A hérnia de disco lombar alta refere-se a hérnias discais de L3/4 e superiores, que representam aproximadamente 1% a 10% das hérnias discais lombares na literatura [1, 2]. A remoção cirúrgica do núcleo pulposo é o principal método de tratamento. A discectomia microendoscópica (MED) tornou-se um meio importante de tratamento da hérnia discal lombar. 35 casos de hérnia discal lombar elevada foram tratados por MED no nosso hospital de Fevereiro de 2005 a Dezembro de 2008 com bons resultados. O método de operação, técnica e avaliação da eficácia deste procedimento são resumidos e analisados, e relatados como se segue. Li Shuwen, Departamento de Cirurgia da Coluna Vertebral, Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica da Mongólia Interior 1 Dados e métodos 1.1 Dados gerais Os 35 casos neste grupo, 19 homens e 16 mulheres, com idades compreendidas entre os 35 e os 65 anos, média de 42 anos de idade. A duração da doença foi de 1 a 6 meses, com uma média de 3 meses. A diferença de protrusão: L3/4 em 24 casos, L2/3 em 6 casos e L1/3 em 5 casos. O principal sintoma dos pacientes era a dor lombar baixa com dor unilateral no membro inferior radiante em 9 casos e bilateral em 26 casos. As manifestações de TC ou RM eram consistentes com os sintomas e sinais clínicos. Os casos neste grupo não incluíam aqueles com instabilidade lombar combinada, estenose espinal e hérnia discal lombar de baixo nível. 1.2 Método cirúrgico 1.2.1 Preparação pré-operatória Exame de rotina das funções cardíacas, pulmonares, hepáticas e renais, todos os pacientes fizeram radiografias de raio-X frontal e lateral e TAC ou ressonância magnética da coluna lombar. 1.2.2 Equipamento cirúrgico Sistema de discoscopia MED (Shandong Longguan Company), incluindo: sistema de câmara: estrutura principal do endoscópio, fibra óptica e lente, estrutura principal da lâmpada de hérnia, monitor de TV; sistema de tubo: tubo de acesso cirúrgico, dilatador, braço de fixação livre; sistema de instrumentação: pinça de pistola, pinça de núcleo pulposo, colher de raspagem curva, etc. 1.2.3 Procedimento cirúrgico Os dois tipos de abordagens cirúrgicas são a abordagem trans-laminar e a abordagem intervertebral do foraminal. 1.2.3.1 Abordagem interlaminar Anestesia epidural contínua, cateter colocado, posição prona, anca e joelho flexionados a 45° cada, abdómen suspenso com almofadas, de modo a que a coluna lombar fique direita. Uma folha estéril é rotineiramente desinfectada, e a agulha é puncionada a 0,8 cm do lado afectado do processo espinhoso e posicionada sob uma máquina de raios-X do arco C, ou seja, a ponta da agulha é posicionada directamente sobre o espaço intervertebral na imagem lateral. Uma incisão de aproximadamente 1,6 cm de comprimento é feita longitudinalmente, centrada no olho da agulha da pele, e a cânula dilatadora é inserida passo a passo, afastando o tecido mole. O braço livre é fixado para fixar a cânula de trabalho e ligado à cabeça do endoscópio, fonte de luz, linha de imagem e quadro principal, e o foco é ajustado à claridade. O tecido mole remanescente da eminência articular é limpo com uma pinça microscópica do núcleo pulposus e a hemostasia é obtida por electrocoagulação bipolar. A margem inferior da placa vertebral da vértebra superior, a margem medial da eminência articular e o ligamento ligamentar do sabor são claramente visualizados pelo monitor. O disco hérnia pode ser visto usando um gancho em L para sondar e certificar-se de que as raízes nervosas foram retraídas. O núcleo pulposo é removido cortando através do anel fibroso com um mielótomo até que o saco dural incha e a pulsação recomece. Após a operação, uma grande quantidade de soro fisiológico Qingda é lavada para remover os mediadores inflamatórios e reduzir a resposta inflamatória. Colocam-se tiras de drenagem e suturam-se a fáscia profunda e a pele. 1.2.3.2 Abordagem do forame transversal A agulha é puncionada a 2,5 cm do lado afectado do processo espinhoso e posicionada sob um aparelho de raios-X do arco C, ou seja, a ponta da agulha está localizada no bordo exterior da eminência articular no lado sintomático do disco intervertebral doente na vista frontal e no forame intervertebral paralelo ao espaço intervertebral na vista lateral. Uma incisão longitudinal de aproximadamente 1,6 cm de comprimento é feita com o olho da pele como centro, a cânula dilatadora é inserida passo a passo, o tecido mole é afastado, a cânula de trabalho é fixada pelo braço livre, a ponta do endoscópio, a fonte de luz e o sistema de imagem são ligados e o foco é ajustado à claridade. O tubo do canal de trabalho está localizado 1/2 na articulação de eminência articular e 1/2 no tecido mole intertransverso (Fig. 1). O tecido mole residual da eminência articular é limpo com uma pinça microscópica do núcleo pulposus e hemostasia por electrocoagulação bipolar para expor a eminência articular. Após a saída do forame intervertebral ter sido identificada com um separador anatómico, uma espátula angulada é utilizada para empurrar e descascar ao longo da parede da margem do osso de saída, e uma pinça de mordedura oblíqua é utilizada para morder parte do osso na borda externa da eminência articular, e um stripper nervoso e um gancho de tracção são utilizados para descascar e puxar o tecido mole para revelar as raízes nervosas e o disco intervertebral, com as raízes nervosas no topo externo do disco (Fig. 2). Depois de proteger as raízes nervosas, o tecido do disco foi rotineiramente removido e a janela do disco e a área à volta das raízes nervosas foram enxaguadas com grandes quantidades de solução salina de gentrificação para remover os mediadores inflamatórios e reduzir a resposta inflamatória. 1.2.4 Manejo pós-operatório Foram aplicados antibióticos durante 3 dias e drogas neurotróficas durante 7 dias após a cirurgia. No dia da cirurgia, foi realizado o treino de flexão e extensão do tornozelo, no dia seguinte foi realizado o treino de elevação da perna direita, após 5 dias foi realizado o treino de musculatura lombar, e após 7 dias o paciente deixou a cama do hospital sob a protecção de um babete lombar. 1.2.5 Avaliação da eficácia A Escala Visual Analógica (EVA) foi utilizada para avaliar o grau de dor lombar e de membros inferiores antes e depois da cirurgia; o Índice de Deficiência Oswestry (ODI) foi utilizado para avaliar a qualidade geral de vida, incluindo a função física e a capacidade de marcha, antes e depois da cirurgia. Os resultados foram processados estatisticamente utilizando o pacote de software SPSS 11.5. O teste t para dados emparelhados foi utilizado para testar o significado dos meios, e foi considerada uma diferença estatística quando P<0.01. Avaliação exaustiva da eficácia [3]: excelente: nenhum tratamento necessário (fármaco ou fisioterapia), ODI < 20, VAS ≤ 3; bom: nenhum tratamento necessário (fármaco ou fisioterapia), ODI < 20, VAS > 3; aceitável: fármaco ou fisioterapia necessário, ODI 20-40; mau: fármaco ou fisioterapia necessário, ODI > 40. 2 Resultados Tempo operatório: 35 min a 45 min, média 40 min Minutos, em média 40 minutos; volume de sangramento 40 ml a 100 ml, em média 70 ml; sem complicações pós-operatórias tais como infecção, lesão da raiz nervosa ou laceração dural. 33 pacientes foram acompanhados durante uma média de 18 meses (3 a 26 meses). Os doentes foram avaliados no pré-operatório, 3 semanas no pós-operatório e 12 semanas no pós-operatório por EVA e ODI. Os resultados mostraram alterações estatisticamente significativas nos escores de VAS e ODI antes e depois da cirurgia (p<0,01), Tabela 1; nenhuma alteração estatisticamente significativa nos escores de VAS e ODI com 3 semanas e 12 semanas de pós-operatório (p>0,05), Tabela 2. Alguns pacientes fizeram uma repetição da TC ou RM para observar as alterações de imagem antes e depois da cirurgia. Tabela 1. comparação dos resultados de auto-avaliação dos pacientes antes e depois da cirurgia (`x ± s, n = 35) Pré-operatório 3 semanas pós-cirúrgico P VAS 7,62 ± 0,15 2,14 ± 0,69 37. 12 <0,01 ODI 41,96 ± 4,67 15,02 ± 4,77 26,18 <0,01 Tabela 2. comparação dos resultados de auto-avaliação dos pacientes às 3 semanas pós-operatórias e 12 semanas pós-operatórias (`x ± s, n = 35) (`x ± s, n = 35) 3 semanas de pós-operatório 12 semanas de pós-operatório Valor t de P VAS 2,14 ± 0,69 2,22 ± 0,56 1,44 >0,05 ODI 15,02 ± 4,77 16,15 ± 3,52 1,54 >0,05 3 Discussão 3.1 Características clínicas da hérnia de disco lombar alta Alguns estudiosos estrangeiros definiram T12/L1, L1/2, L2/3 e L3/4 hérnias discais como Alguns estudiosos definiram a hérnia de disco lombar alta como L1/2, L2/3 e L3/4 [4], enquanto outros definiram apenas L1/2 e L2/3 como hérnia de disco lombar alta [5, 6, 7]. No presente estudo, foram incluídas as hérnias discais L1/2, L2/3 e L3/4. A anatomia de um disco lombar alto difere da de um disco lombar baixo, e a apresentação clínica é também muito diferente da de uma hérnia de disco lombar baixo. O canal espinhal lombar superior tem sobretudo uma forma oval ou sub-triangular, com pouca gordura epidural, um pequeno espaço epidural, um anel fibroso posterior fino e ligamento longitudinal posterior, raízes nervosas curtas e uma tendência para o núcleo pulposo romper para o canal espinhal ou mesmo para o saco dural, causando danos neurológicos mais extensos e graves [12]. A apresentação clínica da hérnia de disco lombar alta é mais complexa, ao contrário da hérnia de disco lombar baixa que produz sintomas mais típicos de dor lombar baixa e de pernas e posicionamento da superfície corporal. Os sintomas podem variar de dor ciática a anterior ou medial da coxa, diminuição dos reflexos e da extensão do joelho, a dor e mesmo paralisia de todo o membro inferior, com diferentes graus de gravidade e urgência [13]. Por vezes, uma hérnia discal lombar alta é combinada com uma hérnia discal lombar baixa, e as manifestações tornam-se mais complicadas, e o início clínico é facilmente mal diagnosticado ou ignorado. Alguns casos neste grupo foram mal diagnosticados por hospitais externos como hérnia discal lombar baixa, anca, joelho ou mesmo distúrbios pélvicos e geniturinários. O diagnóstico da hérnia discal lombar alta baseia-se num exame físico cuidadoso e em imagens sonoras. A hérnia discal lombar alta deve ser altamente suspeita quando os sintomas de dor lombar e nas pernas são graves ou mesmo todo o membro inferior é doloroso, há uma pressão e dor de percussão significativas no processo espinhoso ou processo paraspinal das vértebras lombares superiores, há uma perda precoce ou rápida de força muscular nos membros inferiores, os reflexos do joelho são fracos ou ausentes e o teste de tracção do nervo femoral é positivo, e a apresentação não pode ser explicada por uma hérnia discal lombar baixa. As tomografias convencionais são susceptíveis a diagnósticos falhados devido a efeitos segmentares e de nível[14 ] , enquanto que a RM da coluna lombar fornece imagens sagitais claras de todos os discos em T11/S1, pelo que a hipótese de diagnósticos falhados e diagnósticos errados é baixa. 3.2 Tratamento minimamente invasivo da hérnia de disco lombar de alto grau, especialmente acima de L3/4, é altamente sintomático e progride rapidamente, e o tratamento conservador desnecessário agrava frequentemente os sintomas e falha o melhor período de recuperação. Em 1997, Foley e Smith desenvolveram o sistema de Discectomia Microendoscópica (MED) para discectomia interlaminar posterior, que é uma técnica endoscópica importante no campo da cirurgia da coluna vertebral. O desenvolvimento do Sistema de Discectomia Microendoscópica (MED) foi um grande avanço na tecnologia endoscópica no campo da cirurgia da coluna vertebral. Após mais de uma década de aplicação e exploração clínica, MED não é apenas uma técnica clássica para o tratamento minimamente invasivo da hérnia de disco lombar simples (baixo nível), mas tem agora sido aplicada a vários tipos de hérnia de disco lombar (incluindo hérnia de disco lombar póstero-lateral extrema e hérnia de disco lombar de alto nível) e estenose espinal lombar [ 16, 17 ]. Em comparação com a remoção convencional do núcleo cirúrgico pulposus, a MED tem as vantagens de menos trauma, recuperação pós-operatória mais rápida e internamento hospitalar mais curto. A abordagem tradicional da MED é através do espaço intervertebral, onde o bordo inferior da placa vertebral superior e o bordo superior da placa vertebral inferior são removidos, e o saco dural e as raízes nervosas são expostas por excisão do ligamentum flavum, completando assim a remoção do núcleo pulposus. No caso de hérnias discais L1/2 e L2/3, o espaço epidural, especialmente o saco dural anterior, é pequeno, as raízes nervosas percorrem uma curta distância no canal espinhal após a saída do saco dural, e a posição é profunda e fixa, dificultando o afastamento das raízes nervosas e causando lesões nervosas com força excessiva, pelo que uma abordagem transdural é muitas vezes difícil. As raízes nervosas não se retraem facilmente e o nervo pode ser danificado por força excessiva. Especialmente no caso de hérnia de disco central, o puxar pode causar lesões na medula espinal redonda ou nas raízes nervosas. A abordagem foraminal sob MED apenas remove o córtex do bordo exterior da articulação sinovial, retira uma pequena quantidade de tecido intertransversal e remove a hérnia degenerada do núcleo pulposo lateralmente através do forame sob vigilância endoscópica, reduzindo assim os danos nas estruturas espinais e a hemorragia. Esta abordagem também pode ser utilizada para remover o núcleo pulposus pulposus em hérnia de disco lombar póstero-lateral extrema. Para a hérnia de disco lombar lateral nos segmentos L1/2 e L2/3, é também possível a remoção endoscópica microscópica do núcleo pulposus através da lâmina cribrosa, com excisão da borda medial da eminência articular e acesso pelo aspecto lateral do saco dural e das raízes nervosas para minimizar a tensão nas raízes nervosas e no saco dural para evitar lesões. Todos os 24 casos de hérnia de disco L3/4 neste grupo foram completados através da abordagem interlaminar, três dos cinco casos de hérnia de disco L1/2 foram completados através da abordagem interlaminar, três dos seis casos de hérnia de disco L2/3 foram completados através da abordagem interlaminar, e os restantes foram completados através da abordagem foraminal para remover o núcleo pulposo. Ambas as abordagens são formas eficazes de completar a remoção do núcleo pulposus. O autor conclui que para a hérnia que está claramente de um lado e os sintomas são também unilaterais, a abordagem trans-laminar é opcional. Para uma hérnia de disco lombar alta de tipo muito lateral ou uma hérnia de disco central grande, a abordagem translaminar é frequentemente inadequada por medo de lesão dos nervos, tornando difícil a remoção do núcleo pulposus. A abordagem foraminal é uma opção ideal para remover o osso na borda externa da articulação sinovial, inclinando o canal de trabalho e removendo a hérnia degenerada do núcleo pulposus lateralmente através do foramen sob vigilância endoscópica. A abordagem foraminal remove apenas o bordo exterior da articulação sinovial e retira uma pequena quantidade de tecido intertransversal, causando assim menos danos às estruturas vertebrais, menos sangramento e, mais importante, evitando puxar o saco dural e as raízes nervosas. Os seguintes métodos podem ser usados para prevenir lesões: (i) usar anestesia peridural contínua para que os doentes comuniquem dor ou dormência no membro inferior correspondente se uma raiz nervosa for encontrada durante a operação. (ii) Ao remover o tecido mole entre os processos transversais para revelar o disco intervertebral, primeiro sonda suavemente com um removedor de raiz nervosa miniatura e puxa a cefalad juntamente com o tecido circundante, sem procurar deliberadamente a sua libertação. (iii) Hemostasia microscópica qualificada, mantendo o campo operatório claro e eliminando a manipulação numa poça de sangue, são pré-requisitos importantes para evitar lesões na raiz nervosa [17 ]. Em conclusão, com o avanço das técnicas minimamente invasivas, o tratamento cirúrgico endoscópico minimamente invasivo tomou um lugar muito importante no campo da cirurgia. A remoção do núcleo microendoscópico posterior do pulposus é um método viável para o tratamento da hérnia de disco lombar de alta qualidade.