1 Relato da história O doente, do sexo masculino, 65 anos de idade, foi admitido no hospital em 7 de outubro de 2008 após 4 anos de história de uma massa cervical direita e 3 semanas de rouquidão. Na admissão, apresentava dificuldade em engolir, sensação de corpo estranho, engasgamento e tosse com água, sem desconforto doloroso, sem sintomas como pânico e falta de ar, transpiração excessiva, irritabilidade, letargia e fraqueza, sem cálculos urinários, dor óssea e outros sintomas. Na admissão, era palpável no pescoço anterior direito uma massa dura com cerca de 6cm x 5cm x 4cm, lisa, de contornos nítidos, que se movia para cima e para baixo com a deglutição. Os valores sanguíneos de T3, T4 e Tsh eram normais e o cálcio e o fósforo eram normais. A ecografia mostrou uma área líquida escura de 6 cm x 5 cm x 4 cm no pólo inferior do lobo direito da glândula tiroide, com um envelope intacto e limites nítidos, e pequenas manchas de ecogenicidade tiroideia normal no pólo superior. A TC (Figura 1) sugere um quisto da tiroide. Diagnóstico clínico: quisto da tiroide. Achados intra-operatórios: glândula tireoide normal bilateralmente, massa cística de aproximadamente 6 cm × 5 cm × 4 cm atrás do pólo inferior da glândula tireoide direita, com parede lisa, fina e translúcida, contendo líquido cístico aquoso, límpido e transparente. Diagnóstico intra-operatório: cisto hidático dos vasos linfáticos. Exame pós-operatório: parede do quisto de tecido conjuntivo fibroso revestida por uma única camada de epitélio cuboidal, a camada exterior da parede do quisto estava vasodilatada e congestionada e era visível tecido paratiroide em algumas áreas da parede do quisto. O quisto foi considerado um quisto da paratiroide. O paciente foi tratado com antibióticos no pós-operatório e recuperou-se bem, com alívio da rouquidão. Os quistos das paratiróides são raros, representando 0,6% de todas as doenças da tiroide e paratiróides, e foram identificados pela primeira vez na autópsia por Ivor Sandstrom em 1880, tendo o primeiro caso clínico sido relatado por Goris em 1905 e tratado cirurgicamente. A doença é mais comum nas mulheres, com um rácio de incidência entre homens e mulheres de aproximadamente 1:2,5.[2] Existem duas teorias sobre a causa dos quistos das paratiróides, uma sugerindo que vários quistos microscópicos se fundem uns com os outros, e a outra sugerindo que os restos da III bursa faríngea (ducto de Kursteiner) ocorrem como um quisto de armazenamento no embrião. Ocorrem bilateralmente nas glândulas tiroide posteriores e inferiores, mais frequentemente no lado esquerdo, e ocasionalmente no mediastino. Os quistos da paratiroide são classificados como funcionais ou não funcionais, consoante estejam ou não associados a hipercalcemia. Os doentes não funcionais representam a maioria dos casos e muitas vezes não apresentam sintomas clínicos óbvios, uma vez que são frequentemente encontrados involuntariamente no pescoço sem quaisquer sintomas conscientes ou apenas com desconforto local. Ao exame físico, pode ser detectada uma massa quística perto do pólo inferior da glândula tiroide. Dependendo do tamanho e da localização da massa, podem ocorrer sintomas ocasionais de pressão sobre a massa, como disfagia, dispneia e rouquidão. Os doentes com quistos das paratiróides funcionais apresentam frequentemente sintomas de hiperparatiroidismo nos sistemas esquelético, urinário e digestivo. Os quistos das paratiróides são altamente mal diagnosticados no pré-operatório e são muitas vezes difíceis de diferenciar dos tumores da tiroide no exame físico, na ecografia, nos exames nucleares ou de TAC e na serologia, devido à estreita relação anatómica entre a tiroide e as glândulas paratiróides. A doença tem uma taxa de erro de diagnóstico pré-operatório de quase 100%. A aspiração por agulha fina é diagnóstica e terapêutica e pode fornecer uma base para o diagnóstico se for obtido líquido aquoso incolor ou amarelo claro, se forem detectadas células paratiróides na citologia do líquido da punção ou se a hormona paratiroide no líquido da punção for superior aos níveis plasmáticos [3]. O exame patológico é confirmatório: os quistos da paratiroide têm paredes finas como papel revestidas por uma única camada de epitélio cuboidal e células principais da paratiroide aninhadas entre as paredes do quisto. Uma vez diagnosticado um quisto da paratiroide, o tratamento preferido é a excisão cirúrgica. Os quistos das paratiróides têm um invólucro intacto que é facilmente separado e removido. A maioria dos quistos das paratiróides localiza-se posterior e inferiormente à glândula tiroide, perto da intersecção do nervo laríngeo recorrente e da artéria tiróidea inferior, e deve ser tratada para evitar lesões inadvertidas do nervo laríngeo recorrente[4]. Não há relatos de cistos de paratireoide que se tornaram malignos. Foi sugerido que a aspiração com agulha fina ou injecções de escleroterapia, como a tetraciclina, podem curar a maioria dos quistos da paratiroide não funcionais. No entanto, em casos de recorrência após várias punções ou se houver pressão, é necessária a remoção cirúrgica. Também é importante notar que os agentes esclerosantes injectados fora do quisto podem causar degeneração fibrosa, envolvendo o nervo laríngeo recorrente e representando um risco de paralisia das cordas vocais. Nos casos de cistos paratireoidianos funcionais, a aspiração por punção não é recomendada, pois há relatos de crise hiperparatireoidiana após aspiração por punção, causada pela entrada súbita e direta de PYH secretado pelas células paratireoidianas da parede do cisto na corrente sanguínea através dos abundantes capilares circundantes, e também pela reabsorção de PTH da cavidade cística para a corrente sanguínea. Por conseguinte, a excisão cirúrgica é o único método eficaz para os quistos das paratiróides funcionais [5].