Atualmente, tanto os países nacionais como os estrangeiros concordam que a cirurgia é a forma mais eficaz de tratar o hiperparatiroidismo. Na opinião do autor, a maioria dos médicos domina os pontos técnicos da cirurgia geral das paratiróides com um posicionamento pré-operatório preciso; no entanto, ainda existe um ponto cego na compreensão e na técnica do tratamento cirúrgico para aqueles que têm dificuldade em encontrar as glândulas paratiróides durante a cirurgia. Além disso, existem grandes dificuldades em preservar ou remover as glândulas paratiróides na doença recorrente das paratiróides ou na reoperação de doenças da tiroide. Por conseguinte, com o desenvolvimento da tecnologia médica e o aumento da taxa de deteção da doença da paratiroide, como clínico que domina os pontos técnicos da cirurgia difícil da paratiroide, mais doentes com doença da paratiroide podem ser aliviados da sua dor. 1.1 Diagnóstico e localização da doença da paratiroide Para a doença da paratiroide, de acordo com as manifestações clínicas típicas, sintomas, sinais e exame auxiliar, não deve ser difícil fazer um diagnóstico claro. Se combinado com ultrassom B, TC e outros exames para localização pré-operatória, a lesão será detectada e ressecada mais suavemente durante a operação. Quando as glândulas paratiróides não estão doentes, é muito difícil detetar as glândulas paratiróides por ecografia ou TAC. No entanto, quando as glândulas paratiróides estão doentes e anormalmente aumentadas, a sensibilidade destes exames imagiológicos pode atingir 72% a 85%. Nos últimos anos, reconheceu-se que a ecografia é o método mais utilizado para localizar as glândulas paratiróides antes da cirurgia. A ecografia de alta resolução é altamente sensível para a localização pré-operatória das paratiróides em doentes com hiperparatiroidismo. A ultrassonografia tem uma sensibilidade de 70% a 92,5% para glândulas localizadas no retroesófago, no mediastino, na bainha carotídea ou noutros locais, mas é difícil ou impossível detetar glândulas que estão apenas ligeiramente aumentadas. No caso dos adenomas da paratiroide que não podem ser identificados por ecografia, a imagiologia com 99Tcm-metoxiisobutilisocianeto (MIBI) pode ser utilizada como exame complementar.99Tcm-MIBI pode ser utilizado para localizar definitivamente os adenomas da paratiroide com base na diferença da taxa de contorno dos nuclídeos da glândula tiroide e dos adenomas da paratiroide, sendo de maior valor diagnóstico no caso de adenomas ectópicos da paratiroide. São necessários exames nucleares pré-operatórios do pescoço, do tórax e do mediastino para detetar glândulas paratiróides ectópicas. Rodgers et al. concluíram que a tomografia computorizada a quatro dimensões (4D-CT) fornece informações anatómicas detalhadas sobre os adenomas das paratiróides e permite uma localização mais precisa e com maior sensibilidade do que a localização pré-operatória por ultra-sons B. Winters et al. concluíram que a colocação de um fio-guia guiado por ultra-sons para determinar a localização do adenoma das paratiróides é mais eficaz do que a localização pré-operatória por ultra-sons B. Winters et al. concluíram que a colocação de um fio-guia guiado por ultra-sons para determinar a localização da glândula paratiroide doente melhora a precisão da cirurgia da paratiroide. Este método torna relativamente fácil a realização de cirurgia da paratiroide quando a localização pré-operatória ou intra-operatória é difícil, e Mariette et al. sugerem que uma combinação de técnicas de imagem, como a visualização MIBI e a ecografia, pode ser utilizada para a localização pré-operatória de adenomas da paratiroide com elevado funcionamento. No entanto, deve ficar claro que existe a possibilidade de resultados falso-positivos com qualquer um destes testes. Embora existam muitas formas de localizar as glândulas paratiróides no pré-operatório, por vezes é difícil encontrar as glândulas paratiróides doentes durante a cirurgia. Para além disso, alguns hospitais primários não dispõem de tecnologia e equipamento como a visualização 99Tcm-MIBI e a 4D-CT, o que também aumenta a dificuldade do tratamento cirúrgico das doenças das paratiróides. 1.2, A exploração das glândulas paratiróides é difícil no intra-operatório Para os doentes com uma localização pré-operatória precisa das glândulas paratiróides doentes, podem ser adoptados diferentes métodos cirúrgicos de acordo com as diferentes situações. Para lesões localizadas no pescoço, pode ser utilizada uma incisão transversal do colar cervical para remover a lesão de forma mais suave; se a lesão estiver localizada no timo ou no mediastino anterior, as glândulas paratiróides podem ser removidas abertamente no tórax. A ressecção das glândulas paratiróides lesionadas que se localizam no pescoço no pré-operatório, mas que são difíceis de detetar e ectópicas durante a cirurgia, é a dificuldade atual na cirurgia das paratiróides. A fim de remover as lesões e tratar a doença das paratiróides de forma eficaz e completa, o campo operatório deve ser explorado de forma ordenada, abrangente e completa. As glândulas paratiróides superiores estão frequentemente fixadas no aspeto posterior do pólo superior da glândula tiroide e podem ser facilmente encontradas a 1 cm da intersecção do nervo laríngeo recorrente e da artéria tiroide superior. As glândulas paratiróides superiores raramente são ectópicas porque sofrem uma deslocação muito limitada durante o desenvolvimento embrionário. Quando ectópicas, encontram-se habitualmente no sulco traqueoesofágico, no mediastino posterior, na retrofaringe ou na glândula tiroide. Tipicamente, 99% das glândulas paratiróides superiores estão localizadas imediatamente adjacentes à glândula tiroide, 77% das quais se encontram na cartilagem cricotiróide, 22% atrás do pólo superior da glândula tiroide e 1% na retrofaringe ou retroesófago. Welling et al. relataram um caso de hiperparatiroidismo primário em que a exploração cervical intra-operatória não revelou quaisquer glândulas doentes; no entanto, a TC4D revelou glândulas paratiróides hiperplásicas bilateralmente na retrofaringe. . As glândulas paratiróides inferiores estão normalmente localizadas perto do pólo inferior da glândula tiroide, na “zona quente das paratiróides” com um diâmetro de 2 cm, centrada 1 cm acima da intersecção do nervo laríngeo recorrente e da artéria tiroideia inferior. No entanto, a localização das glândulas paratiróides inferiores é muito variável e requer uma identificação cuidadosa. 20% dos doentes têm glândulas paratiróides ectópicas, sendo a localização ectópica mais comum na bainha do timo (15%) e raramente na glândula tiroide (1%-4%), no mediastino anterior, na região submandibular, no sulco traqueo-esofágico, no esófago posterior e nas bainhas das artérias carótidas. De acordo com outros dados, 44% das glândulas paratiróides estão localizadas na face anterior do pólo inferior da glândula tiroide, 26% estão localizadas no tecido do timo abaixo da glândula tiroide, 17% estão localizadas na gordura subxifóide e 6% estão localizadas perto da divisão da artéria carótida. Por conseguinte, nos casos em que o diagnóstico de lesões da paratiroide é claro no pré-operatório e em que não se observa uma lesão clara no intra-operatório, deve ser considerada a possibilidade de lesões ectópicas da paratiroide e devem ser explorados possíveis locais ectópicos. Nos doentes em que a presença de uma glândula paratiroide doente tenha sido identificada na ecografia pré-operatória e em que a exploração cuidadosa da retrofaringe e do sulco traqueo-esofágico não revele uma glândula paratiroide superior suspeita de estar doente, deve ser efectuada a exploração da parte posterior do mediastino superior. Se as glândulas paratiróides inferiores não forem encontradas no intra-operatório, a raiz cervical, o timo e o mediastino superior anterior devem ser cuidadosamente explorados; se as glândulas paratiróides superiores e inferiores não forem encontradas, a bainha da carótida deve ser incisada para exploração; se a lesão das glândulas paratiróides puder estar na tiroide ipsilateral, a lobectomia da tiroide é viável para identificar a lesão. Na opinião do autor, a exploração intra-operatória das glândulas paratiróides deve ser combinada com a situação real do operador e do doente, e a ordem de exploração deve ser dominada de forma flexível. 1.2.1 Exploração da região da tiroide Descascar a glândula tiroide entre o peritoneu verdadeiro e o falso peritoneu da glândula tiroide, preservando tanto quanto possível as artérias tiróideas superior e inferior, a fim de preservar o fornecimento de sangue da glândula tiroide e evitar lesões inócuas na glândula tiroide. Dissecar a veia média da tiroide e continuar a separar o peritoneu da tiroide para o lado posterior da glândula tiroide. Uma vez que a posição das glândulas paratiróides superiores é relativamente fixa e a posição das glândulas paratiróides inferiores é mais variável, as glândulas paratiróides superiores são exploradas em primeiro lugar, seguidas das glândulas paratiróides inferiores e, se não for detectada qualquer lesão, os extremos superior e inferior das glândulas paratiróides devem continuar a ser explorados póstero-lateralmente e anteriormente, e mesmo intra-tiroideu. A possibilidade de uma glândula paratiroide doente deve ser considerada se for encontrada à palpação uma massa do tamanho descrito no exame pré-operatório. 1.2.2 Sondagem da área em redor da bainha vascular Antes de sondar esta área, o nervo laríngeo recorrente deve ser exposto em toda a sua extensão para evitar lesões do nervo laríngeo recorrente. Sondar o sulco traqueo-esofágico para detetar a presença de uma massa; se estiver presente uma massa, deve proceder-se à excisão livre da massa e deve ser efectuado um exame intra-operatório de congelação rápida para confirmar se se trata de uma glândula paratiroide doente. Se não for detectada qualquer anomalia, o sulco traqueoesofágico e os tecidos circundantes da bainha da artéria carótida são libertados para revelar completamente a bainha da artéria carótida, devendo prestar-se especial atenção à presença de uma massa no interior da bainha da artéria carótida, que pode estar localizada ectopicamente no interior da bainha da artéria carótida. As glândulas paratiróides inferiores têm origem no terceiro saco branquial, e muitos terceiros sacos branquiais ectópicos devem-se a uma migração embriológica anormal. É isto que pode levar a uma elevada taxa de ectasia ectópica desde a mandíbula até à tiroide inferior em torno das bainhas vasculares, atingindo 2%. 1.2.3, Exploração de áreas fora da bainha carotídea A área fora da bainha carotídea pode ser equiparada à localização dos gânglios linfáticos cervicais nas zonas II, III e IV. A taxa de ectasia das glândulas paratiróides nesta área é relativamente baixa, mas é muito necessário explorar esta área para cirurgias em que a deteção intra-operatória das glândulas paratiróides é difícil. 1.2.4 Sondagem à volta do esófago posterior e lateral Se não for detectada qualquer lesão após a sondagem anterior, mas a apresentação clínica do doente e os testes laboratoriais sugerirem a presença de uma lesão definitiva, é necessário continuar a sondagem para o lado posterior do pescoço, ou seja, para os lados posterior e lateral do esófago. Se for encontrado um inchaço castanho-avermelhado ou castanho-amarelado, a presença de uma lesão pode ser confirmada. Também é difícil determinar no pré-operatório a presença de uma lesão localizada ectopicamente no esófago posterior. Na opinião do autor, para a localização pré-operatória, se a localização da lesão for sugerida como sendo mais profunda, pode considerar-se a realização de uma imagem pré-operatória do esófago com bário e, se a lesão estiver localizada ectopicamente no esófago posterior ou lateral, pode mostrar uma imagem de estreitamento do esófago ou de protrusão em direção à parede devido a compressão, e a cirurgia será relativamente fácil. A deteção intra-operatória da hormona paratiroide (PTH) é considerada uma inovação importante no tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo (HPT), sendo capaz de determinar se todas as lesões das glândulas paratiróides foram ou não completamente ressecadas, com uma sensibilidade de 100% e uma precisão de 87,1%. Este método foi utilizado para detetar os valores de PTH no sangue colhido 5 e 10 minutos após a remoção de lesões suspeitas, antes e durante a cirurgia, respetivamente. Em geral, se o nível intra-operatório de PTH fosse reduzido em mais de 50% em comparação com o nível pré-operatório, indicava que a glândula paratiroide doente tinha sido removida com sucesso. Este método aumentou a taxa de sucesso da paratiroidectomia primária de 93% para 98%. Do mesmo modo, no caso da paratiroidectomia, em que a deteção intra-operatória é difícil, a natureza da massa detectada pode ser esclarecida, melhorando a taxa de sucesso do procedimento. É de notar que, ao explorar as glândulas paratiróides superiores, o nervo laríngeo superior e o nervo laríngeo recorrente devem ser evitados tanto quanto possível para evitar rouquidão pós-operatória ou engasgamento com água potável, o que pode causar dor desnecessária ao doente. Ao explorar o esófago posterior ou em torno da artéria carótida, deve ser realizada uma operação cuidadosa, evitando o uso de faca eléctrica e, tanto quanto possível, deve ser realizada a separação tónica para evitar a rutura intra-operatória da artéria carótida ou a ocorrência de fístula esofágica pós-operatória. A fim de evitar a ocorrência de hiponatremia pós-operatória, deve-se prestar atenção para proteger o suprimento sanguíneo das glândulas paratireoides durante a exploração intraoperatória, e o autotransplante de paratireoides deve ser realizado, se necessário. 2 . Pontos técnicos da cirurgia para doença recorrente da paratireoide. Durante a cirurgia para doença paratireoideana recorrente, a localização intraoperatória ou ressecção das glândulas paratireoides também é muito difícil, porque os pacientes submetidos à reoperação têm aderências teciduais extremamente graves no campo cirúrgico, e não é fácil encontrar lacunas anatômicas normais e glândulas paratireoides ectópicas devido à adesão e tração, resultando em dificuldades cirúrgicas. O tratamento cirúrgico da doença paratiroideia recorrente não é comum no país e no estrangeiro. Em geral, em pacientes com adenomas da paratiroide, a remoção das glândulas paratiróides doentes termina o dano do HPT e é menos provável que se repita após a cirurgia. A recorrência do HPT depende principalmente das características patológicas do tecido da paratiroide retido durante o tratamento cirúrgico inicial. Os doentes com história familiar de hiperparatiroidismo primário (HPT) ou doença pós-operatória de múltiplas glândulas endócrinas (DMG) são propensos a recidiva. Tonlinaga et al. têm experiência em mais de 1700 procedimentos cirúrgicos, sendo a maioria dos doentes submetidos a paratiroidectomia total + transplante de glândulas paratiróides do antebraço, com uma taxa de recidiva de cerca de 21,4% aos 10 anos de pós-operatório, sendo as recidivas quase exclusivamente causadas por crescimento excessivo dos enxertos, e 1,4 por cento dos doentes necessitam de cirurgia de reexploração do pescoço. Para cirurgiões experientes, a taxa de sucesso da reoperação para doença recorrente da paratiroide é de 95%. A taxa de recorrência pós-operatória em pacientes que foram submetidos à cirurgia inicial para HPTP é estimada em 5-10%. Ao reoperar esses pacientes, em primeiro lugar, o diagnóstico deve ser esclarecido antes da cirurgia. Através da anamnese e de um exame pré-operatório exaustivo, o cirurgião deve esclarecer se existe a possibilidade de MGD. Se o exame pré-operatório determinar que se trata de uma lesão glandular única, a glândula pode ser removida diretamente. Se a MGD for altamente suspeita ou confirmada, deve ser efectuada outra cirurgia para explorar completamente a glândula. Em segundo lugar, é necessária uma localização exacta da lesão. Os testes pré-operatórios e intra-operatórios devem ser utilizados para determinar a localização da lesão.A TC4D é precisa e sensível para a localização pré-operatória da paratiroide recorrente. A colocação pré-operatória de um fio-guia de localização sob a orientação de ultra-sons B ou TC pode reduzir o tempo de operação da cirurgia da paratiroide recorrente, aliviar a dor do doente e melhorar a taxa de sucesso da cirurgia. Especialmente quando a imagem 99Tcm-MIBI não consegue localizar claramente as glândulas paratiróides, estas podem ser localizadas através da colocação do fio-guia de localização. Finalmente, é necessária uma operação intra-operatória fina. A incidência de lesão permanente do nervo laríngeo recorrente e de hipoparatiroidismo durante a cirurgia da doença recorrente das paratiróides é de 10% e 20%, respetivamente. A dificuldade do tratamento cirúrgico reside na adesão dos tecidos circundantes durante a reoperação, sendo ainda mais difícil procurar as glândulas paratiróides, que já não são fáceis de encontrar. Por conseguinte, o operador deve estar familiarizado com a anatomia local do pescoço, separar cuidadosamente os tecidos aderentes, prestar atenção à proteção do nervo laríngeo recorrente e ressecar claramente a lesão. Em conclusão, ao realizar paratireoidectomia difícil, os seguintes pontos devem ser observados: ① diagnóstico pré-operatório claro, que é muito importante, apenas um diagnóstico claro da presença de HPT, é possível realizar paratireoidectomia. ② identificação precisa intraoperatória da lesão da glândula paratireoide, se não forem encontradas lesões, deve estar em uma determinada ordem de exploração, para não perder; a exploração deve seguir o princípio de “quatro de três cuidados”, ou seja, “da frente para trás, de cima para baixo, de fora para dentro, do fácil ao difícil, cuidadosamente identificado, cuidadosamente dissecado, cuidadosamente removido! “. As glândulas paratiróides devem ser identificadas com precisão no intra-operatório para determinar se outras glândulas devem ser exploradas. Como as glândulas paratiróides estão rodeadas por vasos sanguíneos vitais, nervos e órgãos adjacentes, devem ser cuidadosamente dissecadas para evitar lesões desnecessárias. Isto torna a cirurgia difícil das paratiróides relativamente fácil.