina B6? O VB6 é convertido em piridoxina fisiologicamente ativa e fosfato de piridoxal nos glóbulos vermelhos e está envolvido na síntese de citocromos. Como transferase para ovos de proteínas, hidratos de carbono, gorduras de várias funções metabólicas, está também envolvida na conversão do triptofano, na conversão da niacina em 5-hidroxitriptamina. O ácido γ-aminobutírico no cérebro é produzido a partir da descarboxilação do glutamato e tem um papel na regulação da excitabilidade cerebral. Por conseguinte, a deficiência de vitamina B6 nos doentes pode provocar inquietação, aumento do stress, convulsões e outros estados excitatórios centrais. Combinado com a vitamina B12, pode promover a absorção da vitamina B12. 3 . Vitamina B12? VB12 é um composto contendo cobalto vermelho que está envolvido em muitas reações metabólicas bioquímicas no corpo como uma coenzima e tem uma ampla gama de efeitos fisiológicos, mas precisa ser convertido em metilcobalamina e coenzima B12 antes de ser ativo. O VB12 tem uma forte afinidade pelos nervos e tem um papel na reparação das bainhas de mielina e na promoção da regeneração; a deficiência pode causar degeneração do cérebro, medula espinhal e nervos periféricos, e comprometimento do metabolismo dos ácidos lipídicos. 4.Medicação oral Mecobal (metilcobalamina) comprimidos; vitamina B; vitaminas compostas;? 5.Injecções Injeção de Micobal (metilcobalamina); vitamina B: B1, B12. (c) Antidepressivos e anticonvulsivantes 1.Antidepressivos Os antidepressivos têm sido amplamente utilizados no tratamento da dor crónica acompanhada de depressão mental e alguns tipos específicos de dor neurogénica, na nossa prática clínica os antidepressivos são frequentemente utilizados como adjuvantes do tratamento analgésico, principalmente através da inibição da 5-hidroxitriptamina nas sinapses. Na nossa prática clínica, os antidepressivos são frequentemente utilizados como adjuvantes do tratamento analgésico, principalmente através da inibição da recaptação da 5-hidroxitriptamina e da norepinefrina nas sinapses, afectando assim a transmissão de alguns transmissores do sistema nervoso central e produzindo efeitos antidepressivos e efeitos analgésicos específicos. O efeito analgésico durante a administração a longo prazo está associado a alterações na atividade da substância P, dos péptidos metabotrópicos e do ácido Υ-aminobutírico. Os principais efeitos secundários clínicos são devidos a efeitos anticolinérgicos centrais e periféricos, com alguns doentes a apresentarem ocasionalmente boca seca, tonturas, palpitações, transpiração excessiva e euforia; deve também prestar-se atenção aos efeitos secundários cardiovasculares e psiquiátricos, como taquicardia, hipotensão vertical, insónia ou sonolência, especialmente nos idosos e nos doentes com função reduzida dos órgãos vitais. A utilização clínica oral deve ser iniciada com pequenas doses e aumentada gradualmente? A amitriptilina é a mais utilizada clinicamente e parece ativar mecanismos endógenos de inibição da dor com efeitos analgésicos independentes dos efeitos antidepressivos. Entre os antidepressivos tricíclicos, os diferentes tipos de fármacos tricíclicos têm diferentes locais de ligação aos receptores (nos neuromediadores 5-HT, NE, histamina, colinérgicos e adrenérgicos) e, por conseguinte, diferentes eficácias e efeitos secundários. Em 30% dos doentes, a dor pode ser aliviada em mais de 50%. Os estudos demonstraram algum efeito na dor em queimadura e na dor profunda e aguda. A doxorrubicina, o Prozac e o Xarelto também são habitualmente utilizados como rotina, mas deve ter-se o cuidado de começar com pequenas doses (por exemplo, amitriptilina: 12,5 mg) e aumentar gradualmente a dose para maximizar a eficácia do medicamento e minimizar os efeitos secundários. Está contraindicado em doentes com glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia benigna da próstata e enfarte agudo do miocárdio. O cloridrato de venlafaxina é um novo antidepressivo que não é um antidepressivo tricíclico nem um SSIR. O seu mecanismo continua a ser a inibição da reabsorção da norepinefrina e da 5-hidroxitriptamina, mas a venlafaxina tem menos efeitos secundários anticolinérgicos. 2. antiespasmódicos Os antiespasmódicos (anticonvulsivantes, epilépticos) são também utilizados clinicamente no tratamento adjuvante da dor crónica, nomeadamente da dor crónica neurogénica. Por vezes, os anticonvulsivantes não são eficazes por si só e a associação de antidepressivos pode melhorar a sua eficácia. Nos últimos anos, a gabapentina tem sido amplamente utilizada para a dor neuropática, com dados multicêntricos e controlados por placebo que sugerem uma eficácia significativa na polineuralgia diabética. É bem tolerada pelos doentes e não requer monitorização dos níveis sanguíneos. Dose recomendada: Aumentar gradualmente a cada 3-7 dias até ocorrer um alívio significativo da dor ou efeitos secundários intoleráveis. Dose inicial clínica: 300 mg/dia, dose de manutenção média de 2100-3600 mg/dia. O princípio de ação desta classe de medicamentos não é totalmente compreendido e pensa-se que esteja relacionado com a supressão de disparos anormais ou da hiperexcitabilidade dos neurónios danificados. Os efeitos secundários mais frequentes incluem sonolência (15,2%), vertigens (10,9%), fraqueza (6,0%) e, o mais grave, convulsões (0,9%). 3, fármacos bloqueadores dos canais iónicos Muitas fontes descrevem a utilização de alguns fármacos anti-arrítmicos para o tratamento da dor crónica, devido à lesão dos nervos periféricos e ao aumento da sua excitabilidade, o aumento anormal do impulso de libertação espontânea é a principal causa e a base material das alterações da sensibilidade central e da produção de dor crónica intratável. O tecido nervoso lesionado ou infetado por vírus é propenso a aumentar a excitabilidade persistente das fibras nervosas devido à hipersensibilidade dos canais de Na. Por conseguinte, através do bloqueio dos canais de Na, a excitabilidade do tecido nervoso pode ser inibida e a dor pode ser aliviada. São habitualmente utilizados ritmos cardíacos lentos. Além disso, há dados que indicam que os bloqueadores dos canais de Na dependentes da voltagem, a mexiletina e o topiramato, reduzem a atividade neurogénica bloqueando os canais de sódio dependentes da voltagem, aumentando as concentrações de GABA nos receptores GABA e agonizando o subtipo cainato dos receptores de glutamato. Pode ser útil no tratamento da dor crónica. Contraindicado em caso de bradicardia, bloqueio atrioventricular e insuficiência cardíaca, hepática e renal grave. 4) Bloqueadores simpáticos Como os factores simpáticos desempenham um papel importante no desenvolvimento de muitas dores crónicas, podem ser utilizados bloqueadores simpáticos para tratar este tipo de dor crónica. Por exemplo, a colistina (um medicamento anti-hipertensivo) é um agonista alfa-2 periférico e está disponível nas formas oral, transdérmica e intratecal. Alguns estudos relataram eficácia na nevralgia periférica diabética. (Os tranquilizantes orais têm um lugar específico no tratamento da dor crónica. Para os doentes com dor crónica, o principal efeito terapêutico do Valium é reduzir a ansiedade ou a inquietação do doente, melhorar a qualidade do sono e reforçar o efeito terapêutico dos analgésicos. 1. Valium; 2. Suhagra;? 3.Dormacare;? 4.Sinox;? (e), melhorar drogas de tensão muscular 1, clozoxazona; 2, Miaona; 3, Quiropraxia; 4, prednisona; (f), outras drogas 1, preparações de cálcio: oral, injeções; 2, drogas anti-adesão: hialuronato de sódio, etc.; 3, medicina chinesa semelhante a hormônio: raiz de flor de tocha, etc.