O cancro gástrico é um dos tumores malignos mais comuns na China, e as suas taxas de morbilidade e mortalidade estão entre as mais elevadas de todos os tipos de tumores. A taxa de recorrência após cirurgia é elevada, sendo a recorrência peritoneal a mais comum, sendo a taxa de recorrência peritoneal após cirurgia para o cancro gástrico difuso, hipofractor e tipo Borrman IV tão elevada como 60-70%; a taxa de recorrência peritoneal após cirurgia para o cancro gástrico do intestino e altamente diferenciado é ligeiramente mais baixa, com cerca de 20-30%. A taxa global de recidiva peritoneal após cirurgia para cancro gástrico progressivo é de 50%. Uma vez que os métodos tradicionais de tratamento, tais como a cirurgia, radioterapia e quimioterapia, não são eficazes contra as metástases peritoneais, como tomar medidas activas e eficazes para alcançar a prevenção e o tratamento das metástases peritoneais do cancro gástrico tornou-se uma questão importante a ser resolvida urgentemente na oncologia cirúrgica de hoje. A quimioterapia intraperitoneal (IPCH), que foi desenvolvida nos últimos anos, é um importante instrumento de tratamento que combina os efeitos anticancerígenos da quimioterapia regional e da terapia térmica, e faz pleno uso dos efeitos sinérgicos do calor e da quimioterapia.
Seja na prevenção ou no tratamento de metástases pós-operatórias ou na recorrência de tumores progressivos do cancro gastrointestinal, tem uma eficácia significativa, é menos tóxico e fácil de operar, e tornou-se uma terapia adjuvante cirúrgica relativamente ideal.
I. Mecanismo de recidiva peritoneal pós-operatória do cancro gastrointestinal
Actualmente, o principal mecanismo de recorrência peritoneal pós-operatória do cancro gastrointestinal é amplamente reconhecido como a teoria “semente-solo”, em que as células cancerígenas são derramadas na cavidade peritoneal para formar a “semente” da recorrência; o peritoneu é tecido mesotelial, composto por células mesoteliais achatadas e tecido conjuntivo, e a ligação entre as células mesoteliais é a ponte de grão e tecido solto, com abundantes micro-vilosidades na superfície, seguidas por membrana de porão e tecido intersticial composto por um grande número de fibras de colagénio. Segue-se para baixo a membrana do porão e o tecido intersticial constituído por um grande número de fibras de colagénio com fibroblastos, alguns macrófagos e linfócitos. Os danos mecânicos na superfície peritoneal, tais como a dissecção cirúrgica, deixam o tecido conjuntivo subperitoneal exposto, criando um “solo” no qual as células cancerígenas podem facilmente crescer. As células cancerígenas livres na cavidade peritoneal têm demonstrado ser capazes de sobreviver. Ao mesmo tempo, o trauma da cirurgia e o processo de cura podem facilitar a implantação de células cancerosas no peritoneu. Nas fases iniciais da cicatrização da ferida, a fibrina plasmática exsuda em grandes quantidades, formando o chamado “depósito que prende as células tumorais”, e o exsudado semelhante à fibrina envolve as células tumorais para formar uma “barreira protectora”, prevenindo a fagocitose pelas células imunologicamente activas do corpo. Este processo é ainda facilitado pela presença de várias moléculas de adesão na superfície das células cancerosas, que contribuem para a sua colonização e proliferação no peritoneu, e por integrinas (integrinas), que promovem a ligação das células tumorais às proteínas; a infiltração de células inflamatórias e o estímulo de factores de crescimento, que predispõem as células tumorais para colonizar o peritoneu e crescer e proliferar. O tecido cicatricial formado à medida que a ferida cicatriza encobre ainda mais e protege as células tumorais. Estes factores contribuem para o facto de que a lavagem intraperitoneal convencional não remove estas células cancerígenas.
As principais formas de libertação de células cancerosas na cavidade peritoneal incluem: (1) quando o tumor invade a camada plasmática, pode ser libertado para a cavidade peritoneal; Mikarni et al. descobriram que, de acordo com o novo método internacional de estadiamento do TNM para o cancro gástrico, não foram encontradas células cancerosas livres na cavidade peritoneal em 121 casos de cancro gástrico confinados à camada mucosa (T1) e à camada muscular (T2); enquanto a taxa de detecção de células cancerosas livres na cavidade peritoneal era de 17,7% quando o tumor invadiu a camada plasmática (T3). Assim que o tumor penetrou na camada extra-plasmática (T4), a taxa de detecção aumentou para 75%. Kainara et al. descobriram que o número de células cancerosas derramadas na cavidade peritoneal estava relacionado com a extensão da invasão da membrana plasmática gástrica e o comportamento biológico do tumor. O número de células cancerígenas vertidas na cavidade peritoneal estava relacionado com a extensão da invasão da membrana plasmática gástrica e com o comportamento biológico do tumor, e chegava a 72% no grupo com uma área infiltrada de 20 cm2; (2) o diafragma e o omento maior são ricos em vasos linfáticos. Clinicamente, verificou-se que alguns cancros gástricos não invadiram a membrana plasmática, mas mais tarde têm recorrência de implante peritoneal, o que está obviamente relacionado com este factor; (3) derrame intra-operatório na cavidade abdominal com o fluido gastrointestinal.
II. visão geral do desenvolvimento e do mecanismo de acção da IPCH
A termoterapia oncológica refere-se ao uso de vários métodos para elevar a temperatura de todo o corpo e/ou do tecido tumoral (localmente) para tratar tumores malignos usando efeitos térmicos e os seus efeitos secundários. É um termo que é simultaneamente familiar e desconhecido de todos. A utilização de banhos de água quente para tratar várias doenças tem sido documentada há milhares de anos na Grécia antiga, Egipto, China e Japão. É bem conhecido que o corpo se torna imune a doenças infecciosas após a febre. Até ao nascimento dos antibióticos, a termoterapia era um método comum de tratamento de várias doenças infecciosas. Jauregg recebeu o Prémio Nobel da Medicina e Fisiologia em 1927 por inocular alguns pacientes com sangue de doentes com malária, causando infecção por malária e induzindo febre alta para tratar infecções de sífilis do sistema nervoso central, que mais tarde se tornou o tratamento padrão para infecções de sífilis do sistema nervoso central na altura e salvou a vida de muitos pacientes. A utilização das injecções de toxinas Coley para causar febre em doentes com tumores no início do século passado teve um efeito terapêutico em alguns doentes. Em retrospectiva, a história da medicina regista que os casos de regressão espontânea de tumores ocorrem frequentemente após febre alta de infecção bacteriana. Contudo, nos últimos cem anos, o tratamento de tumores tem permanecido dominado pela cirurgia, radioterapia e quimioterapia, e o termo desconhecido “febre tumoral” raramente é encontrado em muitos livros didácticos. Após mais de uma centena de anos de desenvolvimento na obscuridade, tem gradualmente surgido na cena médica como uma técnica notável para o tratamento de tumores. Em 1988, Fujimoto utilizou a terapia térmica para aumentar a eficácia dos medicamentos anti-cancerígenos e combinou a terapia térmica com a quimioterapia para tratar tumores malignos gastrintestinais pela primeira vez, utilizando a cirurgia com quimioterapia contínua e com calor na cavidade abdominal. Isto quebrou o conceito tradicional de terapia térmica para tumores apenas como agente sensibilizante para a radioterapia e levou ao desenvolvimento da quimioterapia intraperitoneal (IPCH) como uma importante terapia combinada para a prevenção e tratamento da recidiva peritoneal e metástase de tumores gastrointestinais.
O principal mecanismo de recorrência de metástases peritoneais após a cirurgia do cancro gástrico é a implantação de células cancerosas intraperitoneais livres na superfície peritoneal, que depois proliferam em nódulos cancerosos. A eficácia da quimioterapia sistémica através da via intravenosa na prevenção da recorrência de metástases peritoneais não é satisfatória por duas razões principais: 1) os medicamentos quimioterápicos no sangue não podem actuar directamente sobre as células cancerosas livres na cavidade peritoneal; 2) a falta de neovascularização nos pequenos focos cancerosos implantados na superfície peritoneal torna difícil a criação de um ambiente de concentração de medicamentos eficaz. Yonemura et al. utilizaram uma combinação sistémica de CDDP, MMC e VP-16 para tratar cancro gástrico progressivo e descobriram que as taxas de resposta para o cancro primário, metástases hepáticas e metástases linfonodais eram todas elevadas, atingindo 75%, 81% e 71% respectivamente, enquanto a taxa de resposta para as metástases peritoneais era a mais baixa, com 18%. Outros estudos descobriram que a utilização de quimioterapia intra-arterial convencional para o tratamento de metástases peritoneais recorrentes também é difícil de alcançar um resultado satisfatório. O peritoneu é alimentado por múltiplas fontes arteriais, incluindo a artéria celíaca, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior para o peritoneu visceral, e a artéria diafragmática inferior, artéria lombar, artéria abdominal inferior e artéria decúbita para o peritoneu mural. Ohoyama et al. relataram que o uso combinado de 5-FU, CDDP e VP-16 através da artéria celíaca ou da artéria gástrica esquerda no tratamento de um grupo de cancro gástrico progressivo resultou numa taxa de resposta de 32% para o tumor primário, metástases linfonodais e metástases hepáticas, respectivamente. As taxas de resposta foram de 32%, 54% e 33% para tumores primários, metástases linfonodais e metástases hepáticas respectivamente, mas apenas 14% para metástases peritoneais, e todos os 10 pacientes com metástases peritoneais morreram no prazo de 13 meses após a quimioterapia com este regime.
Nos últimos anos, a Spratt introduziu a primeira quimioterapia de infusão intraperitoneal para tratar as metástases peritoneais, mas os resultados não têm sido satisfatórios. Com o advento de novas técnicas como a “laparotomia” e a “imunoterapia intracorporal”, a quimioterapia intraperitoneal (IPCH) foi também introduzida na década de 1980. A IPCH é uma combinação de irrigação mecânica intraperitoneal, efeitos termo-térmicos e agentes quimioterápicos.
O seu mecanismo de acção baseia-se nos múltiplos efeitos do calor nas células cancerosas. A nível molecular, o efeito de aquecimento pode induzir a desnaturação de proteínas na membrana das células cancerosas, causando disfunção de certos complexos moleculares, tais como receptores, transdutores ou transcriptases que mantêm o estado auto-estável da célula, interferindo com a síntese de proteínas, DNA e RNA; a nível celular, o efeito de aquecimento pode activar lisossomas, perturbar o citoplasma e o núcleo, e como as células cancerosas são particularmente sensíveis ao aquecimento durante as fases S e M de divisão, o aquecimento A nível dos tecidos, o efeito termodinâmico pode interferir com a enzimólise anaeróbica do açúcar nos tecidos tumorais, resultando numa diminuição da pressão parcial de oxigénio e do valor pH, levando a um ambiente ácido no tumor. Isto, por sua vez, agrava a hipoxia das células cancerosas, acidose e distúrbios de absorção de nutrientes, e eventualmente leva à degeneração e necrose das células tumorais.
Por outro lado, devido à “barreira peritoneal-plasma”, a administração intraperitoneal de medicamentos quimioterápicos pode alcançar altas concentrações locais de fármacos, mantendo baixas concentrações na vasculatura periférica, e dependendo do peso molecular e lipofilicidade dos fármacos quimioterápicos, a diferença entre as concentrações intraperitoneal e plasma dos fármacos quimioterápicos pode variar de várias a dezenas de vezes. Após quimioterapia intraperitoneal quente com 3OOmg de cisplatina (CDDP), as concentrações totais e livres de fármacos no final do procedimento foram de 12,2ug/ml e 10,1ug/ml, respectivamente, enquanto as concentrações de plasma foram de 2,1ug/ml e 1,0ug/ml, respectivamente; após lavagem com 30ug de mitomicina (MMC), as concentrações de fármacos intraperitoneal e plasma foram de 1,0 e 0,05ug/ml, respectivamente, devido à presença de tal A injecção intraperitoneal de drogas quimioterápicas quentes não só aumenta directamente o efeito de eliminação de tumores, mas também não leva a efeitos secundários tóxicos sistémicos graves. Além disso, o efeito de aquecimento também pode aumentar muito a sensibilidade das células tumorais a certos medicamentos quimioterápicos, resultando num efeito multiplicativo em vez de cumulativo. Por exemplo, a 43°C, a absorção de MMC pelas células tumorais aumenta para 78% e o efeito citotóxico do fármaco aumenta de 30% para cerca de 50%.
O efeito de aquecimento também pode estimular a função do sistema imunitário do corpo. As proteínas de choque térmico produzidas durante a terapia térmica podem ser libertadas para a corrente sanguínea durante a necrose celular, que pode activar completamente o sistema imunitário do corpo para eliminar células tumorais no corpo. As proteínas de choque térmico não são antigénicas em si mesmas, mas podem actuar como acompanhantes do peptídeo antigénico, amadurecendo células que apresentam antigénios (APCs), e gerar respostas imunitárias específicas de tumores. Estas respostas imunitárias incluem a activação de células assassinas naturais, células CD4 e CD8, a libertação de citocinas como a IL-12, etc., resultando num forte efeito mortal sobre as células tumorais que também estão presentes no corpo. A terapia do calor melhora a actividade anti-tumoral dos linfócitos T, B e células NK, reforçando assim a função de vigilância imunológica do corpo. As células NK, como primeira linha de resposta imunitária, podem exercer um efeito mortal não específico sem activação. Por conseguinte, a actividade das células NK no sangue é um dos factores importantes que determinam a ocorrência de metástases sanguíneas de células tumorais. Ficou demonstrado que a WBH em forma de febre (39,8±0,2°C) aumenta o número de células NK endógenas ou exógenas dentro do tecido tumoral e induz apoptose. A terapia do calor do corpo inteiro também induz uma redistribuição dos leucócitos do corpo. Os linfócitos precisam de passar por locais endoteliais elevados para aceder aos órgãos linfóides secundários (gânglios linfáticos, baço e gânglios de Peyer). A terapia do calor demonstrou aumentar a vigilância imunitária do corpo, estimulando um aumento da L-selectina nos linfócitos e estimulando a adesão dos linfócitos Integrin-dependentes aos locais de alta endotelia, facilitando assim o movimento dos linfócitos para os órgãos linfáticos secundários.
A terapia do calor é também eficaz na supressão de metástases tumorais. A metástase e disseminação de tumores malignos depende da decomposição da matriz extracelular por células cancerosas e da ruptura da membrana basal do tumor. As metaloproteinases de matriz (MMP) segregadas pelas células cancerosas são enzimas importantes para a degradação da matriz extracelular durante a invasão tumoral e metástase, e a actividade das MMP está intimamente relacionada com a invasão tumoral e a metástase. As experiências mostraram que o aquecimento das células tumorais para 42℃/3 horas pode reduzir a concentração de AMPc em células tumorais, inibindo assim significativamente a expressão genética e a síntese proteica das metaloproteinases de matriz tipo I nas células tumorais, e inibindo ainda mais a activação do gelatinogénio A. Entretanto, experiências in vitro de invasividade das células tumorais mostraram que o efeito térmico de 42℃/3 horas poderia inibir significativamente a actividade invasiva das células tumorais. Assim, a tendência para a metástase tumoral foi inibida. A formação da neovascularização é o elo chave da metástase tumoral, através da qual as células tumorais podem ser transferidas para outros locais e os tecidos tumorais podem receber nova nutrição e oxigénio e continuar a crescer. A neovascularização é regulada tanto por reguladores positivos como negativos, VEGF, bFGF e IL-8 são os factores promotores, entre os quais VEGF é considerado o factor de promoção mais forte e mais específico. Experimentalmente, 42℃/4 horas pode inibir a expressão do gene VEGF e a síntese de VEGF em células cancerosas. Quando 42℃×60 minutos×4 vezes (1 vez/semana) a terapia de calor sistémico foi administrada a pacientes com tumores, a concentração sérica de VEGF dos pacientes diminuiu significativamente e estava basicamente próxima do nível normal.
III. introdução do sistema operacional da IPCH e dos medicamentos de uso corrente
Como se pode ver pelas descobertas acima, a IPCH é uma técnica nova que só está em desenvolvimento há mais de uma década e é uma técnica com eficácia múltipla contra metástases peritoneais e focos recorrentes de cancro gástrico. Como a IPCH é uma técnica de tratamento relativamente nova, está ainda a ser objecto de melhoria e exploração contínuas.
É iniciado principalmente imediatamente após a ressecção do tumor gastrointestinal e ainda é realizado sob anestesia geral. Primeiro, o paciente recebe um saco de gelo na cabeça e um saco de água fria nas costas para baixar a temperatura corporal para 31,0°C-32,0°C. O objectivo é evitar efeitos adversos no centro nervoso do cérebro devido ao aquecimento intra-abdominal. Três a cinco tubos esterilizados de silicone (0,8 cm de diâmetro interior e 1,0 cm de diâmetro exterior) são então colocados nas cavidades subdiafragmáticas esquerda e direita (lado de entrada) e na fossa Douglas da pélvis (lado de saída), respectivamente, e ligados a um condutor de irrigação com temperatura ajustável de modo a que o condutor de irrigação, os tubos e a cavidade abdominal formem um sistema circulatório. Ao funcionar, deve-se prestar atenção a (1) controlar a temperatura do fluido de irrigação nas extremidades de entrada e saída da cavidade abdominal entre 44,0°C e 49,0°C e 41,0°C e 43,0°C respectivamente, de modo a que a temperatura do fluido na cavidade abdominal seja constante a (43,0±1,0)°C para assegurar uma eficácia terapêutica e segurança óptimas. (2) A duração do tratamento da IPCH é geralmente mantida em 1 a 2 horas, pelo que os agentes quimioterápicos escolhidos não devem estar dependentes do ciclo de proliferação celular, mas devem ser aqueles com efeitos citotóxicos directos, tais como MMC, CDDP ou etoposido. A figura 1 mostra o fluxo de trabalho básico de um dispositivo de quimioterapia de perfusão intraperitoneal.
Selecção do volume: A distribuição uniforme de um fluido anticancerígeno contendo uma concentração elevada na cavidade peritoneal de modo a que toda a cavidade peritoneal e as superfícies dos órgãos abdominais estejam em contacto com ela é a base fundamental da quimioterapia intraperitoneal. A fim de proporcionar uma área de contacto suficiente entre o fluido perfumado e a superfície peritoneal para dar pleno jogo à reacção superficial da IPCH. Por esta razão, a cavitoneal peritoneal cavityexpander (PCE) é frequentemente utilizada na prática clínica, e a perfusão aberta é utilizada para aumentar a quantidade de fluido infundido na cavidade peritoneal para mais do que LOL, aumentando assim grandemente a área de contacto entre a superfície peritoneal e o fluido e evitando a existência de um “espaço morto” para a infusão de IPCH na cavidade peritoneal. Rosensheir et al. estudaram a dinâmica do fluido da cavidade peritoneal injectando um marcador radioactivo no fluido de perfusão peritoneal e descobriram que era necessário um mínimo de 2000 ml de fluido para superar a resistência ao livre fluxo de fluido na cavidade peritoneal e para assegurar uma distribuição uniforme do fluido na cavidade peritoneal. O estudo concluiu que são necessários pelo menos 2000 ml de fluido para superar a resistência ao fluxo livre na cavidade peritoneal e para assegurar uma distribuição uniforme do fluido na cavidade peritoneal. Assim, a perfusão peritoneal aberta tem a vantagem de um elevado volume de perfusão e uma boa homogeneidade, mas tem também as desvantagens de fácil contaminação, contacto directo com o agente quimioterápico pelos profissionais de saúde e deve ser realizada no pós-operatório. A perfusão intraperitoneal fechada pode superar estas desvantagens e pode ser repetida, mas o volume da perfusão é limitado e a homogeneidade é pobre. Para resolver estes problemas, está a ser tentada uma perfusão de pressão positiva na cavidade abdominal fechada, na esperança de que um volume maior de fluido possa ser perfurado na cavidade abdominal fechada e que o perfusato possa ser uniformemente distribuído na cavidade abdominal.
Selecção de medicamentos: As soluções de quimioterapia intraperitoneal consistem principalmente em medicamentos anticancerígenos e solventes. As soluções isotónicas são mais frequentemente utilizadas, muitas vezes salinas ou solução de Ringer ou solução de Inpersol a 1,5%. As soluções hipertónicas têm o efeito de melhorar a distribuição de medicamentos e estão actualmente a ser experimentadas. Os medicamentos anticoagulantes são orientados pela farmacocinética intraperitoneal e são seleccionados com base nos seguintes pontos: (1) O medicamento deve ser capaz de matar células tumorais por si só ou pelos seus metabolitos. (2) A droga deve ter uma baixa permeabilidade peritoneal. (3) A droga deve ser rapidamente removida do plasma. (4) A droga deve ter uma forte capacidade de penetrar o tecido tumoral. De acordo com os princípios acima referidos, os medicamentos anticancerígenos mais utilizados para a quimioterapia intraperitoneal do cancro gástrico são a cisplatina (CDDP) e a mitomicina (MMC). Vários agentes quimioterápicos estão em fase de estudo Ι e II, tais como carboplatina, oplatina, gemcitabina CPT-11, etc. Alguns biólogos de grandes moléculas tais como interferão, interleucina-2, anticorpos monoclonais estão actualmente a ser aplicados em quimioterapia intraperitoneal para melhorar o efeito terapêutico contra o cancro, com base na característica de que a depuração intraperitoneal de moléculas grandes é mais lenta do que a de moléculas pequenas.
Durante a implementação do tratamento IPCH, o efeito nos órgãos vitais do paciente no estado intra-abdominal quente deve ser acompanhado de perto para garantir a segurança do tratamento. O foco da monitorização intra-operatória é: (1) A temperatura do fluxo sanguíneo do coração de retorno, que pode ser medida por termometria directa com um cateter incorporado através da artéria pulmonar ou termometria indirecta com um termómetro inserido na extremidade inferior do esófago, e a temperatura do fluxo sanguíneo do coração de retorno não deve ser superior a 41°C para segurança. (2) Indicadores da função cardíaca, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, índice cardíaco (IC), etc. (3) Pressão arterial parcial de oxigénio, etc.
IV. Indicações para a IPCH
Os doentes com cancro gástrico que não têm metástases distantes como o fígado, pulmão, cérebro ou queijo ósseo, que não têm doenças orgânicas graves como o coração, pulmão, fígado ou rim, e cujo sítio primário de cancro foi radical ou paliativamente ressecado, e que têm uma das seguintes condições, são adequados para tratamento IPCH: (1) Teste positivo intra-abdominal de células cancerosas livres (FCC). (2) O cancro infiltrou-se na membrana plasmática ou na membrana extra-plasmática, ou é acompanhado por metástases peritoneais. (3) Pacientes com recidivas peritoneais pós-operatórias dispersas ou com uma quantidade pequena a moderada de ascite cancerosa, que podem ser submetidos a uma cirurgia citoreductiva mais completa, ou seja, a remoção do maior número possível de metástases visíveis a olho nu, especialmente as implantadas na superfície peritoneal. A literatura relata que a quimioterapia de termoperfusão só é eficaz para nódulos tumorais de 3-5 mm. Portanto, a minimização da carga tumoral intra-abdominal e depois a administração da terapia IPCH é necessária para se obter um melhor resultado.
Para fornecer critérios quantitativos de selecção de doentes, os investigadores no estrangeiro desenvolveram vários sistemas de pontuação para tumores primários ou metastáticos na cavidade abdominal, e são descritos alguns dos sistemas de pontuação mais comummente utilizados. O método de classificação do cancro peritoneal metastático, proposto pelo médico francês François N Gilly em 1994 através de um estudo retrospectivo de 370 pacientes em nove centros de tratamento, é um dos métodos de classificação mais utilizados, com os critérios de classificação específicos apresentados no Quadro 1. pacientes com cancro peritoneal metastático de grau 1 e 2 que foram submetidos a uma cirurgia radical ou redução tumoral mais completa, seguida de quimioterapia intraperitoneal de termoperfusão, tiveram resultados significativamente mais elevados e Uma lacuna do método de graduação Gilly é que não indica o tamanho da resectabilidade dos nós metastásicos por graduação.
Classificação gilly do cancro peritoneal metastásico
Classificação
Extensão das metástases
Sem metástases peritoneais visuais
Nós metástáticos com menos de 5 mm de diâmetro, confinados a um local peritoneal
Nódulos metástáticos com menos de 5 mm de diâmetro, amplamente disseminados na cavidade peritoneal
Nódulos metastáticos limitados ou disseminados entre 5-20 mm de diâmetro
nódulos metastáticos limitados ou disseminados >5 mm de diâmetro
Outro método de classificação comummente utilizado é o método de classificação PCI (índice de cancro peritoneal, PCI) desenvolvido por Jacquet e Sugarbaker. Como mostra a Figura 2, as cavidades abdominal e pélvica estão divididas em 9 regiões (0-8), 9 e 10 para o jejuno proximal e distal, e 11 e 12 para o íleo proximal e distal respectivamente, perfazendo um total de 13 regiões. Os nódulos tumorais em cada uma das 13 regiões foram pontuados: nenhum nódulo foi pontuado como 0; diâmetro do nódulo até 5 mm foi pontuado como 1; diâmetro do nódulo superior a 5 mm mas inferior a 5 cm foi pontuado como 2; diâmetro do nódulo superior ou igual a 5 cm foi pontuado como 3. As pontuações das 13 áreas foram somadas e os pacientes com pontuações inferiores a 16
Os pacientes que foram submetidos a uma cirurgia radical mais profunda ou redução tumoral seguida de quimioterapia intraperitoneal de termoperfusão tiveram resultados significativamente melhores do que aqueles com resultados maiores ou iguais a 16.
V. Complicações e efeitos adversos da IPCH
As complicações e efeitos adversos da IPCH têm sido sempre uma grande preocupação, e o seu estudo e observação aprofundados são cruciais para o desenvolvimento futuro da IPCH. Até à data, não houve relatos na literatura de pacientes que morreram em resultado de complicações na sequência da aplicação da IPCH. Podemos abordar cada uma delas das três maneiras seguintes.
Complicações e efeitos adversos da IPCH não cirúrgica
As complicações e efeitos adversos neste grupo de pacientes são ainda principalmente dores abdominais agudas e crónicas e reacções gastrointestinais, uma vez que os pacientes não são tratados cirurgicamente. Qi Chao et al. relataram 31,5% de dor abdominal aguda, 30,3% de dor abdominal crónica, um caso de paralisia intestinal transitória mas sem anomalias após abertura, 5% de GPT anormal, 1,3% de choque (1/76) e um caso de massa dura da parede abdominal após IPCH em doentes com malignidades abdominopélvicas avançadas. Gong Liyan et al. relataram que as complicações e reacções adversas no grupo da IPCH (método de aquecimento externo) + quimioterapia para cancro gastrointestinal progressivo eram principalmente reacções digestivas, mais comuns do que no grupo da quimioterapia isolada. A incidência de náuseas e vómitos III-IV atingiu 36,0%, o que foi significativamente diferente do grupo da quimioterapia isolada a 15,3% (P0,05), mas 34,2% dos pacientes no grupo da IPCH tiveram dores abdominais leves a moderadas nos 10 dias de pós-operatório. 28% dos pacientes tinham hipoproteinemia ligeira a moderada, todas elas resolvidas com tratamento de apoio sintomático. A dor abdominal foi considerada como sendo devida a congestão peritoneal e da parede intestinal, edema e peritonite química causada por quimioterapia de perfusão térmica repetida e repetida, e a hipoproteinemia foi provavelmente relacionada com a perda de grandes quantidades de exsudado contendo proteínas durante a perfusão térmica repetida.
VI. Eficácia clínica da IPCH
Desde que a IPCH tem sido utilizada na prática clínica, alcançou uma eficácia significativa na prevenção da recorrência de tumores gastrointestinais ou no tratamento de pacientes com metástases peritoneais avançadas, tendo sido avaliada por unanimidade.
Eficácia da IPCH não cirúrgica
(1) Método das ascite artificial: este método é simples, com poucas complicações e fácil de realizar, mas a temperatura na cavidade abdominal não é uniforme, juntamente com a grande área da cavidade abdominal e rápida dissipação de calor, é difícil manter a temperatura efectiva, embora tenha sido clinicamente relatado, a eficácia merece ser mais explorada.
(2) Método de aquecimento externo por ascite artificial: este método é menos invasivo, a temperatura intra-abdominal é relativamente uniforme, e a temperatura efectiva pode ser mantida. Gong Liyan et al. compararam 51 pacientes com cancro gastrointestinal progressivo no grupo IPCH (método de aquecimento externo) + quimioterapia e o grupo de quimioterapia sozinho, e descobriram que a eficiência do grupo IPCH + quimioterapia foi de 56,0% (CR + PR), enquanto a eficiência do grupo de quimioterapia sozinho foi de 26,9%.
Eficácia clínica da IPCH intra-operatória
Kainara et al. dividiram aleatoriamente 82 pacientes com cancro gástrico invadindo a membrana plasmática em dois grupos e realizaram uma observação controlada após cirurgia radical. 71,5% dos pacientes do grupo da IPCH tiveram uma taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia, em comparação com 59,7% no grupo de controlo. 45% dos pacientes do grupo da IPCH tiveram metástase peritoneal após a cirurgia, que foi inferior a 57% no grupo de controlo. Pode-se ver que a IPCH tem o efeito de melhorar a taxa de sobrevivência e reduzir a taxa de recorrência de doentes pós-operatórios com cancro gástrico que invadem a membrana plasmática. A maioria dos estudiosos acredita que a IPCH é menos comumente notificada para quimioterapia de perfusão térmica cíclica contínua para cancro gastrointestinal progressivo que ainda não desenvolveu metástases peritoneais, especialmente em casos de invasão da camada plasmática, ou com um pequeno número de metástases microperitoneais (500 ml de diâmetro). O método é relativamente homogéneo em termos de temperatura intra-abdominal e pode ser realizado várias vezes no período pós-operatório precoce.