As dores no pescoço, ombro e costas são uma condição clínica comum e frequente, uma epidemia internacional, a doença profissional mais prevalente e uma preocupação mundial com hérnias discais, levando a enormes custos sociais e perda de mão-de-obra. Estima-se que 75-85% das pessoas irão desenvolver dores no pescoço, ombros e costas durante a sua vida.
I. Introdução à patologia
A principal alteração é a desidratação do núcleo pulposus. Após a desidratação, o disco perde a sua elasticidade e tensão normais e, nesta base, devido à gravidade, a traumas pesados ou a lesões inconspícuas repetidas, o anel fibroso parte-se ou rompe-se, e o núcleo pulposus sobressai da ruptura, comprimindo as raízes nervosas e produzindo sinais de lesão da raiz nervosa; se o anel fibroso se rompe completamente, o núcleo pulposus quebrado Se o anel se romper completamente, o núcleo pulposo rompido entra no canal vertebral e rompe através do ligamento longitudinal posterior, levando à rotura do ligamento longitudinal posterior. Se a hérnia sobressair posteriormente e comprimir o nervo cauda equina, pode causar perturbações urinárias e fecais, movimentos restritos dos membros inferiores, etc., e pode levar a paraplegia em casos graves. Como a parte inferior das costas está fortemente carregada e activa, a hérnia de disco ocorre principalmente nos discos lombares, especialmente nos discos lombares 4, 5 e lombares 5 sacrais 1. As hérnias discais também podem ocorrer na coluna cervical e torácica, embora os sintomas e sinais, bem como os métodos de tratamento, sejam diferentes na coluna cervical e lombar.
II. Causas
A doença ocorre por cinco razões principais.
1, aumento da pressão abdominal: como gravidez, tosse violenta, prisão de ventre quando se esforça para defecar, náuseas, etc.
2, postura lombar inadequada: quando a cintura está numa posição flexionada, tal como uma rotação repentina é fácil de induzir uma hérnia de núcleo pulposo, um sono prolongado numa cama macia ou uma longa posição sentada e em pé é também fácil de conduzir a uma hérnia de disco.
3, súbito suporte de peso: quando não completamente preparado, de repente faz aumentar a carga lombar, fácil de causar hérnia do núcleo pulposo.
4, trauma lombar: o trauma agudo pode afectar estruturas como o anel fibroso e a placa de cartilagem, e causar a protuberância do núcleo pulposo.
5, factores profissionais: tais como condutores de automóveis em posição sentada e em estado acidentado durante muito tempo, fáceis de induzir a protrusão do disco.
Métodos de tratamento
Tratamento conservador, cirurgia, terapia interventiva e foraminoscopia intervertebral minimamente invasiva.
1. tratamento conservador
O tratamento conservador – incluindo repouso na cama, medicação, tracção, massagem, acupunctura e fecho, etc., é adequado para casos com condições iniciais de início ou mais amenas. O objectivo da terapia é reduzir os sintomas, melhorar a circulação sanguínea local e aumentar o espaço vertebral para reduzir a compressão e estimulação das raízes nervosas, mas a maior parte desta terapia não pode eliminar completamente e retrair a hérnia discal. Actualmente, o tratamento conservador é principalmente utilizado em combinação com outros tratamentos e pode alcançar resultados satisfatórios.
2.Surgical tratamento
A cirurgia aberta do disco intervertebral ou a cirurgia posterior do disco intervertebral podem ser realizadas para eliminar a hérnia discal e alcançar o objectivo de cura. Embora os resultados sejam notáveis, a cirurgia é mais traumática, difícil e perigosa, e a remoção de parte do disco durante a cirurgia pode afectar a estabilidade da coluna vertebral após a cirurgia, o que muitas vezes desencoraja os pacientes. O período habitual de recuperação pós-operatória demora até 3 meses, o que afecta seriamente o trabalho, o estudo e a qualidade de vida do paciente.
O objectivo do tratamento cirúrgico é aliviar a irritação ou compressão das raízes nervosas, eliminar a inflamação nervosa e promover a reparação nervosa, etc. Caracteriza-se por resultados rápidos. Contudo, é mais traumático, arriscado e tem indicações clínicas rigorosas, incluindo: dor intensa; realmente não pode ser aliviado após tratamento não cirúrgico a longo prazo; grandes saliências discal ou aderências ou calcificações que levam a uma fossa safena lateral grave e estenose espinal (estenose não mielopática como a hipertrofia do ligamento amarelo); atrofia muscular dos membros inferiores causada por comprometimento do fornecimento de sangue às raízes nervosas após irritação ou compressão das raízes nervosas, com uma diminuição significativa da força muscular; grandes saliências discal causando síndrome de cauda equina; hérnia livre de discos, etc.
Naturalmente, a cirurgia também envolve infecção, danos nos nervos, formação de tecido cicatricial fibroso, que causa aderências das raízes nervosas e assim por diante, causando “dor recorrente pós-operatória”; bem como má estabilidade da coluna lombar, causando dor lombar crónica (ou seja, síndrome lombar pós-operatória), que sempre foi uma complicação problemática para os pacientes e uma condição clínica mais difícil. —— A maioria dos tratamentos cirúrgicos para a hérnia discal lombar foram agora gradualmente substituídos por tratamentos minimamente invasivos.
3. tratamento intervencional
Há muitos métodos de tratamento intervencionista para hérnias discais, tais como aspiração de discos intervertebrais, oxidação do núcleo de ozono, nucleólise química da colagenase, ablação por radiofrequência, ablação por laser, ablação de plasma, remoção de foramenoscopia intervertebral, etc. Cada método de tratamento tem as suas próprias indicações e limitações, e as hérnias discais são uma doença complexa. Desde 1997, o nosso departamento tem vindo a conduzir investigação sobre o tratamento intervencionista de hérnias discais, e tem conduzido investigação aprofundada sobre a patogénese, patogénese, manifestações clínicas e manifestações de imagem de hérnias discais, e tem proposto um método de tratamento intervencionista abrangente para hérnias discais. Foram tratados mais de 5.000 pacientes, com uma taxa efectiva total de 93%. Foram alcançados efeitos curativos satisfatórios.
(1) Oxidação do núcleo de ozono pulposus
O ozono tem uma forte capacidade oxidante e pode ser injectado no núcleo pulposus pulposus do disco hérnia para oxidar e decompor os proteoglicanos e outros polímeros macromoleculares no tecido do núcleo pulposus, causando a perda de água e atrofia do tecido do núcleo pulposus, reduzindo assim a pressão no disco e eliminando a compressão nas raízes nervosas. O ozono tem também um efeito anti-inflamatório, antagonizando os compostos imunitários e melhorando a inflamação estéril das raízes nervosas; melhora a microcirculação e reduz a estase no plexo venoso na borda posterior do corpo vertebral, levando à eliminação dos sintomas. A concentração de ozono tratada não causa qualquer dano a outras estruturas tecidulares. O ozono injectado no músculo paravertebral lombar pode eliminar a tensão lombar e a síndrome sinovial transversal lombar 3.
Vantagens do ozono para a hérnia de disco lombar.
1. elevado factor de segurança. Guiado por equipamento de imagem, o posicionamento é preciso e a operação é flexível.
2. o tratamento minimamente invasivo é menos arriscado e indolor. Também elimina a dor da incisão.
3, alta eficácia, tratamento da hérnia de disco, geralmente só necessita de 1 a 2 injecções, resultados rápidos.
O próprio 4.Ozone tem um efeito de desinfecção, a hipótese de infecção é extremamente baixa.
5.Ozone é injectado no tecido à volta do disco ao mesmo tempo, o qual pode tratar a tensão do músculo cervical e lombar.
6.A grande variedade de adaptação à idade, é seguro e eficaz para pacientes idosos, especialmente para dores lombares e nas pernas causadas pela degeneração discal relacionada com a idade.
7. é actualmente reconhecido como o melhor meio de tratamento de hérnias discais que tanto eliminam a necessidade de cirurgia como têm boa eficácia.
(2) Lise de colagenase
①. Introdução à técnica
A lise com colagenase refere-se a um procedimento intervencional em que a colagenase é injectada dentro ou fora do disco doente através de punção percutânea para dissolver a hérnia e o colagénio no núcleo pulposo, dissolvendo assim a hérnia, reduzindo a pressão intradiscal e eliminando os sintomas.
A colagenase, ou hidrolase de colagénio, dissolve eficazmente o colagénio dos tipos I e II no núcleo pulposus e no anel fibroso, degradando-o em aminoácidos e sendo absorvido pelo organismo sem danificar as células tecidulares ou nervosas. É não prejudicial para proteínas como a HB, proteína do ácido láctico e sulfato de queratina. O tempo de lise com colagenase pode ser de até 3 meses. Os pacientes pós-operatórios têm uma escoliose aumentada, ângulos rectos de elevação das pernas e o alívio da dor de pressão paravertebral aparece mais cedo. A fraqueza dos membros inferiores e o entorpecimento nervoso recuperam mais lentamente. A colagenase foi injectada com precisão na área hérnia para conseguir uma degradação eficaz e rápida da hérnia discal, e a eficácia foi significativamente melhorada. A taxa global excelente é superior a 85%. A nucleólise da colagenase está entre o tratamento conservador e cirúrgico e caracteriza-se por um baixo trauma, resultados fiáveis e poucas complicações. Mesmo que o tratamento não seja eficaz, não afecta o tratamento conservador e a cirurgia. Por conseguinte, tornou-se um dos meios mais eficazes de tratamento da hérnia de disco no país e no estrangeiro.
②. Características técnicas
É não invasivo, menos invasivo, recuperação rápida, eficaz, de ciclo curto e de alta segurança. É actualmente um dos métodos convencionais para o tratamento intervencionista da hérnia de discos.
③, método de funcionamento
Segundo o local de injecção: no interior do disco, no objecto hérnia (interno/periférico) e na injecção combinada.
De acordo com a via de perfuração: através do triângulo de segurança, através da fissura sacral, através da linha média posterior da coluna vertebral, através do forame intervertebral, através da incisão externa da placa vertebral (anatomicamente esta posição é: a incisão inferior do arco vertebral) e através da margem medial da articulação inferior (anatomicamente esta posição é: a margem medial do espaço da placa vertebral).
④. Factores que afectam a eficácia do tratamento
A capacidade de “agulhar a área afectada e a enzima atingir o substrato”. A colagenase é um agente biologicamente activo que deve ser combinado com o substrato para funcionar, pelo que as injecções de colagenase devem ser injectadas com precisão no local do substrato (protrusão), permitindo que a colagenase e a protrusão entrem em contacto total e formem um complexo intermédio, que é depois decomposto em aminoácidos + enzimas. Nos primeiros tempos as injecções de colagenase eram normalmente injectadas no disco, mas como o processo de dissolução da colagenase leva a um aumento da dor devido ao edema, o método de injecção de colagenase extra-disco é agora utilizado principalmente para o tratamento, evitando a dor severa causada pelo tratamento intra-disco e alcançando também bons fins terapêuticos.
(3) Discotomia e aspiração
A discotomia percutânea percutânea é um procedimento em que o núcleo pulposo é removido através de uma punção percutânea através do forame intervertebral e do triângulo seguro no disco, e o canal de trabalho é estabelecido através da expansão do canal de punção.
A excisão e aspiração de discos intervertebrais tem.
①. Reduzir significativamente a pressão intradiscal: porque o próprio disco tem propriedades de módulo elástico significativas, quando o núcleo pulposo é perfurado no anel fibroso e removido, a pressão intradiscal pode ser significativamente reduzida.
(ii) Redução da inclusão da parte hérnia do disco: durante a nucleotomia e aspiração percutânea do disco, não só a parte central do núcleo do disco pulposus pode ser removida, conseguindo-se assim uma descompressão indirecta, mas também parte da parte hérnia do núcleo pulposus pode ser removida.
(iii) Alteração da direcção da hérnia do núcleo pulposo: a discotomia percutânea da punção não só remove parte do núcleo pulposo através da abordagem lateral, como também faz um furo e abre uma janela no aspecto posterior do anel fibroso do disco de modo a que o anel fibroso local desapareça para conter o núcleo pulposo, a existência desta janela altera artificialmente a direcção da hérnia do núcleo pulposo e desempenha um papel importante na descompressão sustentável a longo prazo do disco.
A eficácia da discotomia percutânea para o tratamento da hérnia discal lombar é positiva e é semelhante à do tratamento cirúrgico. A taxa de sucesso relatada varia de 67% a 96%, dependendo das indicações e dos meios de exame. A maior vantagem é que supera a instabilidade pós-operatória da coluna vertebral e as dores lombares secundárias causadas por aderências das raízes nervosas e fibrose epidural causadas por procedimentos cirúrgicos. A segunda vantagem é que é menos traumático, mais rápido de recuperar, mais fácil de executar e tem menos complicações cirúrgicas. A discotomia é principalmente utilizada para a hérnia de disco inclusiva, uma vez que utiliza a remoção intradiscal do núcleo pulposo, e é menos eficaz em pacientes com hérnia de disco grande, prolapsada ou livre.
(4), Ablação por radiofrequência
Refere-se à punção da agulha de radiofrequência na cavidade do núcleo pulposus ou hérnia do disco hérnia utilizando eléctrodos de radiofrequência para aquecer a hérnia, causando coagulação proteica e retracção da hérnia devido à redução da pressão intraneural do núcleo pulposus, enquanto repara o anel fibroso e alivia a compressão e irritação do nervo para conseguir o efeito de não afectar o núcleo pulposus dentro do disco. Ao mesmo tempo, como a temperatura local aumenta durante um curto período de tempo, a circulação local pode ser melhorada e os espasmos musculares causados pela dor podem ser aliviados. A ablação por radiofrequência do disco intervertebral é utilizada principalmente para dores discogénicas lombares baixas. Não é eficaz para hérnias maiores, núcleo pulposo prolapso e livre.
(5) Tratamento intervertebral minimamente invasivo
A foraminoscopia intervertebral é uma punção percutânea guiada por raio-X do arco C através do forame intervertebral para estabelecer um canal de trabalho. Sob visão endoscópica directa, a hérnia do núcleo pulposo, as raízes nervosas, o saco dural e o tecido ósseo hiperplástico podem ser claramente vistos. O tecido herniado é então removido utilizando vários tipos de pinças de preensão, o osso é removido microscopicamente e o anel fibroso partido é reparado com eléctrodos de radiofrequência. As aderências da raiz nervosa e do saco dural são separadas ao mesmo tempo e a aplicação clínica desta técnica tornar-se-á o tratamento principal para hérnias discais maiores e estenoses espinhais.
O princípio básico do procedimento é remover a hérnia ou núcleo pulposo prolapsado e osso proliferante fora do anel fibroso do disco, entrando no canal espinal através do forame intervertebral e removendo a pressão sobre as raízes nervosas, separando as raízes nervosas aderentes e o saco dural, restaurando a mobilidade das raízes nervosas e a pulsação voluntária do saco dural, e eliminando os sintomas dolorosos causados pela compressão e irritação dos nervos.
Indicações para esta técnica: pode tratar quase todos os tipos de hérnia de disco, estenose espinal, estenose forameal, calcificação e outras lesões ósseas. O tratamento endoscópico da dor discogénica é possível utilizando eléctrodos especiais de radiofrequência, anuloplastia fibrosa e bloqueio do ramo nervoso anular.
Vantagens das técnicas de foraminoscopia intervertebral.
(1) Vasta gama de indicações: pode ser utilizada para todas as hérnias discais e estenoses espinais, estenoses forameinais, calcificações, etc.
(2) A lesão é atingida directamente através dos foramina naturais do corpo através de uma abordagem lateral posterior, evitando interferências com o canal vertebral por cirurgia posterior, sem morder a placa vertebral, sem destruir os músculos e ligamentos paravertebrais, e sem aderências à estabilidade da coluna vertebral. Também previne a instabilidade segmentar pós-operatória e o deslizamento.
(3) Alta segurança, o paciente só necessita de anestesia local, e a reacção do paciente pode ser observada e comunicada a qualquer momento durante a operação.
(4) Complicações menos traumáticas, com risco mínimo de lesão nervosa e trombose
(5) A incisão na pele é de apenas 7mm e a recuperação é rápida. 2 horas após a cirurgia, o paciente pode ir para o chão para aliviar urina e fezes, no dia seguinte pode ir para o chão e voltar ao trabalho normal e ao exercício físico numa média de 3-6 semanas.
(6) Alta satisfação do paciente, alto nível de conforto, alívio imediato da dor, dor pós-operatória leve, autocuidado da urina e das fezes, cuidados simples.
(7) Também é possível remover discos calcificados; os eléctrodos de radiofrequência bipolares especialmente concebidos proporcionam uma excelente hemostasia e reparação e moldagem de anéis fibrosos durante a cirurgia de discos.
(8) A literatura internacional publicada tem relatado taxas de sucesso superiores a 90% a 1 e 2 anos de seguimento pós-operatório, com taxas de recidiva precoce inferiores a 5%. A taxa de sucesso excede 84% em pacientes com recidiva cirúrgica reaberta.