Os doentes após um AVC sentem frequentemente dores no ombro acompanhadas por ou com as mãos inchadas e dolorosas, frequentemente confundidas com ombro congelado, reumatismo, trombose venosa profunda e outras doenças, e quando aparecem durante a hospitalização são muitas vezes confundidas pelos doentes com maus tratamentos, mas na realidade esta é uma complicação após um AVC, chamada síndrome da mão do ombro, brevemente descrita como se segue.
I. Conceito.
Refere-se ao súbito inchaço e dor na mão afectada e dor no ombro afectado em doentes em recuperação de doença cerebrovascular, e limita a função motora do afectado. A síndrome do ombro é uma das comorbidades comuns da doença do AVC, ocorrendo na maioria das vezes 1 a 3 meses após o AVC, e pode ocorrer logo no terceiro dia após o início, ou tão tarde quanto 6 meses.
Se não for tratada, pode levar à deformação da mão e dos dedos, resultando na perda total da função da mão, e deve ser tratada precocemente.
II. Etiologia e patogénese
O mecanismo exacto não é conhecido.
(i) Factores extrínsecos.
1. inactividade prolongada do membro afectado
2. má posição dos membros
3. acção mecânica causando directamente o inchaço
4, trauma secundário
5, perda de fraqueza muscular da acção da bomba
6, Flexão palmar obrigatória da articulação do punho
7, inchaço e dor semelhantes aos inflamatórios devido à extensão excessiva do pulso pela pessoa tratada
8, Infusão prolongada de fluidos na mão afectada.
9. o uso prolongado e repetido da mão afectada.
10. flexão palmar forçada prolongada da articulação do punho
Em resumo, edema, dor e ROM restrito conduzem a um ciclo vicioso que eventualmente leva ao desenvolvimento do sinal.
(ii) Factores intrínsecos.
Doutrina de estimulação nervosa simpática cervical.
O ataque cerebrovascular agudo estimula o sistema nervoso simpático cervical, intensificando os impulsos centrípetais da lesão para a medula cervical e formando laços reflexos patológicos no segmento posterior do segmento cervical da medula espinal.
Provas experimentais para.
1. Com a flexão excessiva obrigatória do carpal palmar, a circulação venosa da mão será severamente bloqueada.
Quando o pulso está na posição mediana, o contraste é injectado na veia na parte de trás da mão e o fluxo de contraste é observado para ser desobstruído sob raio-x. Quando o pulso é flexionado posteriormente, o fluxo de contraste é fraco.
2. em doentes com AVC com ombros descendentes, aumento do tónus muscular nos grupos de músculos adutores do membro superior e hemiplegia marcada, o fluxo de retorno do meio de contraste é ainda mais dificultado por uma maior compressão da articulação do punho.
Inferência.
Um mecanismo de flexão do pulso que impede a circulação venosa pode ser a causa mais básica da síndrome da mão do ombro em pacientes hemiplégicos.
Os testes acima referidos são de interesse prático quando se considera o curso da síndrome do ombro em pacientes com hemiplegia.
Porque é que ocorreu 1 a 3 meses após o AVC em 66-74,1% dos pacientes?
Como é difícil prestar os mesmos cuidados e supervisão que na fase aguda, a mão do paciente pode estar numa posição de flexão palmar compulsiva durante um período de tempo considerável, que não é detectado ou ignorado.
Quando o tónus muscular do membro superior é relativamente baixo, já existe flexão do pulso e do ombro na mão afectada, e o grupo extensor do pulso é de facto hipotónico, resultando numa incapacidade de contrariar a flexão do pulso.
Alguns pacientes com hemiplegia do lado esquerdo têm síndrome de negligência ou disfunção sensorial grave e são incapazes de notar a presença de um mau posicionamento dos membros.
A razão para a predominância do aspecto dorsal da mão no edema precoce?
Porque as veias e vasos linfáticos da mão estão quase exclusivamente anatomicamente relacionados com o dorso da mão.
O inchaço do paciente é limitado, terminando na sua maioria na extremidade proximal do pulso?
Porque o paciente está sempre em algum grau de flexão palmar do pulso, tanto de dia como de noite, especialmente se esta posição incorrecta não for monitorizada ou corrigida.
III. apresentação clínica.
A síndrome da mão do ombro está dividida em três fases
Etapa 1.
Caracteriza-se por dor na articulação do pulso, movimento restrito, inchaço e dor intensa após movimento passivo.
A mão afectada fica subitamente inchada e inchada, e logo ocorre uma restrição significativa do alcance de movimento do lado afectado.
O edema encontra-se principalmente no dorso da mão afectada, incluindo a articulação metacarpofalângica, polegar e 2-5 dedos, com perda de pregas cutâneas, especialmente nas articulações interfalângicas proximais e distais.
O edema é tenro e inchado à palpação e termina frequentemente na articulação do pulso e na extremidade proximal.
As chaves musculares da mão são obscurecidas e não visíveis; a mão muda de cor para laranja ou roxo, especialmente quando a mão está numa posição descendente; há uma ligeira sensação de calor e humidade na mão e as unhas são pálidas ou opacas.
Há dor no ombro e articulações do pulso afectadas com ROM restrito, especialmente quando o antebraço é rodado passivamente para fora, e mais ainda quando o pulso é flexionado palmarmente.
O movimento da articulação interfalângica é marcadamente restrito e as falanges salientes são completamente invisíveis devido a edema.
A articulação interfalângica proximal é apenas ligeiramente flexionada e não pode ser estendida; a flexão passiva é dolorosa; a articulação interfalângica distal pode ser estendida, mas a flexão é quase impossível e dolorosa quando flexionada.
Etapa 2.
Caracterizado por atrofia ou contractura marcada da pele e dos pequenos músculos da mão.
Há um aumento marcadamente insuportável da dor de pressão na mão e nos dedos.
A dor no ombro, discinesia e edema da mão são reduzidos.
Alterações vasomotoras, tais como aumento da humidade da pele e vermelhidão.
Há uma atrofia marcada da pele e dos músculos da mão afectada, frequentemente com espessamento da membrana do tendão palmar e dedos em forma de garra e contraturas dos dedos.
As radiografias mostram alterações osteoporóticas na mão afectada, com bolhas duras visíveis a olho nu na parte central dorsal da região intercarpal e na junção dos metacarpianos e ossos cárpicos.
Etapa 3.
Perda completa de edema e dor, perda permanente da mobilidade da mão e uma deformidade fixa e característica da mão.
A flexão do pulso é desviada para o lado ulnar, a dorsiflexão é restringida e a protuberância dorsal dos metacarpos é fixada sem edema.
A rotação externa do antebraço é restrita.
O polegar e os dedos interfalangianos estão parcialmente atrofiados e inelásticos.
As articulações interfalangeais estão numa posição ligeiramente flexionada, e se podem ser flexionadas, é em pequena medida.
A palma da mão é achatada e o polegar e o dedo mindinho estão significativamente atrofiados
A dor de pressão e as alterações vasomotoras desaparecem.
Fase 1: dura de 1 a 6 meses, o tratamento imediato controla frequentemente a progressão e cura espontaneamente.
Fase 2: dura em média de 3 a 6 meses e tem um mau prognóstico.
Etapa 3: Desuso irreversível e completo da mão afectada.
IV. Prevenção.
Os factores que produzem inchaço devem ser evitados sempre que possível.
1. manter uma postura correcta na cama e numa cadeira de rodas, especialmente a posição do membro superior afectado: boa posição do membro na cama, cadeira de rodas com uma prateleira
2. prestar atenção à intensidade e duração dos exercícios de suporte de peso no membro afectado.
3. não re-hidratar a mão afectada, se possível.
4. evitar qualquer trauma na mão afectada.
V. Tratamento.
Princípios de tratamento.
A detecção precoce, o tratamento precoce, especialmente 3 meses após o início é o melhor período de tratamento, uma vez crónico, não há opções de tratamento eficazes.
1. manter a articulação metacarpofalângica estendida e prevenir a flexão palmar do pulso para promover o retorno venoso.
2. compressão dos dedos por invólucro centrípeta.
3.Ice imersão em água: relação 2:1 entre gelo e água durante o tempo que o paciente puder tolerar.
4.Cold água – método de imersão alternada de água quente: este método é mais aceitável do que o método acima descrito, a temperatura da água fria é de 10 graus, a água quente é de 40 graus, primeiro mergulhar água quente durante 10 minutos, na imersão de água fria durante 20 minutos.
5, método de exercício activo: posição supina da mão saudável para ajudar a mão afectada a levantar, ou a mão saudável para segurar a mão afectada para levantar o membro superior, balançar para trás e para a frente, etc.
6.Passive método de movimento: treino de movimento passivo de articulação para o ombro, pulso e dedos afectados.
7.Lymphatic programa, mãos qi, infusão de ervas, fumigação de ervas, acupunctura, etc.
8.Other: 1% cocaína 7ml + cortisona 2mg bloco de gânglio estelato afectado, 2-3 vezes por semana; corticosteróide oral 30mg/dia.