O bloco de condução do ramo direito é dividido em bloco de condução do ramo direito completo e bloco de condução do ramo direito incompleto de acordo com o grau do bloco. O bloqueio completo do ramo direito do feixe significa que o ramo direito que transmite ao ventrículo direito está defeituoso e o sinal bioeléctrico não pode ser transmitido directamente ao ventrículo direito, mas não importa, o sinal eléctrico pode ser transmitido do ventrículo esquerdo, apenas a contracção do ventrículo direito é ligeiramente retardada. O bloqueio completo do ramo direito não tem necessariamente danos extensos no miocárdio, e muitas vezes não é significativo se não estiver associado a outras doenças cardíacas orgânicas. Se não tiver nenhuma doença cardíaca orgânica em exames médicos posteriores, o bloqueio incompleto do ramo direito do feixe não tem normalmente qualquer importância patológica. Uma vez que não há significado patológico, ou seja, um estilo de vida saudável normal não terá qualquer efeito sobre ele.
O exame do bloco de condução do ramo direito depende principalmente da electrocardiografia para o diagnóstico.
1.Complete bloqueio de condução do ramo direito do feixe
(1) Características electrocardiográficas típicas de um bloco de condução de ramo direito completo.
(1) As ondas QRS em cabos V1 e V2 (ou cabos V3R e V4R) do tórax direito são rsR′, tipo rSR′, tipo rsr′ ou tipo M, e as suas ondas R′ são normalmente mais altas que as ondas r; algumas delas mostram ondas R largas e tangenciais.
②S as ondas em cabos V5 e V6 eram significativamente largas, com um limite de tempo de ≥0.04s, mas não profundas. Ⅲ, as derivações aVR mostraram onda qR, a onda R foi maioritariamente alargada mas não alta, enquanto Ⅰ, aVL e Ⅱ as derivações foram maioritariamente largas e não profundas ondas S.
③ limite de tempo QRS ≥ 0,12s.
O tempo de pico da onda R (tempo de excitação da parede ventricular) é >0,05s nas derivações V1 e V2, enquanto o tempo de pico da onda R é normal nas derivações V5 e V6.
⑤ ST-T muda na direcção oposta à do vector final da onda QRS, ou seja, depressão do segmento ST e inversão da onda T nas derivações V1 e V2, enquanto que a elevação do segmento ST e a onda T na vertical nas derivações V5 e V6.
(2) Descrição detalhada do ECG típico do bloco de ramo direito completo.
(1) Limite de tempo QRS ≥ 0,12s, geralmente não mais do que 0,14s.
O eixo frontal QRS é normalmente medido utilizando a parte desbloqueada da onda QRS, ou seja, o primeiro 1/2 da tensão da onda QRS. O eixo QRS frontal está frequentemente dentro do intervalo normal. Se o eixo eléctrico apresentar um desvio significativo, deve ser considerado o bloco de condução de ramificação combinada.
A parte terminal da onda QRS num cabo aVR é sempre vertical, e a parte terminal da onda QRS num cabo aVL é sempre vertical, enquanto a parte terminal da onda QRS nos cabos II, III e aVF pode ser vertical ou invertida.
As alterações ④ST-T não são geralmente utilizadas como critérios de diagnóstico para um bloco de ramificação direito completo.
2.Incomplete bloco de ramo direito (IRBBB)
(1) Características electrocardiográficas típicas de um bloco de ramo direito incompleto.
(1) Características típicas de ECG de bloco de ramo direito incompleto: (1) As ondas QRS em V1 e V2 dos cabos torácicos direitos são do tipo rsR′, tipo rsr′, tipo rSR′ ou tipo M. A onda R′ é normalmente mais alta do que a onda r.
②The As ondas S em V5, V6 e Ⅰ as derivações são alargadas mas não profundas.
(③QRS limite de tempo <0,12s.
(2) Descrição detalhada das características típicas do ECG do bloco de ramificação direito incompleto.
(①It pode ser acompanhado por alterações secundárias ST-T, mas normalmente não é usado como critério de diagnóstico para o bloco incompleto de ramo direito.
②In prática, pode encontrar-se frequentemente que apenas o grupo de ondas rsr’ com um limite de tempo muito inferior a 0 ou 12 s aparece nos cabos torácicos anteriores direitos, enquanto as alterações correspondentes em outros cabos não são óbvias, tais como os cabos torácicos esquerdos não têm ondas S grosseiras e rombas, ou os cabos V1 são do tipo Rsr′ com r′
③Normal variação está principalmente relacionada com a despolarização fisiológica retardada da via de saída do ventrículo direito, e a onda R′ é frequentemente
④Another ECG alteração da variante normal é o aparecimento de r′ ondas em chumbo V1 e aVL; e S ondas em chumbo Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, e V6. Este padrão S Ⅰ, S Ⅱ, S Ⅲ é visto naqueles sem doença cardíaca e está associado à despolarização distal retardada da crista supraventricular.
3. Tipos especiais de bloqueio de condução do ramo direito ECG
(1) Bloco de ramo direito intermitente (RBBBB intermitente)
(1) Bloqueio do ramo direito intermitente independente do ritmo cardíaco: Este tipo de bloqueio intermitente do ramo direito não tem nada a ver com o ritmo cardíaco rápido ou lento. O bloqueio do ramo direito do feixe (bloqueio completo ou incompleto) pode ser visto em gravações contínuas de ECG, aparecendo e desaparecendo de tempos a tempos, independentemente do ritmo cardíaco. O intervalo R-R do padrão de bloqueio do ramo direito do feixe é igual ou quase igual ao intervalo R-R de um grupo de ondas QRS-T normal, e a frequência ventricular está na sua maioria no intervalo normal. Este tipo de bloqueio intermitente do ramo direito do feixe é na realidade um bloqueio de segundo grau do ramo direito do tipo II.
(2) Bloqueio de ramo direito intermitente dependente de frequência: incluindo bloqueio de ramo direito de frequência rápida, frequência lenta e bloqueio de ramo direito de frequência mista dependente de frequência.
(2) Fenómeno de Wen de bloco de ramificação de ramo direito
Ou seja, os critérios de diagnóstico de ECG de segundo grau tipo I de bloco de condução do ramo direito são
① ritmo sinusal (ou outro ritmo supraventricular) muito regular.
(ii) Tempo de condução atrioventricular muito regular (intervalo P-R).
(iii) A presença de ondas QRS com um aspecto relativamente normal do ciclo.
(iv) Se as ondas QRS sucessivas mostrarem um agravamento progressivo do bloqueio de condução do ramo do feixe, é feito um diagnóstico de fenómeno ventromedial de exposição directa.
⑤ Se todas as batidas, excepto a primeira, mostrarem um padrão de bloqueio de ramo de feixe completo, presume-se que se trata de um fenómeno oculto de ventromedial incompleto.
O fenómeno do ramo esquerdo e direito do ramo Ven pode ser dividido nas três categorias seguintes.
(1) Fenómeno intraventricular de ramo esquerdo ou direito exposto directamente: é manifestado por um grupo de ondas QRS que alargam batimento a batimento até ao padrão de bloco de ramo completo.
(2) Fenómeno intraventricular de ramo de feixe insidioso incompleto: A primeira onda de QRS num grupo de batimentos cardíacos é normal, mas as restantes são padrão de bloco de ramo de ramo completo.
(3) Fenómeno anafiláctico completo de Wen intra-agregado de ramo anafilático: Esta possibilidade só é suspeita quando o ritmo cardíaco é suficientemente lento para formar uma exibição directa ou um fenómeno anafiláctico incompleto.
(3) Bloco de condução de ramo direito de segundo grau tipo II (Mohs tipo II)
O electrocardiograma mostra uma certa percentagem de padrões de blocos de ramos não direitos de forma intermitente ou alternada com padrões de blocos de ramos direitos completos. Por exemplo, num bloco de ramo direito de 2:1 segundo tipo II, o ECG mostra uma onda QRS sem bloco de ramo direito alternando com uma onda QRS com bloco de ramo direito completo. Por exemplo, num bloco de ramo direito de 4:3 segundo grau do tipo II, o ECG mostra 3 ondas QRS sem bloco de ramo direito alternando com 1 onda QRS com bloco de ramo direito completo.
(4) Bloco de ramo direito de ramo oculto.
Refere-se à ausência de padrão de bloco de ramo direito no electrocardiograma do corpo, e o padrão de bloco de ramo direito do feixe só pode ser mostrado após a aplicação de métodos manuais, que são.
① O padrão de bloqueio de ramo direito do feixe de ramos aparece devido ao ritmo cardíaco acelerado por exercício ou teste de acção. Há duas razões para isto: uma é que o miocárdio não é isquémico, mas apenas devido ao aparecimento precoce da excitação no já prolongado período de não resposta patológica, que é o bloqueio intermitente rápido do ramo direito do feixe dependente da frequência. O padrão do bloqueio de condução do ramo direito do feixe desaparece após o abrandamento do ritmo cardíaco: o segundo factor é uma combinação de isquemia miocárdica causada por exercício ou agravada por danos e aumento do ritmo cardíaco.
②Drug: Atropina ou isoproterenol pode estimular o aparecimento de um padrão de bloqueio do ramo direito do feixe.
(3) O intervalo compensatório após a pré-contracção e a aplicação de propranolol retarda o ritmo cardíaco, o que pode fazer desaparecer o padrão original de bloqueio do ramo direito do feixe e transformar-se em bloqueio oculto do ramo direito do feixe.
(5) Bloqueio postural do ramo direito do feixe.
O padrão de bloco de ramo direito do feixe de ramos aparece tanto em posição de pé como em posição de decúbito. O bloco de ramo direito do feixe de ramos em posição de decúbito está relacionado com a predominância da excitação vagal, e não há doença cardíaca orgânica. Quando mudado para a posição sentada, a excitabilidade simpática aumenta, o ritmo cardíaco é acelerado, e o período de expiração é encurtado, o que melhora a função de condução e restabelece a condução normal do ramo do feixe direito.
(6) Bloqueio completo da condução do ramo direito combinado com hipertrofia do ventrículo direito
É difícil diagnosticar a hipertrofia ventricular direita apenas por electrocardiograma. O bloqueio do ramo direito combinado com a hipertrofia do ventrículo direito apresenta características de ECG: ① bloco incompleto de ramo direito, R′V1>1,0 mV; bloco completo de ramo direito, R′V1>1,5 mV; ② eixo eléctrico do lado direito, frequentemente ≥ 110?②; ③ SV5, V6 frequentemente excedem RV5, V6, Huang Wan et al. Além do aumento da tensão de R′V1 e SV5, se houver um desvio significativo para a direita do eixo cardíaco, mais de 90% dos casos podem ser correctamente diagnosticados como bloqueio de ramo direito combinado com hipertrofia ventricular direita.
(7) Bloqueio do ramo direito combinado com hipertrofia do ventrículo esquerdo
Uma vez que os dois não se afectam um ao outro, tanto o bloqueio do ramo direito como a hipertrofia ventricular esquerda são diagnosticados no ECG. O feixe T pode estar localizado anteriormente à esquerda ou a funcionar no sentido dos ponteiros do relógio.
(8) Bloqueio do ramo direito combinado com enfarte do miocárdio
O ECG mostra tanto o enfarte do miocárdio como o bloqueio do ramo direito, que pode diagnosticar claramente o enfarte do miocárdio. O vector de despolarização inicial no bloco de ramo direito do feixe é o mesmo que o normal, mas há uma alteração na parte posterior do laço vectorial: no enfarte do miocárdio, a alteração vectorial do QRS está nos 0,03-0,04s iniciais, pelo que ambos podem ser mostrados separadamente.
No enfarte do miocárdio da parede anterior sem envolvimento septal, os cabos precordial direitos, tais como os cabos V3R, V1, e V2, ainda apresentavam padrões de blocos de ramo direito com ondas do tipo rsR′, mas em cada cabo precordial da esquerda do cabo V3, havia ondas Q largas reflectindo vectores 0, 03 a 0, 04s iniciais anormais. Portanto, ambos os conjuntos de gráficos mostraram que o diagnóstico de enfarte do miocárdio da parede anterior ainda podia ser feito de forma definitiva.
No enfarte da parede anterior do miocárdio combinado com bloqueio do ramo direito, a maioria do septo ventricular estará envolvida. Neste caso, o vector normal de despolarização inicial do septo esquerdo para o direito desaparece, e as ondas r nas derivações V3R, V1, e V2 do ECG também desaparecem, e uma onda qR larga aparece; há ondas Q anormais e ondas R reduzidas nas derivações precordial esquerda. Devido ao bloqueio do ramo direito, a onda R foi ainda seguida por uma onda S larga. as alterações do segmento ST e da onda T foram as mesmas que as do enfarte geral do miocárdio.
No enfarte do miocárdio de parede inferior combinado com o bloqueio do ramo direito do feixe, as derivações II, III, e aVF têm as manifestações de enfarte do miocárdio, e as derivações precordial ainda mostram o padrão de bloqueio do ramo direito do feixe. as alterações da onda T do segmento ST são consistentes com as manifestações do enfarte do miocárdio.
(9) Bloqueio do ramo direito do feixe mascarado
Quando o bloqueio de ramo direito é combinado com o bloqueio de ramo anterior esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo e hipertrofia ventricular esquerda, o padrão de bloqueio de ramo direito no ECG é atípico, por exemplo, o padrão de bloqueio de ramo direito nos cabos precordial, mas o padrão de bloqueio de ramo direito nos cabos padrão desaparece, mostrando um padrão similar de bloqueio de ramo direito nos cabos padrão; ou o padrão de bloqueio do feixe de ramos direito nas derivações precordial desaparece; ou o padrão de bloqueio do feixe de ramos direito nas derivações torácicas direitas e o padrão de bloqueio do feixe de ramos esquerdo nas derivações torácicas esquerdas O cabo torácico esquerdo mostra um padrão de bloqueio do feixe de ramos esquerdos, etc. As características acima são chamadas de bloqueio de ramo direito do feixe de ramos mascarados.
A. O bloqueio de ramo anterior esquerdo obscurece o padrão de bloqueio de ramo direito em cabos padrão: os cabos dos membros mostram um padrão semelhante ao bloqueio de ramo esquerdo, e os cabos torácicos mostram um padrão típico de bloqueio de ramo direito. Princípio de geração: O bloco de ramo anterior esquerdo oculta o bloco de ramo direito do feixe. Na realidade, é um tipo atípico de bloco de ramo direito com bloco de ramo anterior esquerdo. É causado por um forte vector à esquerda que é atrasado e anula parcial ou completamente o vector terminal à direita do bloco de ramos do ramo direito que é gerado simultaneamente ou quase simultaneamente. Quanto mais pronunciado for o bloco, mais forte será o vector à esquerda e maior será o enviesamento do eixo eléctrico para a esquerda. Características do ECG: bloco do ramo direito do feixe de ramos em cabos torácicos; profundo SⅡ e SⅢ no bloco do ramo anterior esquerdo, sem R′ onda em chumbo III, pequeno ou ausente SⅠ, QⅠ pode ou não aparecer; eixo eléctrico frontal QRS em -75?~60?
B. O bloco de condução do ramo anterior esquerdo obscurece o padrão do bloco de condução do ramo direito nos cabos torácicos: neste momento, o cabo Ⅰ e os cabos V5 e V6, ambos sem ondas S terminais, têm padrões semelhantes ao bloco de condução do ramo esquerdo. Os cabos torácicos direitos mostram um padrão de blocos de blocos de ramo direito. No entanto, por vezes a onda R′ no fio torácico direito também está ausente. No entanto, levantando 1 traçado intercostal V1, V3R ou V4R ainda mostrará a onda R′. A razão para isto é a mesma que para o bloco de ramo anterior esquerdo, o que obscurece o padrão de bloco de ramo direito do feixe de ramos nos cabos padrão. Isto pode ser devido à geração de um forte vector terminal posterior esquerdo que anula completamente o vector terminal anterior direito (R′) do bloco de ramos do ramo direito. Por vezes, mas com menos frequência, o padrão do bloco de ramos do feixe direito pode ser mascarado tanto nos cabos padrão como nos torácicos. No bloco de ramo anterior esquerdo persistente que mascara o bloco de ramo direito do feixe anterior, o bloco de ramo anterior esquerdo é acompanhado pelo alargamento do tempo QRS; o cabo torácico direito tem um padrão rsR′, semelhante ao bloco de ramo direito do feixe; e os cabos torácicos e membros esquerdos têm um padrão R, semelhante ao bloco de ramo esquerdo do feixe. O padrão de bloco de ramo anterior esquerdo pode apresentar um padrão de bloco de ramo esquerdo completo no feixe de membros.
O significado clínico do bloco de ramo anterior esquerdo que oculta o bloco de ramo direito do feixe anterior é o mesmo que o bloco de ramo anterior esquerdo com bloco de ramo direito do feixe, mas deve notar-se que pode ser mal diagnosticado como bloco de ramo anterior esquerdo puro ou bloco de ramo anterior esquerdo alternado com bloco de ramo direito do feixe e a possibilidade de bloco de ramo duplo do feixe é negligenciada. Além disso, sugere-se a possibilidade de hipertrofia ventricular esquerda significativa ou bloqueio limitado da parede lateral do ventrículo esquerdo (enfarte ou fibrose miocárdica), pelo que deve ser bem diferenciada.
A, bloqueio de condução do ramo direito é completamente neutralizado por bloqueio de condução simétrico no ramo esquerdo do feixe. Neste caso, o grau, tipo, relação atrioventricular, duração do tempo de condução, e simultaneidade do início da condução do bloco de condução do ramo esquerdo são completamente idênticos aos do bloco de condução do ramo direito. O electrocardiograma mostra ondas QRS-T normais, e o intervalo P-R pode ser prolongado a diferentes graus dependendo do tempo de condução do ramo do feixe esquerdo ou direito. Se houver interrupção da condução nos ramos do feixe esquerdo e direito (fuga do ramo do feixe), pode resultar uma fuga ventricular.
B, O bloqueio do ramo direito do feixe é completamente mascarado pela assimetria relativamente pesada do bloqueio de condução do ramo esquerdo do feixe e apresenta um padrão de bloqueio do ramo esquerdo do feixe. Neste caso, o comprimento do intervalo P-R depende do tempo de condução do ramo do feixe direito e pode ser normal ou prolongado. Se a condução do feixe de ramos direito e esquerdo for interrompida, então pode ocorrer um batimento ventricular falhado.
O electrocardiograma tem as seguintes manifestações, devido aos diferentes graus de ambos.
A. Hipertrofia ventricular esquerda mascarando QRS-T anomalias de bloqueio de condução do ramo direito do feixe: A manifestação do ECG da hipertrofia ventricular esquerda neste momento é: a onda S em chumbo V1 é muito profunda, de modo que o padrão rsR′ do ramo do feixe direito é transformado em padrão rsr′. Neste momento, o pseudo-bloqueio do ramo direito do feixe devido à despolarização do cone pulmonar deve ser excluído. r onda >2,5mV em derivações V5. st segmento em derivações V5 e V6 não é elevado, mas diminui, e a onda T é plana ou invertida; o tempo de excitação da parede ventricular em derivações V5 >0,05s; o segmento ST em derivações V1 não diminui, e a onda T é vertical; R II R III >2,5mV: o eixo electrocardiográfico está próximo do desvio esquerdo, em cerca de 0?
B. A hipertrofia ventricular esquerda é mascarada e aparece apenas o padrão de bloqueio do feixe de ramos direito: Uma vez que a área do anel QRS produzido no bloco do ramo direito é maior, a hipertrofia ventricular esquerda deve ser bastante significativa para que o ECG se mascaram parcialmente. Por exemplo, no bloco de ramo direito, depressão do segmento ST e inversão da onda T no chumbo V1, elevação do segmento ST e inversão da onda T vertical nas derivações V5 e V6, enquanto que na hipertrofia do ventrículo esquerdo, elevação do segmento ST e inversão da onda T vertical nas derivações V1, depressão do segmento ST e inversão da onda T vertical nas derivações V5 e V6, que se anulam mutuamente. Contudo, a principal anomalia no bloqueio do ramo direito é que o laço adicional do vector terminal (isto é, o terceiro vector de despolarização ventricular) aponta anteriormente para a direita; enquanto que a principal anomalia na hipertrofia ventricular esquerda é que o vector principal aumenta para a esquerda (isto é, o segundo vector de despolarização ventricular). Quando o bloqueio do ramo direito é combinado com a hipertrofia ventricular esquerda, o vector QRS inicial é normal e o vector principal do laço QRS, especialmente após 0 e 06 s, é mais significativamente enviesado para a esquerda posterior e superior do que no bloqueio do ramo direito sozinho, sendo o vector terminal um laço adicional para a direita. o vector ST-T pode estar próximo do normal ou ligeiramente enviesado para a esquerda ou direita devido às alterações opostas do bloqueio do ramo direito e da hipertrofia ventricular esquerda que se compensam mutuamente. Normalmente, quando a hipertrofia ventricular esquerda é combinada com bloqueio de ramo direito, as ondas S profundas no chumbo V1 e as ondas R altas no chumbo V5 apresentadas pela hipertrofia ventricular esquerda são por vezes preservadas.
A síndrome de pré-excitação tipo B pode mascarar completamente o bloqueio do ramo direito do feixe ou tornar atípico o bloqueio de condução do ramo direito do feixe.
4. Características do electrograma do feixe de Hirschsprung do bloqueio de condução do ramo direito do feixe.
(1) O tempo da onda V é ≥0,12s, o que indica tempo prolongado de despolarização ventricular.
(2) Os tempos normais de A-H e H-V indicam que o tempo de condução do nó AV → Hirschsprung’s bundle → ramo esquerdo do feixe é normal. Se o tempo H-V for prolongado, indica que a transmissão para baixo através do ramo do feixe esquerdo também é retardada.
(3) O registo transversal ventricular esquerdo dos potenciais do ramo do feixe esquerdo e o registo simultâneo dos potenciais do ramo direito através do eléctrodo do feixe Hitchcock pode confirmar o bloqueio de condução do ramo direito do feixe.