O osso é um dos locais mais frequentes de metástases de tumores malignos. As metástases ósseas são também uma das principais causas de morte no cancro do pulmão e noutros tumores sólidos. A taxa de diagnóstico de metástases ósseas no cancro do pulmão é relativamente baixa, e a dor óssea, a fratura patológica, a compressão local e a hipercalcemia também complicam o tratamento. 2,3% dos doentes com cancro do pulmão têm metástases ósseas como primeiro sintoma, e cerca de 30%-40% dos doentes em fase progressiva desenvolverão metástases ósseas. Muitas complicações complexas estão também associadas às metástases ósseas, incluindo dor óssea grave, fracturas patológicas, compressão epidural da medula espinal secundária a metástases vertebrais, hipercalcemia e comportamento reduzido. Um estudo retrospetivo demonstrou que 50% dos doentes com metástases ósseas de cancro do pulmão apresentavam eventos relacionados com o esqueleto e, embora a presença ou não de metástases ósseas não tivesse qualquer efeito na sobrevivência dos doentes, os eventos relacionados com o esqueleto podiam encurtar significativamente a sobrevivência. Manifestações das metástases ósseas As metástases ósseas ocorrem por disseminação hematogénica e os locais de maior incidência incluem a pélvis, as costelas, as vértebras e os ossos longos proximais. A dor é a manifestação clínica mais comum. A inflamação e o espessamento do periósteo estão na origem da dor, pelo que esta deve ser tratada na medida do possível. Muitas vezes, as metástases ósseas estão presentes antes da ocorrência de dor óssea. Um estudo revelou que 18,3% dos doentes com cancro do pulmão de células não pequenas em fase inicial apresentavam metástases ósseas através de um exame de corpo inteiro, mas apenas 27,2% apresentavam dor óssea e a maioria não apresentava sintomas de dor. No cancro do pulmão de pequenas células, 40% dos doentes foram diagnosticados com uma imagem óssea positiva, enquanto as metástases ósseas foram frequentemente diagnosticadas de forma assintomática. As metástases ósseas primárias do cancro do pulmão são geralmente osteolíticas. As células tumorais perturbam o equilíbrio entre a reabsorção dependente dos osteoclastos e a formação óssea dependente dos osteoblastos. As fracturas patológicas ocorrem quando a resistência óssea está comprometida, e o colapso e a expansão do corpo vertebral podem causar compressão da medula espinal. Tanto a síndrome paraneoplásica sem destruição óssea como as metástases ósseas osteolíticas podem causar hipercalcémia, levando à progressão da doença. Diagnóstico das metástases ósseas Existem várias formas de examinar as metástases ósseas. Os raios X são eficazes para diagnosticar a extensão da destruição óssea e a técnica de imagiologia óssea mais utilizada é a cintilografia óssea com radionuclídeos. Nos doentes com metástases ósseas múltiplas em ossos que suportam peso, é importante avaliar o risco de fratura e o grau de destruição vertebral, que pode ser suficientemente grave para levar à compressão da medula espinal ou mesmo à paraplegia. Tanto a tomografia computorizada (TC) como a ressonância magnética (RM) podem ser utilizadas para o planeamento da radioterapia e para um diagnóstico diferencial adicional das anomalias do esqueleto. O exame de tomografia por emissão de positrões (PET) foi recentemente recomendado para o estadiamento mediastinal em doentes com cancro primário do pulmão, e a PET de corpo inteiro pode também ser aplicada para o estadiamento pré-operatório em doentes com cancro do pulmão de células não pequenas. Outro estudo avaliou a importância diagnóstica da PET e da cintilografia óssea convencional para as metástases ósseas. Os resultados mostraram que a precisão da PET e da cintilografia óssea era de 96% e 66%, respetivamente. Tratamento das metástases ósseas I. Cirurgia O cancro do pulmão no estádio IV é tratado principalmente com cuidados paliativos e a intervenção cirúrgica pode prevenir certos casos especiais, reparar fracturas patológicas e ajudar no tratamento da compressão da medula espinal. O tratamento cirúrgico das metástases ósseas do cancro do pulmão tem como objetivo o alívio paliativo da dor e o restabelecimento da função. A cirurgia profiláctica é recomendada nos seguintes casos: para evitar fracturas devido à invasão de ossos longos; dor óssea local persistente ou agravada apesar da radioterapia; lesões osteolíticas periféricas isoladas e bem demarcadas envolvendo mais de 50% da lesão cortical; e envolvimento do fémur proximal com fratura do trocânter menor. Além disso, a esperança de vida do doente deve ser considerada antes do tratamento cirúrgico, por exemplo, os doentes com apenas 4 semanas não são claramente adequados para suportar um tratamento cirúrgico ortopédico. As indicações para o tratamento cirúrgico da compressão da medula espinal devido a metástases ósseas vertebrais incluem instabilidade vertebral, compressão óssea e/ou lesão por compressão dos nervos, dor intratável e insucesso dos tratamentos conservadores. Um ensaio realizado na reunião da ASCO de 2003 aleatorizou doentes com compressão da medula espinal para grupos de ressecção cirúrgica descompressiva direta + radioterapia e radioterapia imediata. Os resultados mostraram que o grupo cirúrgico ganhou a capacidade de manter a mobilidade descendente de forma mais significativa do que o grupo apenas de radioterapia. Em segundo lugar, a radioterapia A radioterapia tornou-se o principal tratamento para a dor causada por metástases ósseas e pode ser eficaz no controlo da dor em doentes com esperança de vida limitada. A radioterapia é o tratamento mais comum para os cuidados paliativos das metástases ósseas dolorosas do cancro do pulmão e pode prevenir a ocorrência de fracturas patológicas agudas e a compressão da medula espinal. Um estudo comparou um único tratamento dividido (8 Gy) com múltiplos tratamentos divididos (30 Gy/10 f). Os resultados mostraram que os doentes do grupo de tratamento único tinham uma manutenção da eficácia mais curta e necessitavam frequentemente de novo tratamento. Os resultados de outro ensaio confirmaram esta conclusão. No entanto, para os doentes com uma esperança de vida mais curta, uma única sessão de radioterapia de dose elevada proporcionou um alívio da dor a curto prazo. A radioterapia tem um papel excelente no tratamento das metástases vertebrais secundárias à compressão da medula espinal, com taxas de resposta de 40 a 60 por cento. Os doentes ambulatórios e não paraplégicos podem receber radioterapia combinada com tratamento com altas doses de dexametasona, sendo recomendada a aplicação de radioterapia profiláctica a doentes assintomáticos com compressão epidural da medula espinal, e os sintomas de compressão nervosa podem ser utilizados como índice de avaliação prognóstica para os doentes antes da radioterapia. Medicamentos Os medicamentos desempenham também um papel importante no tratamento das metástases ósseas, que incluem principalmente analgésicos, compostos de bifosfonatos, medicamentos biologicamente direccionados e radiofármacos, etc. 1. Os analgésicos incluem principalmente anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e opiáceos. Os AINE podem ser utilizados isoladamente para dores fortes ou em combinação com opiáceos, como a morfina, para tratar dores mais fortes. A combinação de análogos da morfina de ação longa e curta deve ser individualizada, incluindo uma compreensão cuidadosa da dor do doente e da frequência da obstipação produzida pela sua utilização. Os AINE, os antidepressivos tricíclicos, os anticonvulsivantes e os sedativos podem ser utilizados como complemento da terapêutica analgésica com morfina. Nalguns casos especiais, a anestesia e a neurocirurgia também estão envolvidas. Os doentes podem também procurar a ajuda de um especialista em gestão da dor para problemas mais difíceis. 2) Os compostos de bisfosfonatos são potentes inibidores dos osteoclastos e são igualmente eficazes contra o crescimento das células tumorais. Os compostos de bisfosfonatos inibem especificamente a atividade dos osteoclastos ligados à hidroxiapatite, inibindo assim a reabsorção óssea. Confinam a superfície óssea danificada e reduzem a atividade dos osteoclastos através de uma variedade de mecanismos. Os compostos de bisfosfonatos têm sido amplamente utilizados no tratamento de uma variedade de doenças, incluindo metástases ósseas, doença de Paget, hipercalcémia associada a doenças malignas e osteoporose. Os efeitos secundários incluem febre, náuseas e perturbações gastrointestinais (particularmente com administração oral). O medicamento deve ser utilizado com precaução em caso de insuficiência renal. Tratamento de metástases ósseas. A maioria dos compostos bisfosfonatos pode desempenhar um papel importante no tratamento das metástases ósseas no cancro da mama e da doença osteolítica no mieloma múltiplo, tendo a sua eficácia nas metástases ósseas sido avaliada nestes doentes. Os eventos relacionados com o osso incluem fracturas patológicas, hipercalcemia, compressão da medula espinal e destruição óssea após tratamento cirúrgico ou radioterapia. Dois estudos sobre o cancro da mama progressivo estabeleceram a base para o tratamento das metástases ósseas com pamidronato dissódico. Os resultados mostraram que a taxa de eventos relacionados com o osso e o tempo até à primeira ocorrência foram significativamente mais baixos no grupo do pamidronato dissódico, e os seus efeitos mantiveram-se durante os dois anos seguintes. Os índices de dor e a utilização de analgésicos diminuíram, mas o tempo de sobrevivência do doente, a qualidade de vida e as capacidades comportamentais não melhoraram significativamente. O ácido zoledrónico é um composto bifosfonado com três ligações covalentes. Os resultados de um ensaio clínico de fase III mostraram que o pamidronato dissódico e o ácido zoledrónico tinham uma eficácia semelhante em doentes com cancro da mama e mieloma múltiplo. As metástases ósseas são também um desafio importante no tratamento de outros tumores malignos, pelo que os estudos do ácido zoledrónico sobre as metástases ósseas no cancro do pulmão e noutros tumores sólidos demonstraram um atraso de mais de 2 meses no aparecimento de acontecimentos relacionados com os ossos com o ácido zoledrónico. O ácido zoledrónico parece proporcionar benefícios clínicos aos doentes com metástases ósseas. Infelizmente, no entanto, este benefício não foi demonstrado em doentes com cancro do pulmão, e a análise pode dever-se ao facto de o diagnóstico de metástases ósseas em doentes com cancro do pulmão continuar a ser subóptimo e carecer de uma combinação eficaz de tratamentos. Ao exercerem uma atividade antitumoral, os compostos bifosfonatos são também eficazes contra o crescimento das células tumorais. As provas pré-clínicas in vivo e in vitro demonstram que os compostos de bifosfonatos têm atividade antitumoral e reduzem a carga tumoral óssea ou extra-óssea. Foram propostas muitas hipóteses sobre o mecanismo de inibição tumoral pelos compostos bisfosfonatos, incluindo a inibição indireta da reabsorção óssea e dos genes dos osteoclastos, a indução direta de apoptose nas células tumorais, a inibição da invasão tumoral no osso e a inibição das respostas angiogénicas e imunomoduladoras. O ácido zoledrónico pode proporcionar benefícios terapêuticos adicionais. Alguns ensaios foram recentemente realizados ou estão prontos para avaliar o seu papel como fármaco adjuvante, mas é necessário um maior acompanhamento dos resultados dos ensaios para verificar a sua eficácia em doentes com cancro do pulmão. O aparecimento de fármacos biologicamente direccionados trouxe novas esperanças para o tratamento do cancro do pulmão avançado. Nos últimos anos, a terapêutica direccionada para o EGFR tornou-se um ponto de referência na investigação do cancro do pulmão. Alguns medicamentos biologicamente direccionados, como o gefitinib, têm sido gradualmente aplicados na clínica como medicamentos de segunda e terceira linha, trazendo uma nova esperança para o tratamento de doentes com cancro do pulmão de células não pequenas avançado. Não existem resultados de ensaios controlados sobre a aplicação de fármacos com objectivos específicos nas metástases ósseas do cancro do pulmão. Um ensaio concluiu que a expressão do EGFR nas metástases ósseas do cancro do pulmão era semelhante à dos focos primários e que a regulação positiva do nível do recetor era mais frequente do que a regulação negativa, mas é necessário explorar melhor se este resultado pode orientar o tratamento clínico. 4, o papel terapêutico dos radiofármacos continua por verificar Os radiofármacos matam as células tumorais e, assim, aliviam a dor através da concentração e libertação de raios nos focos metastáticos. No entanto, as conclusões deste tratamento são incertas e a experiência de tratamento com nuclídeos metastáticos associados ao cancro do pulmão é ainda limitada. O principal efeito secundário é a mielossupressão (trombocitopenia), que é particularmente acentuada nos doentes que receberam radioterapia prévia. Dicas quentes: a utilização específica de medicamentos, por favor, combine com a clínica, prevalecendo a orientação presencial do médico.