A coexistência de uma úlcera gástrica e de uma úlcera duodenal é uma úlcera composta. Estas úlceras representam cerca de 5% dos doentes com doença ulcerosa. A maioria dos pacientes tem primeiro úlceras duodenais, o que leva à obstrução pilórica funcional, que pode causar esvaziamento retardado, dilatação gástrica e estimular a secreção gástrica, o que aumenta a secreção de ácido gástrico e o mau funcionamento pilórico, causando o fluido duodenal a fluir de volta para o estômago, estimulando repetidamente o estômago e formando úlceras gástricas. Nos doentes com úlceras compostas, a ocorrência de úlceras gástricas precede as úlceras duodenais, mas a proporção é pequena, e há mais homens do que mulheres com úlceras compostas. A incidência de hemorragia é elevada, mas a taxa de malignidade é baixa. O objectivo do tratamento é eliminar a causa, aliviar os sintomas, curar a úlcera, prevenir a recidiva e evitar complicações. As úlceras pépticas têm causas e patogénese diferentes em doentes diferentes, pelo que cada caso deve ser analisado pelos seus possíveis factores causais e fisiopatológicos, e deve ser dado o tratamento adequado. A. Tratamento geral A vida deve ser regular e o trabalho deve ser combinado com trabalho e descanso. O excesso de trabalho e a tensão mental devem ser evitados, e se houver ansiedade, esta deve ser explicada e, se necessário, podem ser administrados medicamentos sedativos. Em princípio, é importante comer regularmente e evitar alimentos e bebidas picantes e salgados, tais como chá e café fortes. O leite e a pasta de soja podem diluir o ácido estomacal durante algum tempo, mas o cálcio e as proteínas que contêm podem estimular a secreção do ácido estomacal, pelo que não devem ser consumidos em excesso. Se tiver o hábito de fumar ou beber e se se confirmar que está relacionado com o desenvolvimento de úlceras, deve deixar imediatamente de fumar. Quem toma AINEs deve deixar de os tomar, se possível; mesmo que o doente não esteja a tomar tais medicamentos, deve ser avisado para os usar com precaução no futuro. Antes dos anos 70, o tratamento desta doença dependia principalmente de antiácidos e anticolinérgicos. A introdução do H2RA causou a primeira mudança de tratamento; a erradicação do Hp defendida nos últimos anos é um marco importante no tratamento. (i) Terapia de erradicação do Hp A erradicação do Hp permite que a maioria dos doentes com úlceras associadas ao Hp sejam tratados completamente. Existe um consenso internacional sobre a gestão das úlceras associadas ao Hp, ou seja, a terapia anti-Hp deve ser administrada independentemente de a úlcera ser inicial ou recorrente, activa ou quiescente, ou de haver um historial de complicações. Opções de tratamento para a erradicação da infecção pelo Hp O Hp não é facilmente erradicado devido à reduzida actividade da maioria dos medicamentos antibacterianos no ambiente de baixo pH do intestino e à sua incapacidade de penetrar na camada mucosa para atingir as bactérias. Até à data, nenhum medicamento foi eficaz na erradicação do Hp, e foram desenvolvidos regimes de tratamento que combinam drogas inibidoras de ácidos, medicamentos antibacterianos ou agentes sinérgicos de bismuto coloidais. As opções de tratamento para a erradicação do Hp podem ser amplamente divididas em duas categorias: inibidor de bomba de prótons (PPI) e bismuto coloidal. Um PPI ou um agente de bismuto coloidal mais dois dos três medicamentos antimicrobianos, claritromicina (metomicina), aspirina (ou tetraciclina) e metronidazol (ou tinidazol), compõem a tripla terapia. A furazolidona tem um forte efeito anti-Hp e o Hp tem menos probabilidades de desenvolver resistência. A furazolidona pode ser utilizada em vez do metronidazol numa dose de 200mg/d, dividida em duas doses. O H2RA pode ser utilizado em vez do PPI para reduzir o custo mas também para reduzir a eficácia. Se o tratamento inicial falhar, pode ser usada uma terapia quádrupla de PPI e bismuto coloidal combinada com dois medicamentos antibacterianos. 2. a necessidade de continuar a terapia anti-ulcerígena após a terapia de erradicação do Hp não foi padronizada. Se o regime de tratamento for altamente eficaz e a úlcera não for muito grande, um único tratamento anti-Hp pode curar eficazmente uma úlcera activa em 1-2 semanas. Se o regime de erradicação do Hp for ligeiramente menos eficaz, se a úlcera for grande, se os sintomas do doente não tiverem sido resolvidos até ao final da terapia anti-Hp ou se houver um historial recente de complicações como hemorragia, deve ser considerada a continuação do tratamento com supressores ácidos durante 2-4 semanas após a terapia anti-Hp. 3. revisão após terapia anti-Hp Após a terapia anti-Hp, os testes para determinar se o Hp foi erradicado devem ser realizados num prazo não inferior a 4 semanas após a conclusão do tratamento. Os testes para confirmar a erradicação do Hp não são necessários na maioria dos pacientes tratados com regimes anti-Hp altamente eficazes (taxa de erradicação ≥ 90%). A erradicação do Hp deve ser estabelecida em DU com úlceras refractárias ou com um historial de complicações. Devido ao risco potencial de malignidade no GU, a gastroscopia e a revisão do Hp devem, em princípio, ser realizadas num momento apropriado após o tratamento. Em pacientes com sintomas dispépticos persistentes apesar do tratamento adequado, a erradicação do Hp também deve ser estabelecida. （The a cura de úlceras, especialmente do DU, é directamente proporcional à intensidade e duração da terapia antiácida. Os antiácidos alcalinos (por exemplo, hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e as suas combinações) neutralizam o ácido gástrico (com algum efeito citoprotector) e são eficazes no alívio de sintomas dolorosos, mas são necessárias grandes doses de doses múltiplas para promover a cura de úlceras. O inconveniente de doses múltiplas e os possíveis efeitos adversos de antiácidos de dose elevada durante um longo período de tempo limitam a sua utilização. Os antiácidos são raramente utilizados como tratamento único para úlceras e podem ser utilizados como coadjuvante para melhorar o alívio da dor. A pirenzepina anticolinérgica (Pipiridiazepina) e o antagonista dos receptores pro-gastrina proglumide não são suficientemente eficazes no tratamento de úlceras e raramente são mais utilizados para úlceras. Os dois principais tipos de fármacos normalmente utilizados na prática clínica para inibir a secreção de ácido gástrico são o H2RA e o PPI, que actuam na produção de H+-K+-ATPase, a enzima chave na fase terminal da secreção de ácido gástrico em células murais, antes das células murais retomarem a secreção ácida. Portanto, os PPI inibem a secreção de ácido gástrico mais fortemente do que o H2RA e têm um efeito mais duradouro. Pelo menos quatro PPIs estão actualmente em uso clínico, nomeadamente omeprazol, lansoprazol, pantoprazol e rabeprazol. A dose habitual é de 20mg de omeprazol, 30mg de lansoprazol, 40mg de pantoprazol e 10mg de rabeprazol tomados oralmente uma vez por dia; a dose precisa de ser duplicada para a terapia de erradicação do Hp. (iii) Terapia protectora da mucosa gástrica Existem três tipos principais de agentes protectores da mucosa gástrica, ou seja, tioglicolato de alumínio, lizudrina (citrato de bismuto de potássio) e o misoprostol de droga à base de prostaglandina. Estes têm taxas de cura de úlceras semelhantes à H2RA ao longo de 4-8 semanas de tratamento. O mecanismo do efeito anti-ulcerígeno do tioglicolato de alumínio está principalmente relacionado com a sua capacidade de aderir à superfície da úlcera e evitar que a superfície da úlcera continue a ser atacada pela pepsina e pepsina, promover a síntese endógena da prostaglandina e estimular a secreção do factor de crescimento epidérmico. Os efeitos adversos do tioglicolato de alumínio são poucos e a obstipação é o seu principal efeito adverso. Para além de ter um mecanismo de acção semelhante ao do tioglicolato de alumínio, o citrato de bismuto de potássio tem também um forte efeito anti-Hp. O uso a curto prazo do citrato de bismuto é raramente associado a reacções adversas, excepto no caso da língua negra; para evitar a acumulação excessiva de bismuto no corpo, este não deve ser tomado continuamente durante um longo período de tempo. O misoprostol tem o efeito de inibir a secreção de ácido gástrico, aumentando a secreção de muco/bicarbonato na mucosa gastroduodenal e aumentando o fluxo sanguíneo da mucosa. A diarreia é o seu principal efeito adverso e está contra-indicada em mulheres grávidas porque pode causar contracções uterinas. (iv) Tratamento e prevenção de úlceras de AINE Para as úlceras associadas à AINE, a dose de AINE deve ser suspensa ou reduzida, se possível, e a infecção pelo Hp deve ser testada e erradicada. O tratamento com PPI, em que a cura de GU ou DU pode não ser afectada ou ser menos afectada pela administração contínua de AINE, deve ser o tratamento de escolha quando o tratamento com AINE não pode ser interrompido. Aqueles com antecedentes de úlcera péptica ou aqueles com doença grave, idade avançada e outros factores que são intolerantes às úlceras e as suas complicações podem ser tratados profilaticamente com medicação anti úlcera péptica concomitante. O Misoprostol pode prevenir GU e DU induzidos pela NSAID. Os PPIs também podem ser profiláticos, mas as doses padrão de H2RA não o são. (v) A prevenção da recorrência da úlcera infecção por Hp, uso de AINE e tabagismo são factores de risco removíveis para a recorrência de úlceras e devem ser removidos na medida do possível; não se esqueça de excluir gastrodermas quando a recorrência de úlceras for frequente. Como a grande maioria das úlceras pépticas são úlceras associadas ao Hp e a taxa de recorrência de úlceras é significativamente reduzida quando o Hp é verdadeiramente erradicado, é importante determinar a presença da infecção pelo Hp. É importante notar que é possível testar positivo para a infecção por Hp depois de ter sido “erradicada”, ou depois de o teste inicial ter sido negativo. A taxa de reinfecção em adultos após a verdadeira erradicação do Hp é muito baixa, em cerca de 1-3% por ano. No tratamento da erradicação do Hp, alguns pacientes ainda não são erradicados após um ou mesmo dois cursos de tratamento devido a reacções adversas a estirpes resistentes aos medicamentos e à fraca adesão dos pacientes. As úlceras com complicações e úlceras refractárias são propensas à recorrência, e as pessoas de idade avançada ou com doenças graves que não podem tolerar as úlceras e as suas complicações são alvos prioritários para a prevenção da recorrência. A terapia de manutenção foi outrora a base da prevenção da recorrência de úlceras, mas ao contrário da terapia de erradicação do Hp, a terapia de manutenção requer dosagem precipitada, recorrência de úlceras após a descontinuação, e é menos eficaz do que a primeira, pelo que o estado da terapia de manutenção precisa de ser reavaliado. A terapia de manutenção ainda tem um lugar devido à presença de úlceras Hp-negativas, ao pequeno número de úlceras que se repetem após a erradicação do Hp, ao facto de os actuais regimes de erradicação ainda não serem 100% eficazes, e ao facto de a erradicação do Hp ainda ter uma certa taxa de reinfecção. Na prática, a terapia de erradicação do Hp é complementada por uma terapia de manutenção para melhor reduzir a recorrência de úlceras e complicações. A terapia de manutenção é geralmente administrada com antagonistas corporais H2RA, sendo o regime habitual uma dose padrão de meia dose à hora de dormir, ou com omeprazol 10mg/d ou 20mg oralmente 2-3 vezes por semana. A duração da terapia de manutenção é determinada caso a caso, variando de 3-6 meses para os casos mais curtos a 1-2 anos ou mesmo mais. Estratégias para o tratamento da úlcera péptica Em DU ou GU com um diagnóstico claro sobre gastroscopia ou raio-X, o primeiro passo é distinguir entre Hp-positivo ou negativo. Se positivo, a terapia anti-Hp deve ser dada primeiro, seguida de 2-4 semanas de supressão da secreção de ácido gástrico no final da terapia anti-Hp, se necessário. Para as úlceras Hp-negativas incluindo as úlceras associadas à NSAID, o tratamento pode ser dado como habitualmente no passado, ou seja, qualquer tipo de H2RA ou PPI durante 4-6 semanas para o DU e 6-8 semanas para o GU. A decisão de prosseguir ou não com a terapia de manutenção deve basear-se na presença ou ausência de factores de risco como a recorrência da úlcera, a idade do paciente, o uso de AINE, o tabagismo, as co-morbilidades e o historial de complicações da úlcera. Quanto ao tratamento cirúrgico, devido aos avanços no tratamento médico, está actualmente limitado a um pequeno número de pacientes com complicações. As indicações para cirurgia são: (i) hemorragia maciça quando o tratamento médico de emergência falhou; (ii) perfuração aguda; (iii) obstrução pilórica cicatrizante; (iv) úlceras intratáveis onde o tratamento médico falhou; (v) úlceras gástricas suspeitas de serem cancerosas. Dicas de segurança 1. evitar os medicamentos causadores de úlceras: os anti-inflamatórios não autólogos, adrenocorticosteróides, pró-adrenocorticosteróides, reserpina e outros fármacos causadores de úlceras devem ser travados na medida do possível. Se o doente tiver uma condição concomitante que exija o uso de tais medicamentos, a enterólise e a dosagem intermitente em doses baixas devem ser usadas, na medida do possível. A terapia adequada de protecção antiácida e da mucosa gástrica deve ser administrada durante toda a duração do medicamento. A terapia antiácida deve ser continuada mesmo até 2-3 semanas após a interrupção do uso de adrenocorticosteróides. 2.Rational dieta: Deve comer três refeições a tempo, com mais alimentos como massa, macarrão, mingau, leite de soja, lacticínios, feijão, carne, vegetais e folhas menos estimulantes e fáceis de digerir, e menos condimentos picantes. 3. deixar de fumar e beber álcool, e reduzir o consumo de café, Coca-Cola e outras bebidas. 4. combinar trabalho e descanso, assegurar sono suficiente, reduzir o stress mental e aliviar as preocupações com a úlcera péptica.